临床执业助理医师考试

临床执业助理医师考试之呼吸系统第五章肺炎第五章肺炎第一节肺炎概述一、病因、发病机制1. 按照病因分细菌性、病毒性、非典型病原体、真菌性、其他病 原体。2. 按照患病环境分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。（1）社区获得性肺炎：即医院外感染的，致病菌以肺炎链球菌最 常见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎支原体、葡萄球菌、肺炎克雷 伯杆菌、肺炎军团菌等。（2）医院获得性肺炎：即医院内感染，病原菌以需氧革兰阴性杆 菌最常见，其中有感染高危因素患者常见的病原菌有铜绿假单胞 菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌属等。近年来金黄色葡萄球菌感染 有上升趋势。3. 按照病变部位可以分（1）大叶性肺炎：致病菌多为肺炎链球菌。病原体先在肺泡引 起炎症，经肺泡间Cohn孔向其他肺泡扩散，致使部分或整个肺 段、肺叶发生炎症改变。典型者表现为肺实质炎症，通常并不累 及支气管。（2）小叶性肺炎：病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细 支气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管 扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重患者。（3）间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，多由支原体、衣原体、 病毒或肺孢子菌等引起。二、临床表现1. 症状 细菌性肺炎的症状决定于病原体和宿主的状态。常见症 状有咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓痰或血痰， 伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。大多数 患者有发热。2. 体征 典型者出现肺实变体征：叩诊浊音，触诊语颤增强，听 诊支气管呼吸音。可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者则出现胸腔 积液征。三、评估严重程度1. 肺炎严重性决定于3个主要因素局部炎症程度；肺部炎 症播散；全身炎症反应程度。2. 重症肺炎标准如下(1) 主要标准：需要有创机械通气；感染性休克需要血管 收缩剂治疗。(2)次要标准:呼吸频率30 次/min；氧合指数(PaO2/FiO2)W250；多肺叶浸润；意识障碍/定向障碍；氮质血症(BUN20Nmg/dl)；血细胞减少(WBCV4.0X 109/L)；血小 板减少(血小板V10.0X109/L)；低体温(TV36C)；低血 压，需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU第二节肺炎球菌肺炎肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌或称肺炎球菌所引起的肺炎，约 占社区获得性肺炎的半数。一、病因、发病机制1. 病因主要由肺炎球菌感染所致。(1) 形态及分型：肺炎球菌为G+双球菌或短链状共86个血清 型。成人致病菌中以第3型毒力最强。(2)抵抗力：阳光直射1 小时或加热至52C持续10min。对消毒剂敏感。(3) 致病性：致病力在于其荚膜对组织的侵袭。由于该菌不产生毒素，因此不造成肺泡壁和其他结构损坏。平时为上呼吸道正 常菌群，当机体免疫功能受损时入侵下呼吸道而致病。(4) 易感人群：健康的青壮年或老年与婴幼儿。男多于女。2. 病理生理(1) 荚膜作用一肺泡壁水肿一WBC、RBC渗出一累及肺段甚至 肺叶。(2) 病理改变主要为渗出性炎症及实变。充血期一红色肝变期 一灰色肝变期一消散期。(3) 结果：消散后肺泡结构多完全恢复正常，极少数患者因肺 泡内纤维蛋白吸收不完全，甚至有成纤维细胞形成，出现机化性 肺炎。二、临床表现1. 症状典型症状为发热、胸痛、咯铁锈色痰。症状特点表现有：发病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染等诱因；起病 多急骤，高热、寒战、数小时内体温升至3940C，或呈稽留热， 全身肌肉酸痛；胸痛，并可放射至肩部或腹部；咳嗽、咳痰。但痰少，可带血或呈铁锈色；食欲缺乏，偶有恶心、呕吐、腹 痛或腹泻，可被误诊为急腹症。目前典型症状并不多见。2. 体征呈急性发热病容，口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛时可 出现发绀。有感染中毒症者，可出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄 染。早期肺部可无明显异常体征。肺实变时叩诊呈浊音、语音震 颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。不引起气 管移位。心率增快，有时心律不齐。重症患者有肠胀气，上腹部 压痛多与炎症累及膈肌、胸膜有关。严重感染伴发休克、急性呼 吸窘迫综合征等时，可有血压降低、四肢厥冷、多汗、神志模糊、 烦躁、呼吸困难、嗜睡、檐妄、昏迷等。病变累及胸膜时可有胸 膜炎或胸腔积液体征。自然病程l2周。三、辅助检查1. 实验室检查 血白细胞计数升高达（1020） X109/L，中性 粒细胞多在80%以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒，提示 病情严重。年老、免疫功能低下者白细胞计数可正常或降低，但 中性粒细胞的百分比仍高;痰培养可以确定病原体;血培养， 10%20%合并菌血症患者可培养出肺炎球菌；合并胸腔积液 者宜进行胸腔积液培养。【例题】对肺炎球菌肺炎的诊断最有价值的是入.高热、咳铁锈色痰 B.白细胞升高，核左移，胞浆有中毒颗粒 C.胸片大片均匀致密影D.肺部湿性啰音.痰培养肺炎球菌阳性答疑编号 502911050101正确答案E2. X线检查早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。随 着病情进展，肺泡内充满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影 或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸 腔积液。在消散期，X线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域 吸收较快，呈现“假空洞”征，多数病例在起病34周后才完 全消散。老年患者病灶消散较慢，容易出现吸收不完全而成为机 化性肺炎。四、诊断根据典型症状与体征，结合胸部X线检查，可做出初步诊断，确 诊本病的主要依据是病原菌检测。五、并发症抗菌药物治疗后高热常在24h内消退，或数天后逐渐下降。若体 温降而复升或3d后仍不下降，应考虑肺外感染。1. 感染性休克高热或体温不升、血压下降、四肢厥冷、多汗、发 绀、脉快而细弱及神志改变等。咳嗽、胸痛等常不突出。2. 其他胸膜炎或脓胸、心包炎、中毒性心肌炎、败血病、毒血症。六、治疗（一）抗菌药物治疗1. 首选青霉素G,重症及并发脑膜炎者需大剂量、静脉给药。2. 青霉素过敏、耐青霉素肺炎球菌肺炎 选用喹诺酮类、大环内酯 类、第3代头孢菌素等。多重耐药菌株者可选用万古霉素。3. 标准疗程14d或热退后3d停药。（二）支持疗法休息与营养，输氧、镇痛、止咳化痰；退热避免使用阿司匹林， 以免过度出汗、脱水、干扰真实热型。（三）并发症的处理1. 感染性休克的治疗控制感染、补充血容量、纠酸、血管活性 药物、糖皮质激素、处理并发症。（1）控制感染 有效、足量或联合使用抗生素。（2）补充血容量 原则为量出为入”，可用低分子右旋糖酐或 糖盐水，先盐后糖，先晶体后胶体液。血容量纠正的指标：唇红、 肢暖；尿量30ml/h； SBP90mmHg，脉压差30mmHg，脉搏 100 次/min； Hb及RBC压积恢复至正常。（3）纠正水电解质失衡及酸中毒。（4）血管活性药物应用 维持SBP在90100mmHg后渐减量， 或在补足血容量后用血管扩张剂如酚妥拉明、多巴胺等。（5）糖皮质激素的应用 氢化可的松100200mg,或地塞米松 1030mg静脉注射。（6）防治其他并发症 如防治呼衰、肾衰、心衰。2. 脓胸、心包炎 可穿刺抽脓或引流。总结：一、男，30岁，受凉后咳嗽，咳少量黏液脓痰，伴发热，右侧胸 痛并右肩及右上腹痛；查体：体温39.TC，脉搏96次/min，呼 吸24次/ min；右侧胸廓呼吸动度减弱，语颤增强，右肺下叩诊 浊音，可听到支气管呼吸音并响亮的中等湿性啰音;血常规化验： 白细胞14X 109/L，中性0.90。1. 对该患者诊断最有意义的检查是人痰培养日.心电图C.腹部超声D.血沉、肝功E.胸部X线正侧位 摄片答疑编号 502911050102正确答案E2. 大叶性肺炎实变期不应出现的体征是A.胸膜摩擦音B.肺部叩诊浊音C.气管向健侧移位D.可听到湿性啰音E.可听到支气管呼吸音答疑编号 502911050103正确答案C二、肺炎球菌肺炎应用足量青霉素治疗效果不满意应想到A.选药不当B.用药方法不当，立即将肌注改为静点C.没有联合用药D.诊断是否正确E.是否出现并发症答疑编号 502911050104正确答案E三、男16岁，半年前发热，咳嗽胸片右上肺片状影，抗炎治愈。一月前又类似发病一次。2天前再次发热咳嗽。胸片又见上述影像，血WBC1.5X10 9/L，诊断可能是入.支原体肺炎B.病毒肺炎C.干酪性肺炎D.阻塞性肺炎E.克雷白杆菌肺炎答疑编号 502911050105正确答案D第三节葡萄球菌肺炎一、病因与发病机制葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，包括凝固酶阳性的葡萄球菌（主要为金黄色葡萄球菌，简称金葡菌）和凝固酶阴性的葡萄球菌（如 表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌等）。感染途径包括经呼吸道吸入 和经血循环抵达肺部两种。金葡菌凝固酶为阳性，是化脓性感染 的主要原因，但其他凝固酶阴性的葡萄球菌亦可引起感染。医院 获得性肺炎中葡萄球菌感染占11%25%，尤其值得注意的是凝固 酶阴性葡萄球菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的感染也在不断增 加。二、临床表现1. 症状 多急骤起病，寒战、高热（体温多高达3940C）、胸痛、 咳脓性痰。量多，带血丝或呈脓血状。全身肌肉、关节酸痛，体 质衰弱，精神委靡等毒血症状明显，病情严重者可早期出现周围 循环衰竭。院内感染者通常起病较隐袭，体温逐渐上升。老年人 症状可不典型。血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈和静脉 导管置入等，或静脉吸毒史，咳脓性痰较少见。2. 体征早期可无体征，常与严重的中毒症状和呼吸道症状不平 行，其后可出现两肺散在湿啰音。病变较大或融合时可有肺实变 体征。并发气胸或脓气胸时有相应体征。血源性葡萄球菌肺炎还 可有肺外病灶，静脉吸毒者多有三尖瓣赘生物，可闻及心脏杂音。三、实验室及X线检查1. 外周血白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增高。2. 胸部X线显示肺段或肺叶实变，可形成空洞，或呈小叶状浸 润，其中有单个或多发的液气囊腔是其重要特征，且气囊影的形 态和位置易变。一般经24周治疗后病变逐渐消散致完全消失， 或遗留少许条索状阴影或肺纹理增多等。四、诊断：细菌学检查是确诊的依据。五、治疗1. 强调早期引流原发病灶，选用敏感抗生素。2. 对于耐甲氧西林金葡菌（MRSA）用万古霉素、替考拉宁。总结：A.金葡菌肺炎B.肺炎球菌肺炎C.克雷白杆菌肺炎D.病毒性肺炎E.肺炎支原体肺炎1. 带血丝或呈脓血状、最易引起脓气胸的肺炎是答疑编号 502911050106正确答案A2. X线阴影具有易变性，易形成单个多发的液气囊腔答疑编号 502911050107正确答案A3. 常并发败血症的肺炎答疑编号 502911050108正确答案A第四节肺炎克雷伯杆菌肺炎一、病因与发病机制肺炎克雷伯杆菌常寄生在人体的上呼吸道和肠道。该菌具有荚膜， 在肺泡内生长繁殖时，可引起组织坏死、液化，形成单个或多个 脓肿，由于病灶中渗出液黏稠而重，常致叶间隙下坠。二、临床表现1. 症状 急性起病，高热、咳嗽、咳痰和胸痛。常伴有畏寒、气急、 心悸，可早期出现休克。痰黏稠脓性，量多带血，典型痰呈砖红 色、胶冻状。2. 体征 可有全身衰竭、呼吸急促、发绀。肺部呼吸音减弱、可闻 及湿啰音。三、实验室和其他检查1. 血白细胞 计数增高，中性粒细胞增高、核左移，严重者可正常 或降低。2. 痰直接涂片镜检可见有荚膜包围的短粗革兰染色阴性杆菌的 典型表现。3. 痰、血、胸腔积液培养 可有部分阳性结果。4. 胸部X线表现有肺叶实变，多为右肺上叶、双肺下叶，可有多发性蜂窝状脓肿，可见叶间裂下垂。四、诊断主要依据病原菌检测，对老年体弱患者的急性肺炎应特别警惕。五、治疗及时使用有效抗生素是治愈的关键。初期经验治疗可用第3代头 孢菌素联合氨基糖苷类抗生素，待细菌培养结果明确后调整抗生 素治疗。总结：男性，60岁，肺气肿史，发热咳嗽一周，痰量多而粘稠， 胸片右上肺大片状阴影内有多个空腔，水平裂呈向下弧形1. 最可能的诊断是A.肺脓肿B.干酪性肺炎C.阻塞性肺炎D.肺炎杆菌肺炎E.金葡 菌肺炎答疑编号 502911050109正确答案D2. 进一步诊断应当首先入.血培养B.胸CT C.痰细菌培养D.痰抗 酸杆菌检查E.纤维支气管镜检查答疑编号 502911050110正确答案C3. 治疗上选择A.万古霉素B.苯唑西林C.庆大霉素+利福平D.阿米卡星+红霉素E.阿米卡星+头孢西丁答疑编号 502911050111正确答案E第五节肺炎支原体肺炎一、临床表现1. 起病较缓，症状缺乏特异性，类似上感症状。儿童及青年人患 病较多。2. 刺激性咳嗽为本病突出症状，体温正常后仍可咳嗽。3. 体征 可见咽部充血，儿童偶可并发鼓膜炎或中耳炎，颈淋巴 结肿大。皮肤可见斑丘疹和多形红斑。胸部可无明显体征。二、实验室和其他检查血白细胞总数正常或略增高，以中性粒细胞为主；冷凝集试验，起病2周后测定可阳性，若滴定效价大于1： 32,尤其当滴 度逐步升高时，更有诊断价值；血清支原体IgM抗体的测定（酶联免疫吸附试验最敏感，免疫荧光法特异性强，间接血凝法 较实用）阳性；直接检测标本中肺炎支原体抗原，可用于临床 早期快速诊断；胸部X线表现为肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野多见，或从肺门附近向外伸展。病变常经34周后自行消散。三、诊断主要有赖于实验室检查，如冷凝集试验、支原体抗体测定、支原 体抗原PCR检测，还需综合临床症状、X线表现。培养分离出肺 炎支原体有决定意义。四、治疗首选红霉素为代表的大环内酯类，疗程一般23周。喹诺酮类 也有效。青霉素类、B-内酰胺类无效。总结：男性，16岁，低热、咳嗽、咽部不适2周，胸X线片示两肺下部网状及按小叶分布的斑片状浸润阴影，血WBC10X109/L1. 患者最可能的诊断是A.支原体肺炎B.病毒性肺炎C.军团菌肺炎D.肺炎球菌肺炎E.肺结核答疑编号 502911050112正确答案A2. 首选哪项检查以确定诊断A.痰细菌培养B.痰真菌培养C.冷凝集试验D.血清抗体测定E.痰抗酸杆答疑编号 502911050113正确答案D3. 治疗药物首选A.青霉素B.红霉素C.氟康唑D.雷米封+利福平E.病毒唑答疑编号 502911050114正确答案B 有关肺炎的总结与对比记忆肺炎肺炎链球菌葡萄球菌肺炎肺炎克雷伯杆菌肺炎支原体起病前驱病前有上感史上感或外伤感染史病前有上感症状有咽痛、头痛咳嗽咳痰铁锈色痰大量黄色黏稠痰或脓血痰砖红色胶冻样痰少量黏液痰、刺激性咳嗽疾病特点稽留热，易发生感染性休克全身毒血症状重39C左右高热，砖红色胶冻样痰咳嗽为其突出症状X线表现肺叶或肺段实变，假空洞征呈多发性、液气囊腔，可伴肺脓肿、脓胸肺大叶实变，蜂窝状肺脓肿肺下叶间质炎、支气管炎首选药物青霉素G氨基糖苷类+第2、3代头孢氨基糖苷类+2、3代头孢大环内酯类：红霉素次选药物喹诺酮类、头孢、万古霉素耐甲氧西林金葡菌（MRSA）万古霉素2、3代头孢喹诺酮类、四环素类肺脓肿（补充内容）一、概念肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。临床以高热、咳嗽和咳大量脓臭痰为主要特征。炎症迁延3个月以上称为慢性肺脓肿。二、病因和发病机制1. 吸入性肺脓肿 病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。以厌氧菌为主。脓肿常为单发，多发生于右肺，与支气管解剖和体位有关，右主支气管与气管夹角较大。2. 血源性肺脓肿 因皮肤创伤感染、疖、痈等所致的感染中毒症， 最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌。三、临床表现1. 症状 急性起病、畏寒、高热，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液脓 臭痰。此外还有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身中毒症状。 一般在咳出大量脓痰后，体温明显下降，全身毒性症状随之减轻， 数周内一般情况逐渐恢复正常。【例题】急性肺脓肿最具特征的症状是A.畏寒高热B.呼吸困难C.咳嗽伴咯血D.大量脓臭痰E.咳嗽伴 胸痛答疑编号 502911050201正确答案D2. 体征肺部体征与肺脓肿的大小和部位有关。初起时肺部可无 阳性体征，或患侧可闻及湿性啰音；病变继续发展，出现肺实变 体征，可闻及支气管呼吸音。慢性肺脓肿常有杵状指（趾），血 源性肺脓肿肺部多无明显体征。【例题】慢性肺脓肿较急性肺脓肿更为常见的体征是A.支气管呼吸音B.叩诊呈鼓音C.呼吸音减弱D.闻及干啰音E. 杵状指答疑编号 502911050202正确答案E四、辅助检查1. 实验室检查 急性肺脓肿血白细胞总数达（2030） X109 / L, 中性粒细胞在90%以上，核明显左移，常有中毒颗粒。2. X线检查 在肺组织坏死、肺脓肿形成后，脓液经支气管排出， 脓腔出现圆形透亮区及气液平面。慢性可见肺脓肿右肺内见有蜂 窝状，伴大量纤维化影。五、诊断和鉴别诊断1. 诊断（1）对有口腔手术、昏迷呕吐或异物吸入史，突发畏寒、高热、 咳嗽和咳大量脓臭痰（最有诊断价值）的患者，其血白细胞总数 及中性粒细胞显著增高，X线示浓密的炎性阴影中有空腔、气液 平面，做出急性肺脓肿的诊断并不困难。（2）有皮肤创伤感染、疖、痈等化脓性病灶，或静脉吸毒者患心 内膜炎，出现发热不退、咳嗽、咳痰等症状，X线胸片示两肺多 发性肺脓肿，为血源性肺脓肿。2. 鉴别与细菌性肺炎常见的肺炎链球菌肺炎多伴有口周疱疹、 铁锈色痰而无大量脓臭痰，X线胸片示肺叶或肺段实变或呈片状 淡薄炎症病变，边缘模糊不清，没有空洞形成。注意肺脓肿早期 易与此病混淆。【例题】肺脓肿早期最易与下列哪种疾病混淆A.细菌性肺炎B.支气管扩张C.空洞型肺结核D.肺囊肿并感染 E.肺梗死答疑编号 502911050203正确答案A六、治疗原则：积极抗感染，辅以体位引流。1. 抗生素治疗吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染，一般均对青霉素 敏感，抗生素疗程812周。【例题】急性肺脓肿抗菌治疗的疗程是A.46周 B.68周 C.812周 D.1214周E.1620周答疑编号 502911050204正确答案C2. 脓液引流注意引流的体位：应使脓肿处于最高位。3. 手术治疗 适用于内科治疗脓腔不缩小、大咯血经内科治疗无 效或危及生命、伴有支气管胸膜痿或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳 者。【例题】不是肺脓肿手术指征的是A.急性肺脓肿日.支气管胸膜痿C.反复大咯血D.合并支气管扩张者E.内科积极治疗无效的慢性肺脓肿答疑编号 502911050205正确答案A总结：一、肺脓肿的致病菌A.大肠菌B.厌氧菌C.铜绿假单胞菌D.金黄色葡萄球菌E.流感 嗜血杆菌1、原发性肺脓肿（或者说急性肺脓肿、肺脓肿）最常见感染的 细菌是答疑编号 502911050206正确答案B2、血源性肺脓肿最常见的病原菌是答疑编号 502911050207正确答案D二、肺脓肿的诊断【例题】男50岁，半月前开始畏寒、发热、每天体温高达39 40C，咳嗽、咳少量脓性痰，近4天来突然咳大量臭脓痰，每日 约300ml，并有痰中带血。体检右下肺叩浊，闻及支气管呼吸音，血白细胞20X109/L,中性粒细胞0.90，诊断A,葡萄球菌肺炎B.克雷伯杆菌肺炎C.急性肺脓肿D.肺结核E.阻塞性肺炎答疑编号 502911050208正确答案C