乙肝两对半终结版

乙肝两对半定量测定技术对 HBV感染诊断、治疗的意义邳州市中医院检验科平1、前言乙型病毒肝炎是由乙肝病毒（ HBV）感染引起的传染性疾病。在全球围，乙肝的发病率均比较高，属于临床上常见的一种传染病。因为乙肝病毒感染易转化为慢性乙肝，继而发展成肝硬化，肝癌，所以需要早诊断早治疗。 我国是乙肝病毒的高危流行地区。 在我国大部分医院，预防、诊断及治疗乙肝时， 乙肝两对半的检测结果为主要依据。通过乙肝两对半的检测结果， 可将乙肝病毒活动性复制及传染性是否存在直接反映出来。酶联免疫吸附试验（ ELISA）是将抗原抗体免疫反应的特异性和酶的高效催化作用原理有机的结合起来， 可敏感的检测生物标本中微量的特异性抗体或抗原的一种临床检验方法。 因其操作简单，灵敏度高，经济安全，不需特殊设备等特点而在临床医学检验中得到广泛应用 1 。然而，此方法属于定性检测方法，只能进行定性分析，“灰区”样本易导致漏诊。同时在临床应用过程中，定性方法难以判断乙肝病毒感染复制情况，患者病情及疗效情况不能实现动态的监测，使得其在临床中的应用受到一定的限制2 。近年来，乙肝两对半检测中开始采用定量检测方法，如时间分辨荧光免疫分析法（ TRIFA），化学发光免疫分析法（ CLIA）等，因这些方法具备的高灵敏度、强稳定性等优势，而在临床检测中得以迅速的推广，在一定程度上弥补了 ELISA 方法存在的局限。2、我科乙肝两对半检测的现状分析酶联免疫吸附实验（ ELISA）法作为传统的传染病标志物检测技术，多年来一直被我科用于乙肝两对半、 丙肝、梅毒等的实验室诊断。鉴于其定性方法方法学的特性，应用受到极大的限制。因此在2014年 7 月，我科引进了一台 EFFICUTA全自动时间分辨荧光分析仪器，用于开展传染病标志物的定量检测。 该机器采用时间分辨荧光免疫分析法（ TRFIA），有效排除背景杂质光对检测结果的影响，可获得高灵敏度、高准确性的传染病标志物定量分析结果， 不仅在早期诊断和判断是否痊愈中可以应用， 而且可在治疗过程中实时监测治疗效果， 对于临床治疗方案的制定给予实验室支持。3、问题确立对于传统项目因方法学改变而产生的收费差异， 临床上还是存在一定的疑虑，尤其是肝病科，由于其科室（我院特色科室之一）的诊治的乙肝病人较多，医生多次向我科咨询： （ 1）转变方法学，定性和定量检测的区别是什么？（ 2）定量检测的临床意义是否真的比定性检测更具有优势？对此， 本人以乙肝两对半检测项目为例， 选择肝病科病人，同时对其血液样本进行乙肝两对半的定性和定量检测， 比较检测结果，评价两种检测方法在诊断乙型肝炎病毒感染中的差异， 向临床医生介绍乙肝两对半定性和定量结果的区别和临床意义。 同时探讨 TRFIA的临床价值，给临床医生、给病人选择检测项目提供参考依据。4、文献查证在我国总人口数量中， 约有 10%的人口为乙肝病毒携带者， 预防、诊断及治疗乙肝时，乙肝两对半的检测结果为主要依据。目前，酶联免疫分析法（ ELISA）为我国检测乙肝两对半时较为常用的方法，此种检测属于定性检测。 由于定性检测方法存在一定的局限性， 容易导致“灰区”样本漏诊的发生 3 。近年来，部分医疗机构已逐渐采用定量检测方法测定乙肝两对半， 逐步替代定性的 ELISA 方法。常用的定量检测方法有放射免疫分析法（ RIA），化学发光免疫分析法（ CLIA），时间分辨荧光免疫分析法（ TRIFA）等 4-6 。因定量方法具备的灵敏度高、稳定性强等优势而广泛得应用于临床检测中， 并在一定程度上弥补了定性 ELISA 方法存在的局限。 同时有报道指出， 定量测定乙肝两对半与 HBV-DNA血清水平的定量联合测定对乙肝的临床诊断， 疗效观察和预后判断具有更大的临床价值，这是定性方法无法替代的7 。5、研究方法1检测对象以 2014 年 9 月 2015 年 9 月选择肝科病人400 例，（其中住院病人 190 例，门诊病人 210 例）为研究对象，其中男226 例，女 174例；年龄 2281 岁，平均（ 51.8 2.3 ）岁。2方法2.1 标本采集：住院病人收集肝病科病房护士早上抽取的病人空腹静脉血，门诊病人由采血室护士抽取病人静脉血，并及时分离血清。2.2 ELSIA 法检测：试剂来源于科卫临床诊断试剂，酶标仪是华科瑞科的 HR801仪器，乙肝五项定性检测严格按照试剂及仪器说明书进行操作。2.3 TRIFA 法检测： TRIFA 检测时采用的试剂来于源新波技术，仪器EFFICUTA全自动时间分辨荧光分析仪器， 乙肝五项定量检测操作严格按照试剂及仪器说明书进行。2.4 阳性判读标准： ELSIA 法检测乙肝两对半参考围全部为阴性，TRIFA 检 测 的 参 考 围 为 ： HBsAg 为0-0.2ng/ml,HBsAb 为0-10mIU/ml,HBeAg 为 0-0.5PEIU/ml,HBeAb为 0-0.2PEIU/ml,HBcAb为 0-0.9PEIU/ml.6、结果ELISA 方法与 TRIFA方法的检测结果见表 1 和表 2 所示。表 1. 两种方法检测乙肝两对半的阳性例数及构成比。方法学ELISA（n=400）TRIFA（n=400）项目阳性构成比阳性构成比HBsAg12130.25%13132.75%HBsAb19147.75%20350.75%HBeAg5112.75%5112.75%HBeAb11929.75%13233%HBcAb20751.75%22355.75%表 2. 两种方法检测乙肝两对半的模式汇总。（ 1.HBsAg; 2.HBsAb;3.HBeAg; 4.HBeAb; 5.HBcAb ）方法学ELISA（n=400）TRFIA（n=400）模式例数构成比例数构成比4阳性0010.25%2,4 阳性30.75%41%1阳性0030.75%5阳性61.5%82%1,5阳性92.25%102.5%全阴性7518.75%4812%2阳性11428.5%12030%2,5阳性276.75%287%2,4,5阳性4711.75%5012.5%4,5阳性71.75%102.5%1,4阳性10.25%10.25%1,2,5阳性0010.25%1,3,4,5阳性10.25%10.25%1,3,5阳性5012.5%5012.5%1,4,5阳性6015%6516.25%对比两种检测方法的结果发现，存在检测结果不一致的现象。每一个单项或每一种模式， TRIFA方法的阳性结果普遍高于 ELISA 方法；同时存在比如 TRIFA方法检测 HBsAg显示为阳性者， ELISA 方法检测显示为阴性或者 TRIFA 方法检测 HBcAb显示为阴性者， ELISA 方法检测显示为阳性。 说明 ELISA 方法测试时存在假阳性或假阴性的结果。7、结果分析两种检测方法结果的不同表明两种方法的方法学性能存在差异，但是哪一种方法更加适合临床需要进一步的讨论与验证。1. 定量检测乙肝两对半具有更高的检测灵敏度乙肝两对半检测中，采用 ELISA 方法检测时，酶标阳性的呈现需要达到 2ng/ml 的血清水平；而采用TRIFA 方法检测时，阳性呈现仅需达到 0.1ng/ml 即可，检测灵敏度显著提升 8 。因此，采用 TRIFA 方法定量检测后， HBsAg阳性可以在更早期被检出， 以确证 HBV感染。在急性乙肝早期检测中采用 ELISA 方法时， HBsAg的检测结果会显示为阴性，造成漏诊；在部分慢性乙肝患者中，机体免疫对乙肝病毒包膜蛋白的应答缺乏，从而降低 HBsAg的表达，利用 ELISA检测时，HBsAg会显示为阴性，而且抗 -HBs 会也显示为阴性，造成漏诊；乙肝病毒变异后，表达量会比较低， 抗原采用 ELISA 检测时不能检测，造成漏诊；部分乙肝病毒携带者的 HBsAg浓度比较低，尤其是特殊群体，受到长期密切接触的影响， 转变为急性乙肝， 但传播感染途径并非直接经由血液，而是少量感染长期积累而成，此种情况下，感染浓度比较低，定性的 ELISA方法检测将不易检出，造成漏诊；然而上述情况若采用定量方法检测， 则假阴性的情况基本不会出现，提高了 HBV感染9的诊断准确率。在 HBV感染的早期诊断中，采用定量检测时，因检出灵敏度的提升可及早发现患者的病情，从而积极的治疗、预防，避免发展为乙肝或慢性乙肝携带者。临床观察乙肝患者病情时，“窗口期”时间也随着方法检测灵敏度的提升而明显缩短，有利于病情的实2. 乙肝两对半定量检测可对患者病情动态的观察与监测疾病的发生、发展具备动态性，而且治疗过程中，疗效及预后也是动态变化的。乙肝五项的浓度变化可直接反映乙肝患者的病情变化情况、疗效情况等，通过定量检测方法，可对变化过程实施动态监测，并指导医生对患者病情的判定及治疗方案的调整，提升治疗效果。急性乙肝患者治疗过程中，HBsAg、HBsAb 浓度变化利用定量分析监测时，可以较为准确的判断患者病情是否处于恢复期当中，通常 HBsAg浓度出现下降， 而 HBsAb浓度出现升高时， 表示患者病情正在发展至恢复期 10 。乙肝患者病情及治疗效果的变化可通过HBeAg和 HBeAb浓度的变化情况反映出来。此外，HBeAb的浓度非常高时，说明患者急性感染乙肝。3. 乙肝两对半定量检测与 HBV-DNA定量分析的联合应用可更好地反映病毒复制状态和治疗效果临床治疗乙肝患者时，治疗一段时间后，患者HBsAg 检测呈阴性或 HBV-DNA检测呈阴性时，并不能说明已经完全清除了乙肝病毒，综合性分析乙肝两对半的五项指标检测结果之后，机体乙肝病毒状态可以客观的反映出来，可对患者预后较为准确的判断11 。血清 HBV-DNA检测结果显示为阴性，而且HBsAg、HBeAb浓度检测结果显示比较高时，说明患者的病情并未全部痊愈，病情存在恶化的风险，应对患者的病情密切的观察，但血清HBV-DNA检测结果显示为阴性，而且HBsAg、HBeAb浓度检测结果显示比较低时，提示患者病情治疗效果良好，正在逐渐痊愈，预后情况可有效的改善。4. 乙肝两对半定量检测可正确评价抗体中和乙肝病毒的免疫力情况检测乙肝患者“两对半”时，HBsAb 的浓度含量如果超过10mIU/mL，那么采用 ELISA 方法检测时，检测结果会显示为阳性，但此结果并不能说明机体免疫力一定存在；而其浓度含量在10100mIU/mL之间时， ELISA 检测结果依然为阳性，此时，机体免疫乙肝病毒的能力比较弱， 甚至乙肝病毒感染预防的能力都不存在，乙肝病毒感染的风险比较高12 。当 HBsAb浓度含量超过 100mIU/mL时，机体方具备较强的抵御乙肝病毒感染的能力。由此可知，机体中HBsAb的浓度含量越高时， 机体抵御乙肝病毒感染的能力越高，而且可长时间的持续。采用 TRIFA检测机体中 HBsAb的浓度含量时， 机体抵御乙肝病毒的状态、接种乙肝疫苗的效果均可被判断出来：如果机体中HBsAb的浓度含量比较少时，乙肝疫苗的接种应加强，从而降低机体感染乙肝病毒的风险。 此外，个体差异的存在导致机体接种乙肝疫苗后产生不同的免疫力， 有些个体接种乙肝疫苗后， 数十年 HBsAb的浓度含量均会持续比较高的状态， 而有些个体接种乙肝疫苗后， 几年即会消失。因此，乙肝预防及筛查中，应十分注意这类高危人群。8、结论综上所述，乙肝两对半检测中， 定量检测的灵敏度及准确性要优于定性检测，检测时可综合采用这两种检测方法，扬长避短，提升检测的准确性，避免漏诊。预防性筛查乙肝患者时，可以用定性分析。对于疑似乙肝患者或是乙肝患者应进行定量检测， 可提升诊治的准确性，尽早发现患者的乙肝病情，及时给予患者治疗，改善患者预后。【参考文献】1 王兰兰，临床免疫学与检验 . 人民卫生，M2012 年第 5 版：91-92.2 国绘，许文龙，窦琳琳等 .1128 例 HBV-DNA定量和乙肝血清学标志物定量结果之间的相关性研究 J. 中国卫生检验杂志， 2013，23（ 02）：351-354.3 慧. 乙型肝炎血清两对半检测与 HBV-DNA浓度的分析 J. 中外医疗， 2013，10（27）：188+190.4 黄志勇，然峰，董长林等 . 固相放免法定量乙肝两对半转珠前后结果比较分析 J. 武警医学院学报， 2004，13（5）：401，406.5 龙绍芬，黎铁斌等 . 乙肝两对半定量检测结果分析 J. 实验与检验医学， 2012，30（2）：187-188.6 灿，静，雯. 化学发光法与 ELISA 法对乙肝两对半少见模式测定的比较分析 J. 中国实验诊断学， 2007，11（12）：16807 胡夷 . 乙肝两对半定量检测和 HBV-DNA定量检测结果对比分析 J.中国保健营养， 2015，25（10）：275.8 双元 .ELISA 法检测乙肝两对半的意义及临床应用 J. 当代医学，2013，8（26）：66-67.9 熊丽红，钱榕，国良 .HBsAg 检测阴性而 HBV-DNA检测阳性标本乙肝两对半结果模式分析 J. 实验与检验医学，2013，17（05）：496-497.10 靳礼松 . 乙型肝炎病毒 DNA与“乙肝两对半”模式关系的临床研究J. 国际检验医学杂志， 2013，31（21）：2837-2839.11 周家顺，梁才雄，马自梅等 . 全自动酶免仪和免疫发光仪检测乙肝两对半定量的研究 J. 医学院学报， 2014，23（02）：232-233.12 王彬 . 微粒子酶联免疫分析技术检测乙肝两对半的表现模式分析J.现代医院， 2014，11（03）：60-62.