各阶段相关方案申报材料要求及请审受理表一式两份.doc

附件：各阶段相关方案申报材料要求及请审受理表（一式两份）：（一）项目选址论证，申请人需提供以下资料： 1、轨道交通保护区外部作业选址请审受理表（附表1）; 2、项目选址论证报告（附电子版）; 3、项目总平面布置图（附电子版）; 4、项目与轨道交通的平立剖面关系图（附电子版）; 5、其他。（二）勘察作业，申请人需提供以下资料： 1、轨道交通保护区内外部工程勘察作业请审受理表（附表2）； 2、项目立项文件（复印件）； 3、勘察委托书或合同书（复印件）； 4、勘察计划与方案； 5、勘察孔与轨道交通平立剖面位置关系图（图上附表注明勘察孔坐标、与轨道交通结构边线距离，附电子版）； 6、安全保障承诺书； 7、勘察单位资质证明文件、法定代表人证明文件及身份证复印件； 8、勘察单位项目负责人资质证明文件及身份证复印件； 9、其他。（三）设计方案（包括方案设计、初步设计和施工图设计各阶段），申请人需提供以下材料： 1、轨道交通保护区外部作业工程设计方案请审受理表（附表3）； 2、建设项目选址意见书（复印件）； 3、建设项目上阶段政府批复或备案文件（复印件）； 4、建设项目上阶段地铁保护审核文件（复印件）； 5、总平面图（1：500地形图上标出与轨道交通的位置关系、坐标，附电子版）； 6、与轨道交通设施有关的建筑平立剖面图、结构底板平面图、基础图（附电子版）； 7、基坑支护设计图（初步设计、施工图设计阶段提供，标出与轨道交通的空间关系，附电子版）； 8、与轨道交通设施相关的岩土工程勘察报告（初步设计、施工图设计阶段提供）； 9、与轨道交通保护有关的工程设计计算书（初步设计、施工图设计阶段提供）； 10、工程建设对轨道交通设施及运营安全影响预评估报告（初步设计、施工图设计阶段提供）； 11、轨道交通保护监测要求（施工图设计阶段提供）； 12、杭州市规定的基坑设计专家审查意见（施工图设计阶段提供）； 13、其他。（四）地铁保护专项施工方案，申请人需提供以下资料内容： 1、轨道交通保护专项施工方案请审受理表； 2、建设项目初步设计政府批复文件（复印件）； 3、建设项目初步设计和施工图设计地铁保护审核文件（复印件）； 4、施工总平面图（1：500地形图上标出与轨道交通的位置关系、坐标，附电子版）； 5、经修改的基坑支护设计图纸（标出与轨道交通的空间关系，附基坑设计专家审查意见落实情况）； 6、轨道交通安全影响预评估报告审查意见； 7、轨道交通保护专项施工方案（含施工组织及保护应急预案）； 8、杭州市规定的基坑施工专家审查意见； 9、对轨道交通设施的保护监测实施方案； 10、安全保障承诺书； 11、其他。附表1 轨道交通保护区项目选址请审受理表编号：日期：年月日请审人填写项目名称申请单位名称（盖章）申请单位负责人职务电话申请单位联系人职务电话项目位置区路（方位）地铁工程现状规划线路 在建线路或已建未载客 运营线路与地铁的关系地铁号线车站（或站站区间）（方位）提交的资料清单： 1.本表 2.项目选址论证报告（附电子版） 3.项目总平面布置图 4.项目与地铁平、立剖面位置关系图（附电子版） 5.其它地铁集团填写窗口部门（运管中心）受理意见： 同意受理 不同意受理，退回资料经办人： 日期： 年 月 日附表2 轨道交通保护区项目工程勘察作业请审受理表编号：日期：年月日请审人填写项目名称建设单位名称（盖章）法定代表人勘察单位名称（盖章）法定代表人建设单位项目负责人移动电话勘察单位项目负责人移动电话项目位置区路（方位）地铁工程现状规划线路 在建线路 运营线路与地铁的关系地铁号线车站（或 站站区间）（方位）提交的资料清单： 1.本表 2.项目立项文件（复印件）3.勘察委托书或合同（复印件）4.勘察计划与方案5.勘察孔与地铁平、立面位置关系图（图上附表注明勘察孔坐标、与地铁结构边线距离，附电子版）6.安全保障承诺书7.勘察单位资质证明文件、法定代表人证明文件及身份证复印件8.勘察单位项目负责人资质证明文件及身份证复印件9.其它地铁集团填写窗口部门（运管中心）受理意见： 同意受理 不同意受理，退回资料经办人： 日期： 年 月 日附表3 轨道交通保护区项目工程设计方案请审受理表编号：日期：年月日请审人填写项目名称建设单位名称（盖章）法定代表人设计单位名称（盖章）法定代表人建设单位项目负责人移动电话设计单位项目负责人移动电话项目位置区路（方位）项目设计阶段方案设计 初步设计 施工图设计地铁工程现状规划线路 在建线路 运营线路与地铁的关系地铁号线车站（或 站站区间）（方位）提交的资料清单： 1.本表2.建设项目选址意见书（复印件）3.建设项目上阶段政府批复或备案文件（复印件）4.建设项目上阶段地铁保护审核文件（复印件）5.总平面图（1：500地形图上标出与地铁的位置关系、坐标，附电子版）6.与地铁设施有关的建筑平、立、剖面图，结构底板平面图，基础图各一套（附电子版）7.基坑支护设计图纸一套，标出与地铁的空间关系（初步设计、施工图设计阶段提供）8.与地铁设施相关的岩土工程勘察报告（初步设计、施工图设计阶段提供）9.与地铁保护有关的工程设计计算书（初步设计、施工图设计阶段提供）10.工程对地铁设施及运营安全影响第三方预评估报告（初步设计、施工图设计阶段提供） 11.对轨道交通设施保护监测要求（施工图设计阶段提供） 12.杭州市规定的基坑设计专家审查意见（施工图设计阶段提供） 13.其它地铁集团填写窗口部门（运管中心）受理意见： 同意受理 不同意受理，退回资料经办人： 日期： 年 月 日附表4 轨道交通保护区项目轨道交通保护专项施工方案请审受理表编号：日期：年月日请审人填写项目名称建设单位名称（盖章）法定代表人施工单位名称（盖章）法定代表人监理单位名称（盖章）法定代表人建设单位项目负责人移动电话施工单位项目负责人移动电话施工单位项目技术负责人移动电话项目总监理工程师移动电话项目位置区路（方位）地铁工程现状规划线路 在建线路 运营线路与地铁的关系地铁号线车站（或 站站区间）（方位）提交的资料清单： 1.本表2. 建设项目初步设计政府批复文件（复印件）3.建设项目初步设计、施工图设计地铁保护审核文件（复印件）4. 总平面图（1：500地形图上标出与地铁的位置关系、坐标，附电子版）5. 经修改的基坑支护设计图纸一套，标出与地铁的空间关系（附基坑设计专家审查意见落实情况）6. 施工对地铁安全影响预评估报告7.地铁保护专项施工方案（含施工组织及应急预案）8. 杭州市规定的基坑施工专家审查意见9. 对地铁设施保护监测实施方案 10.安全保障承诺书 11. 其他地铁集团填写窗口部门（运管中心）受理意见： 同意受理 不同意受理，退回资料经办人： 日期： 年 月 日安全保障承诺书杭州市地铁集团有限责任公司：我公司负责建设的_项目位于杭州地铁_号线轨道交通保护区范围内，与轨道交通关系密切。为处理好两者之间的关系，确保轨道交通设施及运营的安全，本项目在勘察（施工）过程中，将严格按照经审核的方案实施，现承诺如下：一、认可并执行杭州地铁的各项管理制度，在勘察（施工）过程中，严格按照经审核的方案实施。二、在实施过程中，接受地铁集团的管理，确保地铁运营安全；如因我方原因对地铁设施造成损害，我方将全额赔偿，恢复既有功能，并服从地铁集团的修复管理；如因我方原因造成地铁行车事故，我方将承担法律责任。承诺单位：全名并盖章承诺单位法人：签名 年 月 日 关于商请调取相关图纸的函杭州市地铁集团有限责任公司：由我司组织实施的_工程，紧邻杭州地铁_，为开展地铁保护工作，需调阅该位置相关地铁结构设施设计/竣工图纸。我司在此承诺，调取的相关图纸仅作为相邻项目地铁保护工作使用。 望支持为盼！ 单位（含章） 日期（调档人：姓名 身份证号 电话 ）