《医院医疗耗材收费管理建议》

医院医疗耗材收费管理建议一、医院现行医疗耗材收费管理流程 医疗耗材是医院向患者提供医疗服务过程中，经过使用，将价值 转化为费用的物资，其贯穿于整个医疗活动中，是开展现代临床医学 护理和治疗不可缺少的重要物质基础。医院对医疗耗材的收费管理流 程有以下几个节点。1. 医疗耗材院内采购目录的确立。医院通常都设立医疗设备科负 责医疗耗材的采购，对医疗耗材院内采购目录有严格的控制体系。院 内采购目录的形成一般源于两方面，一是对省级医疗耗材集中采购目 录（以下简称省标）和市级医疗耗材集中采购目录（以下简称市标） 进行院内采购遴选；二是对集中采购目录外的医疗耗材进行院内议 标。耗材采购员按遴选或院内议标的结果，维护、增加医疗设备管理 信息系统的物资字典，通过输入名称、规格型号、产地品牌、单价、 核算类别、物品条形码、注册证号、证件效期等耗材监管信息，确立 院内采购目录并根据临床实际需求安排计划，组织采购。物资字典作 为医疗耗材院内流通和科室成本核算的唯一 id, 旦有入库业务发 生，就不能删除，只能通过勾选使用或未使用的标记来达到在用耗材 目录增减的目的。2. 医疗耗材院内收费目录的确立。（1）耗材采购员在新增耗材目 录、维护物资字典的同时,向物价管理员提交新增耗材收费联系单和 采购价格依据（省市标采购目录附件、省市耗材集中采购平台的物资 字典截图、对应的发票、院内议标的会议纪录）,并签名明确责任。 （2）物价管理员将联系单所示耗材，按用途与浙江省医疗服务价格 手册的医疗收费服务项目一一对应，确定是否可以收费。对可收费耗 材，在医院信息系统收费维护模块中录入收费代码、项目分类、采购 单价、收费价格等信息。在设置收费价格时，原则上将采购单价 202x 元以上（含202x元）的，按实际进价设定收费价格；202x元以下的， 按实际进价加成 5%设定收费价格。但遇内镜下临床诊疗项目中使用 的耗材，如取石篮（取物器）、碎石器（粉碎器）、圈套器、乳头切开 刀（电凝切割器、铣刀头）等，不管采购单价是否 202x 元以下，一 律按实际进价设置收费价202x年12期总第368期格。其中，采购单 价 400 元以上（含 400 元）的，在收费时按实际进价作五次平均分摊， 每次按收费价格的 20%向病人收取费用；采购单价400元以下的，则 可以全额一次收费，不作分摊。（3）物价管理员进行医保对应匹配， 确认收费耗材是否属于医保报销范围。不属于医保的，按自费设置； 可以医保报销的，还需按国产耗材3%，合资耗材 10%，进口耗材10%、 15%、20%，分别设置病人医保先付比例；如果耗材在医保报销时有 单件金额限制的，超出部分金额按自费设置。有的耗材可以同时用在 不同的医疗服务项目中，对此应分别进行医保匹配、分别设置。比如 吻合器属于可收费耗材，可以用在不同手术中，有的医疗服务项目中 使用是自费的，有的医疗服务项目中使用是可以医保报销的，所以需 要按医疗服务项目进行分类设置。为方便收费、便于收费员识别，在 产品名称后增加英文标识后缀加以区别。例如代码 331001 下食管胃 吻合口狭窄切开成形术、食管胃短路捷径手术、游离空肠代食管术、 贲门癌切除术、贲门癌扩大根治术中使用的吻合器，在收费名称后加 a 标识； 331002 下近端胃大部切除术、全胃切除术（食道空肠吻合 roux-y 型或袢式），用 b 标识；331003 下全结肠切除吻合术，用 c 标 识；331004下经腹直肠癌根治术，用d标识；331008下门体静脉断 流术，用 e 标识；不属于上述手术项目的，医保不能报销，还需在收 费名称后加“丙类”标识，用于识别自费。（4）将匹配的收费信息通 过医保平台上传给医保主管部门审核，通过后目录正式启用。3. 医疗耗材院内收费目录信息的变更。医疗耗材院内收费目录内 耗材遇产品名称、规格型号、产地品牌、产品价格变化时，应及时做 出信息变更。对于采购价格的变动，物价管理员按设备科提交的耗材 收费信息变动联系单以及价格变动依据，根据新的采购价格修改收费 价格；对于产品名称、规格型号、产地品牌信息的变动，物价员按设 备科提交的耗材收费信息变动联系单以及变动依据，增加收费目录， 同时关闭以前的在用耗材收费目录。4. 医疗耗材使用后收费各病区或手术室收费员在耗材使用后向 病人收取费用时，根据实际发生的医疗服务行为，凭借日常工作经验， 按浙江省医疗服务价格手册规定，对耗材收费属性加以分析后，确定 是否收费。对可收费部分调用院内收费目录中的收费信息，合理选择 收费条目，如果发现目录外使用耗材，则及时向设备科和院内医保物 价管理部门汇报，查明原因，及时补办审批手续、做好目录变更。二、现行医疗耗材收费管理流程存在的问题1. 物价管理人员配置不足。依据浙江省医疗机构内部价格管理 暂行规定实施细则（浙卫发202x305号）规定，各级医疗机构 按实际开放床位数配备专职价格管理人员。 500 张床位及以下配备12名，5011500张床位配备23名，1500张床位以上配备35 名；各业务科室（部门）设置兼职价格管理人员。因此，大多数公立 医院都设立了专职物价员，但由于管理类人力资源紧张，医院往住设 了相应岗位，人员配置未达到实施细则的要求，加上耗材使用量逐年 上升，专职物价管理员只能疲于应付物价的基础性输入工作，监管职 能流于形式；另外，各病区的收费员大多由护理人员兼任，有的病区 通过排班轮流作业，人员不固定、成本意识不强、医保物价规定及专 业知识欠缺。2. 现行收费目录范围严重滞后，不能适应医学发展水平。科学技 术的发展带来了医学新技术、新疗法，与之配套的医疗耗材技术发展 也是日新月异。但现行耗材收费目录依然参照202x年12月修订的浙 江省医疗服务价格手册执行，期间物价部门虽然经过几次调整，但规 模不大，目录范围增幅远远不能适应医疗技术的快速发展，成为医学 发展的瓶径。3. 有些医疗耗材收费在设计方案上与其他监管部门的规定冲突。 当前，医疗服务的指导价格由省级或市级价格主管部门会同同级卫生 计生、人力资源与社会保障部门，从合理补偿成本、兼顾群众和基本 医疗保障承受能力的原则出发制定，没有考虑耗材相关的院感、药监 等部门的有关规定。如内镜下临床诊疗项目中使用的取石篮（取物 器） 、碎石器、圈套器等耗材，采购单价400元以上（含400元）的， 须按实际进价作五次分摊进行收费，存在着允许一次性耗材重复使用 的收费导向。但现行的中华人民共和国传染病防治法医院感染 管理办法均强调一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用，医 疗器械监督管理条例规定“医疗机构对一次性使用的医疗器械不得 重复使用；使用过的，应当按照国家有关规定销毁，并做记录”。因 此，医院陷入困境，如果一次按实收费，虽然医院成本得到了补偿， 但违反了物价收费政策，会受到严厉处罚；如果重复使用，按五次分 摊收费，符合了收费政策，但违反了医疗器械监管条例，导致病人感 染的几率增加，同样要受到处罚；如果按实际进价的 20%只收一次， 符合政策法规，但医院必须承受巨大的亏损。4. 院内采购目录与收费目录隶属于两套系统，存在“两张皮”现 象。虽然院内采购目录与收费目录之间通过新增耗材收费联系单及耗 材收费信息变动联系单维系，明确了耗材采购员和物价员的相互责 任，但两份目录没有在同一平台上同步变动。一旦任何一方录错，或 者录入不及时，都会直接导致已采购耗材在使用后不能向病人及时收 取费用，甚至可能引起不必要的医疗纠纷。另外，目录只对新增流程 进行了规范，对停用的耗材未进行实时清理，只进不出，没有形成退 出机制，收费员在耗材收费时容易误操作。5. 新增耗材采购审批流程有待健全。有些医疗设备在使用时必须 配备专属的医疗耗材，由于采购前论证准备不充分，在设备采购谈判 时，会临时突击考虑某部分耗材的采购。由于在审批流程上忽视了这 部分耗材的存在，因而在采购前未进行必要的收费许可审核，配套采 购的耗材最终不能收费，给医院造成极大的浪费；这部分耗材即使能 收费，也可能由于采购目录录入不及时，造成院内收费目录的不完整， 不能及时向病人收取耗材费用。6. 医用耗材二级库监管不完善。耗材管理条件完好的医院通常仅 对部分高值耗材通过计算机软件进行二级库监管。由于工作量较大、 人力资源紧张以及耗材二级库软件在技术上的缺陷等因素，绝大部分 品种的耗材不能顺利实现二级库管理，所以在遇耗材调价时，物价管 理员及收费员不能及时掌握耗材在整个医院的库存量，也就不能对耗 材调价的时间节点作出正确判断，经常会出现调价过早或过晚的现 象；另外由于无法监控耗材是否真正用到患者身上，多收、漏收现象 普遍存在，给医院带来经济损失的同时，也可能引起不必要的医患纠 纷。7. 收费行为中人为因素大量存在。向病人收取耗材费用时，虽然 现行的收费管理流程借助计算机提供了辅助帮助，规范了收费操作， 但是人为因素占很大比重，导致耗材错收现象仍然严重。具体表现在： 一种医疗耗材对应多个医疗服务项目时，错误选择医疗服务项目；收 费时“张冠李戴”，错收成别的耗材；为获取经济利益，重复收费， 甚至在使用不可收费耗材后，故意挂靠借用目录中的可收费耗材进行 收费，等等。三、建议1. 健全收费管理组织体系。按规定足额配置专职物价管理员以及 科室病区收费人员，并加强岗位专业知识培训。收费人员最好相对固 定，便于经验积累及应对突发事件。专职物价管理员应积极了解医用 耗材的新技术、新动向，熟悉耗材的性能、用途，同医保物价主管部 门及时进行沟通，真正行使监管职能。2. 完善新增医疗耗材采购审批流程。物价员必须在采购准入的审 批环节中，对所有耗材进行收费许可审核，给出不能收费或者可收费 的意见以及收费的许可范围，供采购部门决策，原则上对科室提交的 不可收费又不属于必须使用的医疗耗材采购申请予以退回。同时，医 疗设备采购前做足功课，设备附带的必用耗材也应归入新增医疗耗材 采购准入审批流程，作为设备采购的附带条件供采购部门决策，尽可 能减少对临时性医疗耗材采购的审批。3. 建立院内医疗耗材采购目录和收费目录统一平台，形成同步机 制。（1）平台的前半部分工作，由耗材采购员完成。建立耗材物资字 典，录入物资编码、财务核算类别、物资品称、规格型号、计量单位、 产地、品牌、采购单价、生产厂家、供货厂商、代理厂商、证照信息、 省市标代码和院内耗材招标会议编号等信息后，连同收费依据扫描件 一并提交给物价管理员。（2）平台的后半部分工作，由物价管理员完 成。通过对采购员提交的医疗耗材用途进行分析，依据浙江省医疗服 务价格手册的医疗服务项目进行匹配，设置耗材收费目录，考虑到有 的可收费耗材在医保报销时有单件报销金额限制，超出部分需病人自 费，在收费价格设置时采取医保收费价格和自费价格并存的模式。医 保收费价格指通过医保途径收费的价格，自费价格指医院直接向病人 收费的价格。每种耗材允许对应一个或多个医疗服务项目，根据不同 的医疗服务项目逐个设置医保收费价格和自费价格。在完成医保匹 配、输入病人医保先付比例后，将 202x 年 12 期总第 368 期耗材数据 信息实时递交给医保平台审核，通过后正式启用。（3）如果某个耗材 无法匹配到任何一个医疗服务项目，那么这类耗材属于不可收费耗 材，在设置医保收费价格和自费价格时用零表示；如果某个耗材能匹 配到一个或多个医疗服务项目，则这种耗材属于可收费耗材，在逐条 设置医保收费价格和自费价格时，原则上采购单价 202x 元以上（含 202x 元）的，采购单价应等于医保收费价格与自费价格之和； 202x 元以下的，采购单价加成 5%后的价格应等于医保收费价格与自费价 格之和。但是内镜下临床诊疗项目中使用的耗材，如取石篮（取物器）、 碎石器（粉碎器）、圈套器、乳头切开刀（电凝切割器、铣刀头）等 不管金额大小，采购单价一律等于医保收费价格与自费价格之和，其 中采购单价 400 元以上（含400 元）的，每次按收费价格的20%向病 人收取费用，五次收完。（4）通过建立统一平台，将院内医疗耗材采 购目录和收费目录整合在一起，达到两个目录同步增减、信息同步变 动的目的，既可以检索到某个耗材对应的医疗服务项目，又可以检索 到某个医疗服务项目下可收费耗材的所有信息，也可以最终确认不可 收费耗材的信息，从而形成立体化收费目录数据库。4. 对在院所有的医用耗材进行条码化管理。所有耗材都设立院内 条码和院外条码，院内条码指系统按一定的编码规则自动生成唯一内 生码，用于区分不同物资、品牌或相同物资的不同规格型号。院外条 码指在建立物资字典时，通过系统的条码生成功能，采集耗材出厂包 装中自带的条码。原则上有院外条码的扫描院外条码入库，没有院外 条码的，通过建立院内条码，扫描院内条码入库。单价200 元以上的 耗材，必须在最小计量单位上设立条码；单价200 元以下的耗材，不 能在最小计量单位上设立条码的，必须以最小包装为计量单位设立条 码。5. 加快医用耗材二级库软件系统建设，完成二级库与耗材收费系 统无缝对接。科室病区从一级库领用医用耗材后由系统自动完成二级 库的入库，使用时各科室病区收费员根据实际使用情况，扫描所用耗 材条形码后，自动生成患者使用收费清单，确认后根据采购价格形成 科室耗材成本支出并消减二级库库存。同时，将使用收费清单发送给 耗材收费系统，系统根据院内收费目录数据库自动匹配分析，填充调 用对应的医保收费价格和自费价格。对有的耗材对应多个医疗服务项 目的，则需根据实际情况进行人工选择；对限制收费人次或收费数量 的，以及在使用收费清单中出现重复使用或超数量使用的，系统则弹 出提示框，根据需要对重复部分或超额部分所在行进行人工确认，一 经确认，对应的医保收费价格和自费价格系统自动清零，并备注清零 原因。最后根据实际开展的医疗服务项目，系统自动对可收费耗材进 行合理性审核校验，对不合理收费条目弹出提示框，进行人工判断、 修正。这样可以有效监控耗材在科室的进出，准确清晰地反映不可收 费耗材和可收费耗材使用及收费的实际情况，从而避免耗材多收、漏 收或错收。6. 建立耗材调价管理制度。完善二级库后，能清楚反映医院耗材 的库存以及在医院各科室病区的分布情况。耗材全院库存等于一级库 库存加二级库库存。在价格调整时，可以根据政策规定以及实际库存 情况，设定合适的调价日期进行缓冲或科室病区之间内部调剂，加快 去库存步伐。对调价日期到了还未使用完的，同器械商协商，一律予 以清退处理，并对一级库及二级库账面进行实时调整。7. 建立投诉机制和奖惩制度。医院建立医疗耗材收费投诉机制和 收费管理奖惩制度，将医保物价扣罚与科室病区及个人挂钩，奖罚分 明，并将价格管理工作纳入医院年度目标考核，作为科室病区及个人 绩效考核的重要指标。参考文献： 1张远凤，张怡，谢丽玫.医院医用耗材二级库管理系统应用与 思考j中国卫生经济，202x, (11)： 93-94.2王振宇.his在医院收费管理中的作用j.卫生经济研究，202x,(1) .刘社，杨晓琳，秦兰兰关于医院卫生材料收费管理的探讨j.当代经济， 202x，( 5) .内容仅供参考