《伤寒与副伤寒》PPT课件.ppt

武汉市第五医院感染科,伤寒与副伤寒（typhoidfever）,伤寒是食源性疾病的主要疾病全世界每年死亡5,000万人，其中1/3死于食源性疾病美国每年有食源性疾病7,600万例，死亡5,000例在发展中国家是一个严重的社会问题,伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病病理改变主要是全身单核巨噬细胞的增生性反应持续发热，相对缓脉，全身中毒症状，肝脾肿大白细胞减少是其主要临床表现,病原学沙门氏菌中的D群无芽孢和荚膜，革兰氏染色阴性短杆状，有鞭毛，长3.5，宽0.50.8um，能运动能在普通培养基上生长，含胆汁者生长更佳,不产生外毒素，但菌体裂解后产生内毒素有H（鞭毛），O（菌体）和Vi（表面）抗原并能刺激机体产生相应抗体，有助于诊断肥达（Widal）反应，法国医生FernandWidal（18621929）,伤寒杆菌可用噬菌体分型，已有100多个，M1有重要意义带有耐药基因此基因可由质粒传递，是主要的也可由染色体介导,伤寒杆菌在自然界生活力强耐低温对热、干燥抵抗力强对化学消毒剂，如氯敏感,流行病学世界性疾病，但以热带、亚热带发病率高与社会经济状况及人们的生活习惯有关我国、我省为高发区，我市全年均有发病,传染源病人和带菌者（潜伏期和恢复期带菌）传播途径水、食物、日常生活接触苍蝇、蟑螂起重要媒介作用,人群易感性普遍易感病后有较持久免疫力伤寒与副伤寒之间无交叉免疫,发病机制病从口入病菌在小肠中繁殖进入血流第一次菌血症伤寒杆菌随血流进入肝、脾、胆囊、骨髓繁殖血流第二次菌血症（出现症状）,伤寒杆菌内毒素是主要致病因素单核巨噬细胞释放致热源发热伤寒杆菌的数量和毒力机体的免疫力，包括胃的屏障能力,病理解剖全身单核巨噬细胞系统的增生性反应回肠下段的集合淋巴结和孤立淋巴滤泡肿胀（第一周）、坏死（第二周）、溃疡形成（第三周）脾肿大、充血肝肿大，肝细胞肿胀、变性、坏死,临床表现潜伏期：723日，一般1014日典型病例有四期经过近年不典型病例较多,初期（侵袭期）病程第一周缓慢起病，发热，呈梯形上升，3940全身不适、乏力、纳差、咽痛、咳嗽可有畏寒及少量出汗,极期（典型表现期）病程的第23周肠出血、穿孔等并发症多在此期高热稽留热、驰张热、不规则热，1014天,消化道症状纳差、腹胀更明显，便秘或腹泻，右下压痛神经系统症状神志恍惚，表情淡漠，呆滞迟钝，听力下降，重听谵妄或昏迷，精神症状,循环系统症状相对缓脉和重脉、心肌炎肝脾肿大和肝功能异常,皮疹病程的713日直径24mm，压之褪色多见于胸腹部，24日消退,缓解期病程第34周体温波动并渐下降中毒症状减轻肿大的的肝脾回缩,恢复期病程第5周体弱、有慢性病，合并急性血吸虫病者病程较长体温下降到正常多种中毒症状消失脱发,临床表现轻型早期有效治疗，注射过疫苗体温38左右中毒症状较轻病程较短（13周）,普通型本型即典型，具有上述四期经过近年典型病例较少,迁延型初期表现与普通型相同之后的病程发热时间长，尤以合并血吸虫病者驰张热型或间歇热型多见肝脾肿大明显,逍遥型中毒症状轻不易察觉部分病例以肠出血或穿孔为首发症状,暴发型中毒症状重，高热、休克、脑病、肝炎、心肌炎、DIC,小儿伤寒症状不典型起病急，驰张热多见恶心、呕吐、腹胀等胃肠症状明显、肝脾肿大常见易合并支气管肺炎病情较轻，病程较短,老年伤寒发热不高，易虚脱常合并支气管肺炎和心力衰竭常有胃肠功能紊乱和记忆力减退病程较长，病死率较高,复发和再燃热退后13周再现临床症状血培养可阳性复发病情多较第一次为轻体温尚未降到正常而再度升高称为再燃，重现症状血培养可阳性,实验室检查血象白细胞数正常或下降，中性减少，嗜酸粒细胞减少或消失培养血12周阳性率高，可达8090%骨髓整个发热期间均可阳性，阳性率高于血培养大便和小便培养少用,肥达反应用已知的抗原检测未知的抗体“O”1：80“H”1：160为阳性，逐渐上升更有意义伤寒、副伤寒甲、乙、丙之“O”抗相同，但“H”各异,评价肥达氏反应的注意点单纯“O”升高，可能为病程早期单纯“H”升高，可能为患过伤寒，或接种过伤寒菌苗早期有效的抗菌治疗抗体可以不高,伤寒沙门氏菌与A群沙门菌的“O”“H”抗原有交叉反应其他疫苗如结核、急性血吸虫病等可发生假阳性部分伤寒病例抗体始终阴性,伤寒的并发症肠出血发生率28%病程的23周易发出血量多少不定，出血量大者有失血性休克表现饮食不当、腹泻为常见诱因,肠穿孔发生率34%多在病程的23周好发于回肠末端出血和急腹症的表现体温升高，白细胞总数及中性升高肝浊音界消失和膈下游离气体,支气管或支气管肺炎中毒性肝炎（实为伤寒的一部分）中毒性心肌炎其他：中毒性脑病、溶血尿毒症、胆囊炎等,诊断与鉴别诊断诊断依据流行病学资料临床表现实验室检查,鉴别诊断病毒感染疟疾，尤其恶性疟钩体病斑疹伤寒,粟粒性结核病败血症恶性组织细胞增生病,预后有效的抗菌治疗已使预后大为改观老年、婴幼儿、营养不良者预后差严重并发症，如肠出血、肠穿孔、心肌炎等预后差,治疗一般治疗隔离与休息护理与饮食对症处理,病原治疗简单的回顾氯霉素已用40年，功不可没，但毒性大耐药菌株增多复发率较高,喹诺酮类简史第一代萘啶酸第二代吡哌酸第三代氟哌酸机理作用于DNA螺旋酶种类选择：氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星剂量氧氟沙星0.4Bid、左氧氟沙星0.2Bid、环丙沙星0.2Tid,喹诺酮类疗程1014天，或热退后一周疗效5日左右退热，疗效可达95100%复发低于氯霉素不良反应胃肠不适、失眠、日光性皮炎、皮疹、跟腱炎等,喹诺酮类耐药问题已有耐药报告，原因为DNA螺旋酶变异，多见于A亚单位基因，尤以第83、87位点为多发这种耐药基因多有质粒携带，也可经染色体禁忌孕妇、哺乳妇女、儿童、严重的肝肾功能障碍、对本类药过敏者,氯霉素仍有价值1.52克/日/成人部分病例有效易获得价廉须密切观察血象等变化,头孢菌素类第二、三代均有效，但以第三代品种多，疗效好剂量为每日4克，分两次静脉应用疗程同喹诺酮类，疗效与之亦相似缺点：部分菌株耐药，价格昂贵,复方磺胺甲基噁唑SMZ+TMP复合制剂400mg+80mg干扰叶酸代谢剂量3片Bid疗程同前述药不足之处：疗程较差，不良反应多，仅作辅助或备选,并发症的治疗肠出血严格卧床休息禁食密切观察血压、脉搏、神志、便血等情况止血、输血、对症、必要时外科治疗,肠穿孔的治疗提高警惕，早期诊断外科治疗,其他并发症的治疗中毒性心肌炎支气管炎和支气管肺炎中毒型肝炎,慢性带菌者的治疗首选喹诺酮类胆囊切除术,预防控制传染源切断传播途径提高人群免疫力,副伤寒自学,