全病历质控检查总结

全病历质控检查总结Docume nt serial number UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT1082016年全年医疗质量总结、 运 行病历：2016 年全院各病区共抽查运行病历 1109份，对其书写质量评价汇总情 况如下：2、（一）、入院记录部分： 1、病人基本信息填写不完整； 2、个别主诉与 现病史不符合； 3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史；4 、个别病 历入院书写、打印不及时； 5、查体描述某些体征不具体、不准确，如遗漏手术瘢痕描述等； 6、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。（二） 、病程记录： 1、首次病程记录： 1）部分病史特点不精练，与入 院记录基本雷同，未进行归纳、总结； 2）有错别字，漏字现象， 3）个别 病历首次 病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断。 4） 遗漏诊断：有高 血压病史，入院 时血压达高血压规范，未诊断。2、病程记录： 1）首次查房记录部分病历无鉴别诊断， 2） 部分病历上 级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平。3） 部分病历上级医 师查房记录无鉴别诊断。 4） 病例打印不及时，签字不及时。（三） 、其它： 1、医患沟通、自动离院、自动出院等记录签字不及 时； 2、首次医患沟通诊断与入院诊断不符合； 4、个别手术病历手术记录不 及时， 手术记录主刀医师签字不及时； 5、个别手术病历手术记录打印不及 时； 6、术后访 视记录缺乏真实性； 7、个别医嘱有涂改，个别科室手写医嘱字迹潦草，不能辨认。二、 归 档病案2016年全院出院归档病案 5316 份。共抽查危重、重大手术病历及普 通病历 1608 份，抽查率。甲级病历 1536 份，乙级病历 70 份，返修 2份,及存在的问题如下:科别抽查病历数甲级甲级率乙级丙级返修针灸康复科229223%600夕卜科313290%2102儿科245241%400内科226221%500妇产科255249%600骨伤科340312%2800合计16081536%7002全院病历书写普遍存在共性的问题：1、 病历首页存在缺项、漏项，填写不规范；少数病历字迹潦草，个别手术日期、 手术名称、手术者等相关信息未填写。2、 主诉与现病史不符；主诉不够简练，现病史描述有缺陷，如缺疾病演变过程、 缺有鉴别意义的阴性症状。3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等。4、 首次病程记录粘贴过多入院记录，重点不突出、不简练；部分病程粘贴过多， 存在重复粘贴。5、 手术病历，在记录方面缺陷比较多，如：术前小结中无术中、术后注意事项，术后记录缺术后的处理措施及注意事项，手术评估表填写不全，重大治疗措施（手术）前无沟通记录，未交待术后标本去向，个别病历手术记录无医师签字等。6、 重要的医嘱更改没有在病程中记录分析，对重要的病情变化、用药、异常检验 没有分析记录。7、上级审核把关：长期和临时医嘱和各种手写记录出现涂改。&各类同意书及各种记录，部分医师有漏签字科室出院 病历 总数上病数3内交历上病数3后交历3 II归档率(% )7日归档 病历 数7日归档 率(% )迟交病历数备注内科1129105277%1129100%0外、科1068841227%1030%38超7天病历38份共超134天妇产科47644729%476100%0儿科12721138133%1264%7超7天病历7份 共超10天针灸康 复科4964942%496100%0骨伤科876551325%831%45超7天病历45份共超123天合计53174523793%5226%90全院超7天病历90份共超267天2016年归档病历总的情况较去年有所好转，全院3 口归档率 ,未达二级中医医院评定规范(90%),其中外科、骨伤科、儿科病历 3日归档率 差。全院7日归档 率 ,超7天上交病历90份超267天，临床科室中内科、妇产科、针灸康复科无超7天病历，骨伤科超7天病历最多。四、2016年实施临床路径情况科 室 月 份123456789101112合计内 科眩晕668910101285171011112咳嗽001224156810168914122喘病002023141171416112325165胃肠炎000236214523037癌病0000001100001便血病0000000001001外 科妙心痛12011141010012大隐 静脉曲 张0100002011004胆胀0034114316734661便血病0010000000001疝气001411020432330石淋001246912833452肠痈00013343613226痣00022128831229中风0000010000102前列 腺增生0000011101206尿路 感染0000010000001腱鞘 囊肿0000000100001脑震荡00000000100011腺瘤维乳E0000001000001妇 产ft4389553481012128302422013111219剖宫产412141091691921211818171症頫病10002331033218骨伤骨折12021821231421241419159弊病1000000100024科儿 科小儿泄泻50202001221116肺炎喘 嗽001233352216224984102366感冒病00030213100110急乳蛾0000001000034胎黄0000001000001膝弊病10135652434034纟 型 椎 病仝弊 世神 隹根 寿颈 项 病10710151214141416814125腰痛病（腰 椎问盘 突出 症）1392720192018171923520210面神经 瘫痪13431115412430神经性耳 lili0000000000101胸弊0001000000001中风0000000200002弊病412000000100017脊主炎0001000000001合 计425211413817518216217719420921426719262016年全院临床路径实施1926例，占出院病历弘 较去年增加480%,各科室临床路径入径率明显提升科别调查病 历分数使用抗生素人数及所占比例未使用抗生素 人数及所占比 例抗菌药物 使用率一联二联三联针灸康 复科4973%)0 (0%)0(0%)494 (%)%肛肠科219110(%)5 (%)0(0%)104 (%)%外、科849495%)47 (%)4%)303%)%儿科12711009%)220 (%)0(0%)42%)%内科1129593 (%)191(17 %)0(0%)345 (%)%妇产科476296 (%)39 (%)0(0%)141 (%)%骨伤科876369 (%)32 (%)0(0%)475 (%)%合计53172875 (%)534 (10%)4 (%)1904 (%)%2016全院抗菌药物使用率为轨 高于国家规范虬较去年下降 9%20仃年1月16日