温水灌注对困难结肠镜检查成功率及腹痛评分的影响

温水灌注对困难结肠镜检查成功率及腹痛评分的影响苏军凯，张鸣青，王爱民，刘 将，张 帅，张华玉，李仙丽，吕新芝 （363000福建 漳州，解放军第175医院(厦门大学附属东南医院) 消化内科，南京军区消化内镜中心）摘要 目的 探讨温水灌注在困难结肠镜检查中的应用价值。方法 结肠镜初学者初次检查不能成功到达回盲部的门诊患者134例，定义为困难结肠镜，随机分为注水组和注气组。注水组采用活检孔道灌注温水法获得肠腔视野，注气组采用传统注气法获得肠腔视野，由教员再次结肠检查。比较两组结肠镜检查成功率及患者腹痛评分等差异。结果 注水组与注气组之间，年龄、性别组成、腹部手术史、便秘以及BMI均无显著性差异。注水组结肠镜到达回盲部成功率为94.03%（63/67），明显高于注气组的79.10%（53/67）（P=0.021）。注水组患者腹痛评分为(3.331.60)分，明显低于注气组(4.741.74)分（P=0.000）。结论 温水灌注是一种有效提高困难结肠镜检查成功率、减少患者腹痛程度的方法。关键词 困难结肠镜；温水灌注；回盲部到达率；腹痛评分中图法分类号 文献标志码 AA Randomized Controlled Trial of Warm Water Consumption to Increase Cecal Intubation Rate in difficult ColonoscopySu Junkai, Zhang Mingqing, Wang Aimin, Liu Jiang, Zhang Shuai，Zhang Huayu,Li Xianli,Lv Xinzhi(Department of gastroenterology, the 175th Hospital of PLA, Southeast Hospital of Xiamen University, Digestive Endoscopy Centre of Nanjing Command, Zhangzhou, Fujian Province,363000, China)Abstract Objective To determine the effect of warm-water infusion in lieu of air insufflation during unsedated difficult colonoscopy. Methods 134 outpatients of unsedated colonoscopy which were failure in trainees performs, were randomly assigned to the group of warm-water infusion (water group) and traditional air insufflation group (gas group). The cecal intubation rate and abdominal pain score were compared between water group and gas group. Result There was no difference between the gas group and air group for the age, agenda, abdominal surgery history, constipation and body mass index. The cecal intubation rate of water group was 94.03%（63/67）, which was significantly higher than 79.10%（53/67）of gas group（P=0.021）. The abdominal pain scores of water group was 3.331.60, which was significantly lower than 4.741.74 of gas group（P=0.000）. Conclusion Warm-water infusion in lieu of air insufflation could increase the cecal intubation rate during unsedated difficult colonoscopy. Key words Difficult Colonoscopy, Warm-water infusion, Cecal Intubation Rate; Abdominal pain scoreSupported by the Funds for Innovation Technology Research of Nanjing Command（09MA068）.Corresponding Author: Zhang Mingqing, Tel:86-596-2975536，E-mail:zmqing8084基金项目 南京军区医学科技创新项目（09MA068）通信作者 张鸣青，E-mail：zmqing8084 3最近研究1-3表明，结肠镜检查中采用温水灌注代替传统注气，可减轻结肠镜检查中的疼痛感，并可提高到达检查成功率。Leung等4以既往有腹部手术病史的男性患者为研究对象，结果表明温水灌注可以提高困难结肠镜检查的成功率。本研究以“初学者检查不成功的结肠镜检查”定义为困难结肠镜，进一步阐明温水灌注对困难结肠镜检查成功率及腹痛评分的影响。1 对象与方法1.1 研究对象患者为我院2011年3月至2012年02月期间，行非麻醉电子结肠镜检查的消化内科门诊患者。纳入标准：年龄1860岁；男女不限；门诊初步诊断为腹痛、腹胀、便秘、腹泻待查或功能性胃肠病；结肠镜初学者初次检查不成功：不同时间段初学者2名，学习进镜操作已满2个月，同1名结肠镜教员检查中予口头指导，但不予手把手干预镜身操作。患者肠道准备后，初学者常规注气结肠镜检查，采用护士配合进镜的双人肠镜操作方法，于10min内，结肠镜未能到达回盲部计为检查不成功。排除标准：结肠镜检查前或检查中发现腹部及盆腔肿瘤，包括结肠癌；肠道准备不理想者。该研究获得医院伦理委员会批准和每个患者的书面知情同意。共134例困难结肠镜纳入本次研究，男性52例，女性82例，年龄（44.1012.23）岁。按患者纳入研究的先后顺序，2人1对依次随机进入注水组和注气组。1.2 方法注水组采用活检孔道灌注温水法获得肠腔视野，注气组采用传统注气法获得肠腔视野。教员边吸气边退镜至直肠，患者左侧卧位，再次重新开始结肠镜检查。肠镜为Olympus Q260DL。注水法应用OLYMPUS OFP内镜送水泵，水温为36，关闭主机注气泵，肠镜进入直肠后，注水提供视野。沿肠腔进镜40cm后，打内镜主机注气泵，同传统肠镜法完成全结肠检查。检查中，如腹痛难忍等原因患者可要求改为麻醉无痛肠镜，计为检查不成功。如须活检及小息肉切除等操作，均于退镜时完成。比较两种进镜方法在困难结肠镜成功率、进镜时间及患者腹痛评分；患者腹痛评估采用视觉模拟评分，由护士负责，0分为无任何痛楚，10分为痛楚无法忍受，每3分钟评估1次，取最高评分值。分析两组影响结肠镜检查成功率的因素，包括年龄、性别组成、腹部手术史、便秘以及身高体质指数（BMI）的不同。比较两组结肠镜检查成功率及患者腹痛评分的差异。1.3 统计采用SPSS 18.0统计软件。2组之间年龄比较采用采用独立样本t检验，其他项目比较均采用卡方检验。2 结果影响结肠镜检查成功率的因素，包括年龄、性别组成、腹部手术史、便秘、身高体重指数（BMI），两组之间并没有显著性差异，如表1所示。注水组结肠镜到达回盲部成功率为94.03%（63/67），明显高于注气组的79.10%（53/67）（P=0.021）。注水组患者腹痛评分(3.331.60)分，明显低于注气组(4.741.74)分（P=0.000）。注水组平均进镜时间(15.045.59) min，明显低于注气组(18.918.69) min（P=0.005）。表 1 注水组与注组患者影响结肠镜检查成功率相关因素的比较注水组(n=67)注气组（n=67）P值男女234429380.376年龄44.6111.4043.6013.090.146腹部手术史13/6715/670.832便秘22/6719/670.708BMI19.892.9619.593.080.5743 讨论困难结肠镜，没有绝对或客观的标准。通常来说，导致结肠镜检查困难的因素包括患者年纪较大、女性、BMI较低、肠道准备状况不理想、腹部手术病史，以及肠易激综合征、炎症性肠镜、焦虑患者等5。Leung等4以既往有腹部手术病史的男性患者定义为困难结肠镜，存在着困难结肠镜病例纳入标准不高、性别局限的缺点。本研究采用以初学者结肠镜检查不成功的患者定义为困难结肠镜，优点是客观进镜困难。结肠镜检查失败的原因最常见的乙状结肠成角或结肠冗长症6。最近研究1-3表明，注水结肠镜可以提高全结肠检查成功率及减少患者腹痛程度。在本研究中，结肠镜教员的病例是初学者检查失败的病例。初学者检查时间限定在10min，这段延长的时间本身亦可能加重结肠镜检查的困难程度7。虽然结肠镜开始检查前边吸气边退镜，但不排除肠镜仍有较多气体。乙状结肠“气袋”上升至患者右侧，使乙状结肠更加扭曲。结肠镜无攀通过乙状结肠对于检查是否成功至关重要。在结肠镜检查时，灌注温水可避免结肠痉挛或延长，减少成角。当患者采取左侧卧位时，由于重力作用，水流向低位降结肠，拉直了乙状结肠弯曲，开放了通过乙状结肠环的通道，乙状结肠肠系膜牵拉减少，使患者不适感降低，提高非无痛结肠镜的全结肠检查成功率3, 8。1项前瞻性的随机对照试验表明，对于有经验的结肠镜检查医师，注水结肠镜检查成功率为98%，明显高于传统注气结肠镜的78%9。本研究结果表明，注水组检查成功率高达94.03%，明显高于注气组的79.10%；注水组患者腹痛评分(3.331.60)分，明显低于注气组(4.741.74)分。这提示，医师接手别人结肠镜检查失败的病例，或医师自己检查失败的病例，退镜至直肠，改为注水法进镜，可以提高检查成功率。有研究表明，针对初学肠镜医师，注水结肠镜可减少到达回盲部的平均进镜时间10。本研究结果平均进镜时间(15.045.59) min，明显低于注气组(18.918.69) min。这可能是因为在困难结肠镜的进镜大部分时间是花费在成攀、解攀的过程，踩脚匝注水和按吸引键吸除粪水的时间，相对于解攀的时间是较少的。注水法使结肠镜更容易无攀通过乙状结肠。消化道出血时行结肠镜检查是较困难的11。本研究中病例纳入标准要求肠道准备理想，本研究并不包括消化道出血的患者。本研究团队在临床实践中，对于下消化道出血患者，采用注水法进行结肠镜检查，通过反复注水及吸除粪汁能够获得理想视野，常可确诊断及出血病灶。一些无创的结肠检查方法，如CT虚拟结肠镜检查、胶囊内镜，由于费用高、不能活检而受到限制12。如何减少结肠镜检查的痛苦和提高检查成功率，一直是临床研究的热点。本研究表明，温水灌注是一种有效提高困难结肠镜检查成功率、减少患者腹痛程度的方法，它操作简单、价格低廉，值得临床进一步推广。最近有研究表明，结肠镜前端套透明帽可以提高困难结肠镜的检查成功率19。结肠镜温水灌注法、结肠镜透明帽法，作为结肠镜检查的2个较新进展，两者的优劣比较，有待于今后的研究进一步明确。参考文献：1 Leung J, Mann S, Siao-Salera R, et al. 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