外周血管疾病超声诊断

八、外周血管疾病超声诊断254外周血管彩色超声多普勒的应用范围及检查注意事项是什么？（1）外周血管彩色超声多普勒的应用范围：周围血管彩色超声多普勒已广泛应用于检查颈部、上、下肢及腹部的动、静脉，主要包括颈总、颈内、颈外动脉，椎动脉及颈部静脉：上肢腋、肱、挠和尺动、静脉；腹主动脉，下腔静脉，髂总、髂内、髂外动、静脉；下肢股、腘、胫前、胫后及足背动脉，股总、股浅、股深、腘静脉及小腿部深静脉。应用彩色超声多普勒可以诊断的外周动脉和静脉疾病：动脉阻塞性疾病：动脉硬化闭塞症、多发性大动脉炎、急性动脉栓塞、血栓闭塞性脉管炎。动脉扩张性疾病：真、假动脉瘤、夹层动脉瘤等等。动脉受压：胸廓出口综合征、腘动脉压迫综合征。静脉疾病：深静脉血栓形成，血栓性静脉炎，深静脉瓣功能不全，深、浅静脉扩张及深静脉受压综合征等。动、静脉联合性疾病：先天性动静脉瘘、创伤性动静脉瘘。探头用于临床。探头频率越高，分辨率越高，但穿透力超差。所以要根据病人的具体情况选择探头。其他性疾病：海绵状血管瘤、蔓状血管瘤、颈动脉体瘤。（2）彩色超声多普勒检查的内容及注意事项：彩色超声多普勒检查外周血管时，一般采用5.010MHz的线阵探头，目前已有13或15MHz探头用于临床。探头频率越高，分辨率越高，但穿透力越差。所以要根据病人的具体情况选择探头。探头方向朝向心脏。动脉系统的检查，可以采用平卧位。静脉系统的检查，应采用使静脉能完全充盈的体位。检查肢体的动、静脉时，需进行健侧肢体的对比检查。在检查腹部动、静脉时，为了清晰地显示血管，应在空腹状态下进行。外周血管的彩色多普勒检查包括二维超声、彩色多普勒及脉冲多普勒的检查，并对外周血管疾病进行定性和定量诊断。二维超声检查时，要显示所检血管的纵、横断面，清晰地显示管壁的结构、管腔的情况，观察动脉是否有管壁增厚、腔内血栓、斑块等造成的管腔狭窄的情况；检查深静脉时，注意深静脉有无血栓形成、深静脉瓣功能不全、静脉扩张和受压等疾病，同时探头应轻置于所检静脉的体表位置，避免静脉管壁受压，特另是当怀疑有血栓形成时，应避兔压迫静脉及挤压静脉，防止血栓脱落。彩色多普勒检查时，根据血流颜色、亮度来判断血流的方向、速度快慢等血液动力学改变。彩色多普勒技术在诊断动脉和静脉血栓形成方面有重要的意义，特别是在新鲜血栓的诊断上是不可缺少的检查手段。当有血栓形成时，血栓处有彩色血流充盈缺损甚至无彩色血流显示。脉冲多普勒检查时，除观察频谱形态、测定血流速度外，要注意以下几点：取样容积应置于所检血管的中央，其宽度应占为该血管直径的l/3左右。调节多普勒声束与所检血管内的血流方向平行，其间夹角60o。检查动脉时，需连续观察5个月以上的心动周期。检查静脉时，要进行Valsalva试验和屈趾试验，使静脉充盈，确定静脉回流情况；采用深静脉瓣功能试验，观察静脉的频谱形态，确定有无静脉返流等。255颈部动脉的解剖位置及彩色超声多普勒检查特点是什么？（1）颈部动脉的解剖和体表位置及特点：颈动脉包括颈总、颈内、颈外动脉及颈总动脉分叉处。左侧颈总动脉在左锁骨下动脉的右前方起始于主动脉弓，右颈总动脉起始于无名动脉。双侧颈总动脉的体表位置是从胸锁关节向耳后乳突之间的连线，在平甲状软骨上缘处分为颈内、颈外动脉；颈内动脉先走行于颈外动脉的外侧后转向内侧，沿咽后壁上行入颅；颈外动脉先位于颈内动脉的前内侧后走到颈内动脉的前外侧。（2）颈部动脉的彩色超声多普勒检查特点：颈部血管检查时受检者取仰卧位、头略仰，以便充分地展示颈部。二维超声检查：正常颈总、颈内、外动脉壁分为三层，有随心动周期呈节律性的搏动，从腔内向外依次为内膜呈连续的、线状弱回声，中层为无回声的间质，外膜为强回声的纤维组织，管腔内为无回声区。彩色多普勒检查：颈总动脉内彩色血流充盈完全，朝向探头方向的血流为红色，颈总动脉分叉处血流可红蓝相间，收缩期其血流中央呈黄绿色、颜色明亮，舒张期血流颜色与收缩期是一致的，但颜色较暗。颈内、外动脉血流颜色以其与颈总动脉间的夹角而定，一般情况下，颈内动脉与颈总动脉间的夹角较小，因此血流颜色与颈总动脉的颜色相同，而颈外动脉与颈总动脉的夹角可大可小，如夹角大、超过90度时，颈外动脉血流颜色与颈总、颈内动脉相反，如夹角小，其颜色与颈总、颈内动脉是一样的。颈总、颈内动脉在整个心动周期内均为正向的血流，而颈外动脉在舒张期可无血流，甚至有反向血流。脉冲多普勒检查：因为颈内动脉是向颅内提供血流，颅内动脉有丰富的动脉吻合支、动脉的截面积大，血流阻力（R=8l/ vr2）较小，因此，颈内动脉呈低阻力型频谱（见图61）。而颈外动脉远不如颈内动脉有效截面积大，血流阻力高，为高阻力型频谱（见图62）。颈总动脉的频谱具有颈内、外动脉的共同特点，但颈总动脉的70左右的血液进入颈内动脉，所以以颈内动脉频谱的特点为主，表现为收缩期上升略快的、切迹明显的双峰的频移曲线，舒张期基线上有正向血流（见图63）。（3）低、高阻力型动脉频谱的特点：低阻力型频谱是表现为缓慢上升的收缩期血流，双峰间切迹不明显，收缩期血流频谱下有一无血流信号的频窗，因舒张期血流阻力低，有较高的、持续的舒张期正向血流，频带宽。高阻力型动脉频谱表现在收缩期产生一个快速上升的、呈高尖峰的血流信号，随之快速下降到基线，因舒张期阻力大，在基线上有低速的正向血流，甚至无血流信号显示。（4）颈内和颈外动脉的区别及颈部动脉的直径和血流速度等参数的参考值（见表15、16）。在进行颈部动脉的检查时，能正确地分辨颈内和颈外动脉是非常重要的。颈内、颈外动脉的区分主要根据其解剖位置、血管特点和脉冲多普勒的检查结果（见表15）。正常情况下，无论血管的解剖位置和血液动力学指标都有个体差异，无绝对的指标，必须根据二维超声、彩色和脉冲多普勒结果、自身的对比及结合临床症状才能做出正确的诊断。以下指标仅供参考（表16）。表15 颈内、颈外动脉的区别动脉名称解剖特点内径及分支频谱形态收缩期最大峰速颈内动脉先外后内宽、无分支低阻力型略低颈外动脉先内后外细、有分支高阻力型略高表16 颈部动脉的直径和血流速度参数的参考值（XS）动脉名称内径mm收缩期最大峰速cm/s舒张期最低速度cm/s颈总动脉0.78（67）19.7（65105）颈内动脉0.52（56）15.3（4878）颈外动脉0.49（45）18.1（5288）椎动脉0.45（34）14.0（3866）256正常颅外椎动脉的解剖及彩色超声多普勒检查特点是什么？椎动脉是锁骨下动脉的第一分支，于前斜角肌内侧上行至第6椎体横突孔进入椎管。检查时，应对椎动脉进行纵断面检查。（1）二维超声显示：椎动脉从锁骨下动脉分出后，上行至第6颈椎处进入椎管，沿椎管长轴向上滑行，清晰地显示椎体及椎间隙，椎动脉走行在椎管里。因椎体呈强回声、而椎间盘为无或弱回声，使出现强弱交替的、有规律的椎体和椎间盘回声，在每个椎间隙处有椎动脉和椎静脉。正常椎动脉内膜光滑，壁回声正常，腔内为无回声。（2）彩色多普勒显示（见图64）：由于椎管内的椎动脉被椎体的骨质挡住不能显示，而椎间盘处的椎动脉可以清楚地显示，所以椎管内的椎动脉呈节段样显示。椎动脉内血流颜色与同侧颈总动脉的颜色相同，椎静脉血流颜色与椎动脉相反。（3）脉冲多普勒频谱：椎动脉与颈内动脉相似，呈低阻力型动脉频谱即收缩期为缓慢上升血流频谱，双峰但切迹不明显，该频谱下有一无血流信号的频窗，其后有较高、持续的舒张期正向血流。257正常四肢和腹部血管的解剖及体表位置是什么？上肢血管的检查包括锁骨下动静脉、腋、肱、挠和尺动静脉。锁骨下动脉的体表位置是从胸锁关节至锁骨下缘中点划一弓形线，其向下沿续至腋窝深部形成腋动脉。腋动脉行至大圆肌下缘移行为肱动脉，其沿肱二头肌内侧下行至肘窝，平挠骨颈高度分挠、尺动脉。挠动脉的体表位置是从肘窝中点外1cm处至挠骨茎突前方，尺动脉是从肘窝中点外1cm处至豌豆骨。锁骨下静脉、腋及肱静脉与同名动脉伴行，肱靛脉可以有两条与肱动脉伴行。下肢血管包括股、胭、胫前、胫后及足背动脉和与其伴行的深静脉。股动脉是髂外动脉的延续，以腹股沟带为界。股动脉走行在股三角内，进入收肌管，并由股前部转至股内侧走至腘窝移行为腘动脉。股动脉的体表位置是腹股沟韧带中点到收肌结节连线的上2/3，在腹股沟韧带下5cm处股动脉分出股深动脉。腘动脉为股动脉的延续，经腘窝深部中线附近下降至腓骨小头处分为胫前、胫后动脉。胫前动脉的体表位置是自腓骨小头内侧、胫骨外侧髁表面的结节到两踝之间的中点的连线。胫后动脉走行在小腿后群深层肌肉间，向下行至内踝后缘与跟腱内缘之间。足背动脉为胫前动脉的延续，其体表位置在两踝中点与第1、2趾蹼的连线上。下肢深静脉与同名动脉伴行。腹部血管包括腹主动脉及其大的分支腹腔动脉、肠系膜上动脉、双肾动脉和下腔静脉及与同名动脉伴行的静脉。腹主动脉走行在脊柱左前方，向下延续在第4、5腰椎水平分为左、右髂总动脉。左、右髂总动脉至骶髂关节处分为髂内、外动脉。下腔静脉在脊柱的右前方与腹主动脉伴行，在平第4、5腰椎水平分为左、右髂总静脉，髂内、外静脉与同名动脉伴行。腹主动脉在主动脉裂孔稍下方、约平第12胸椎高度分出第一大分支为腹腔动脉，它的主干粗短，并分成脾动脉和肝总动脉。腹主动脉在第一腰椎分出第二个分支即肠系膜上动脉，它起自腹主动脉的前壁、斜向右下行走至右髂窝。双肾动脉起始于肠系膜上动脉的稍下方，从腹主动脉的两侧发出、横行向外进入肾门。双肾静脉与肾动脉伴行。258正常四肢动脉的彩色超声多普勒检查特点是什么？在进行四肢血管的彩色超声多普勒检查时，检查动脉系统，一般采用平卧位。（1）二维超声：肢体的动脉表现为两侧肢体相应的动脉内径基本相同，并由近至远逐渐变细。动脉壁为三层结构，从内至外呈强、弱、强回声，内膜光滑、连续的线状强回声，中间为弱回声，外膜为强回声。动脉壁随心动周期有规律地搏动，腔内呈无回声。（2）彩色多普勒：动脉腔内彩色血流充盈完全，如果朝向探头的血流颜色为红色、背离探头的血流为蓝色，则动脉内血流颜色在一个心动周期中快速呈现为红蓝红或红蓝的变化，血流中央颜色较周边明亮。（3）脉冲多普勒：正常四肢动脉频谱为高阻力型，呈三相波群，第一相为收缩早期快速上升，然后迅速下降的正向血流频移，第二相为舒张早期低速的反向血流，第三相为舒张晚期低速的正向波群（见图65）。三相波的产生与心动周期及动脉本身的收缩有关，心脏收缩和舒张产生动脉频谱的第一、二相波群，动脉壁的收缩产生第三相波群。但在外周动脉，其频谱可呈单相或缺乏第三相波群，因为外周动脉远离心脏，血流对其的冲击力小，外同动脉扩张后的回缩力较小，以至于不能产生第三相波群。正常动脉频谱在第一波峰下存在有频窗即呈弓型的低灰阶区域，当血流速度为层流或速度较快时，频窗清楚；当血流为湍流或速度较低时频窗充填。259正常四肢深静脉的彩色超声多普勒检查特点及与动脉的区别是什么？（1）正常四肢深静脉的彩色超声多普勒检查特点检查静脉系统时，嘱受检者平静呼吸，放松受检肢体，取静脉能充盈完全的体位，如检查腘静脉时，多采用立位。二维超声显示：静脉壁较薄，无搏动性，内膜呈光滑、连续的线状弱回声，中层回声较薄，外膜为强回声，腔内无回声。在下肢受重力作用大的深静脉内、浅静脉汇入深静脉处均有静脉瓣存在，以阻止静脉的倒流。静脉瓣多为双瓣型，呈瓣尖朝向心脏的半月型小袋。静脉瓣开放时，两个瓣叶向两侧紧密地贴在静脉壁上；关闭时，两个瓣叶的游离缘相聚在静脉管腔的中线上，瓣尖朝向心脏的方向、瓣体呈袋状朝向远心端。静脉瓣随呼吸而周期地开放和关闭，深呼气，下肢静脉瓣开放，吸气时，下肢静脉瓣关闭。上肢静脉瓣的开关与下肢静脉瓣正相反。彩色多普勒表现：正常深静脉腔内完全充盈血流，颜色与动脉血流相反，呈蓝色，且随呼吸周期而呈亮、暗交替变化，深呼气或Valsalva动作时，下肢深静脉回流加快，血流颜色变亮因背离探头而呈蓝色，吸气时，静脉回流慢，颜色变暗，甚至无血流信号显示，而上肢静脉与下肢深静脉相反。有时静脉瓣功能试验时，可见在较亮的蓝色血流后出现短暂的、颜色较暗的红色血流。脉冲多普勒表现：随呼吸而呈周期样起伏的、低速、负相的静脉频谱（见图66），频谱声音似吹风样，深呼气时，下肢静脉负向频谱峰速增高，而上肢静脉减小；吸气时，下肢静脉负向频谱峰速变低，而上肢静脉增高。有时在静脉瓣功能试验时，下肢腘、胫后等静脉内可以测得在较高速的、负相的静脉频谱后，有一低速的正向的返流频谱，此正向血流信号峰素低，持续时间很短。（2）周围动脉与深静脉的区别见表17。表17 周围动、静脉彩色超声多普勒检查上的区别动脉静脉内径略细，受压时无明显变化略宽，受压时明显变细管壁三层结构，有搏动较动脉壁薄，无搏动管腔无瓣膜有瓣膜彩色血流收缩期呈红色、明亮；舒张期呈蓝红色，略暗呈蓝色的、随呼吸周期而亮、暗交替频谱特点随心动周期节律出现的三向波群随呼吸周期起伏的单向低速波群260外周动脉硬化性闭塞症的诊断标准是什么？动脉硬化闭塞症是临床最常见动脉慢性闭塞性疾病，好发于50岁以上的老年人，男性多于女性，常伴有高血压、高血脂或糖尿病。（1）病理改变和临床表现：主要病理改变是动脉内膜不规则的粥样硬化斑块、钙化和动脉中层的变性，造成管腔变窄，当继发血栓形成，使管腔进一步狭窄以至于完全闭塞。动脉狭窄达一定程度时，便出现一系列受累动脉供血区的组织缺血、缺氧的症状。当病变发生在颈总或（和）颈内动脉时，则表现为头晕、头痛等脑动脉供血不足的症状，如动脉狭窄严重或粥样斑块脱落时，便引起脑血栓和脑栓塞。当肢体发生动脉硬化闭塞症时，表现为患肢发凉、发麻、疼痛、动脉搏动减弱或消失，病变严重时，发生组织缺血、坏死和溃疡。（2）动脉硬化闭塞症的彩色超声多普勒表现（见图67）二维超声显示：动脉壁的正常三层结构消失，动脉内膜不光滑，管壁回声增强、呈凸凹不平、节段性增厚，管壁搏动减弱或消失；管腔内可见形态、大小及回声各异的粥样斑块及强弱不等的继发性血栓的回声，使管腔变窄，甚至完全闭塞。彩色多普勒表现：动脉硬化闭塞症时，由于动脉狭窄的程度不同，彩色血流显示不同。当病变较轻并局限时，仅有彩色血流边缘不整齐或小斑块造成的局限性彩色血流充盈缺损，而其远端动脉的血流无明显改变。如果腔内局部狭窄明显，狭窄处彩色血流变细、变亮，甚至呈五彩镶嵌样，而动脉狭窄远端的彩色血流变暗、充盈欠佳。当病变严重、范围广，并伴有血栓形成或斑块脱落使动脉管腔完全阻塞时，彩色血流呈零星样，甚至无彩色血流信号显示，其远端腔内也无彩色血流信号。但病史较长者，由于侧支循环的建立，使其远端可以有彩色血流显示。当侧支循环建立后，在阻塞的动脉周围可见有数支长短不等、走行不规则、内径较细的小动脉血流信号。脉冲多普勒表现：动脉硬化闭塞症时，病变程度不同、测定部位不同，动脉频谱的表现也不同。病变轻或测定部位在动脉狭窄的近端时，频谱可以正常。如果动脉狭窄范围大、程度重，便引起动脉频谱的改变，在动脉狭窄处取样时，动脉频谱可表现为形态异常，呈单相、舒张期反向血流消失、频宽增加、频窗充填及收缩期峰速明显增快，在动脉狭窄的远端处取样时，频谱呈单相、频宽增加、频窗充填、波峰圆钝，收缩期峰速明显减低（见图68）。当动脉完全闭塞时，在管腔内测不到动脉血流频谱信号，但如有侧支循环建立后，可测到侧支循环的动脉频谱。261如何判定外周动脉狭窄的程度？彩色超声多普勒不但可以提供动脉的管壁、管腔及血液动力学情况外，还可以判断动脉狭窄的程度。一般采用以下两种方法：（1）彩色二维超声直接测量动脉的横断面积以判定狭窄的程度。用动脉横断面积减去该动脉管腔的实际剩余面积即为动脉的狭窄面积，用（动脉的横断面积际面积）动脉的横断面积100来确定动脉狭窄的程度（见图 69）。（2）应用脉冲多普勒测定动脉的血液动力学改变来间接估测动脉的阻塞面积。因为动脉的狭窄程度直接影响其血流速度的变化，所以通过测定血流速度如收缩期最大峰速、舒张期最大反向速度及舒张末期最大速度等指标可以判断动脉的狭窄程度。颈动脉狭窄程度的判定：通常情况下，我们可以非常容易和准确地获得颈总动脉横断面及纵切面的彩色二维超声图像，因此完全可以应用彩色二维超声直接测定出颈总动脉的横断面积和狭窄后的实际面积，通过（动脉的横断面积实际面积）动脉的横断面积100测得颈总动脉的狭窄程度。当颈总动脉狭窄面积超过20时，诊断颈动脉狭窄，而颈总动脉狭窄面积超过50时，才出现缺血症状。因为颈内动脉的位置较高，很难获得清晰的断面图像，所以在确定颈内动脉病变程度时，一般采用脉冲多普勒测定颈内动脉的血液动力学改变间接判断颈动脉的狭窄面积。常用的指标包括：测定颈内动脉的收缩期最大血流速度。舒张末期最大速度。收缩期血流速度比率：颈内动脉狭窄处速度（VICA）与正常颈总动脉速度（VCCA）之比。舒张末期血流速度比率：颈内动脉狭窄处舒张末期最大速度与正常颈总动脉舒张末期最大速度之比，判定指标见表18。四肢动脉狭窄程度的判定：四肢动脉狭窄也可以通过应用彩色二维超声直接测定的方法测定动脉的狭窄面积和根据脉冲多普勒的血液动力学指标来间接判定动脉的狭窄程度。应用彩色二维超声直接测定的方法即（动脉的横断面积实际面积）动脉的横断面积100。而应用脉冲多普勒来测定狭窄程度时，除通过频谱形态的改变来定性诊断外，还要根据以下两个指标做定量诊断：收缩期峰速增加的百分比：狭窄处收缩期最大速度与近端正常动脉收缩期最大速度之差的百分比。收缩期峰速之比：动脉狭窄处收缩期最大速度与其近端正常收缩期最大速度之比来间接判断狭窄程度，判断标准见（表19）。表18 脉冲多普勒判定颈内动脉狭窄的程度直径减少（100）收缩期峰速（cm/s）舒张末期峰速（cm/s）收缩期VICA/VCCA舒张末期VICA/VCCA011040139110404059130130408099250100100无无无无表19 外周动脉狭窄程度的判断标准直径减少100频谱形态收缩期峰速增加的百分比收缩期峰速比0正常的动脉三相波群119三相波，频带略宽100%100无262如何应用彩色超声多普勒诊断急性动脉栓塞？（1）病理改变和临床表现：病理改变表现为来自于心脏内的血栓、赘生物或动脉粥样硬化斑块脱落后阻塞远端的动脉，同时又使动脉内膜被破坏、继发血栓形成，再加上栓子的刺激使动脉壁持续收缩，造成动脉进步的阻塞和狭窄。急性动脉栓塞多发生在动脉的分叉处，以下肢动脉多见。临床表现为因肢体动脉的阻塞，并因发病急骤、无侧支循环建立，肢体的缺血、坏死等症状严重，主要表现为5“P”症状：受累肢蹄疼痛（pain）、变白发凉（pallor）、感觉异常（paresthesia）、麻痹（paralysis）及脉波减弱或消失（pulselessness），如栓塞持续时间较长超过6小时，并且阻塞程度严重时，病变肢体的远端变黑、溃疡和坏死。（2）急性动脉栓塞的彩色超声多普勒诊断：二维超声显示：病变动脉的内径一般在正常范围，内膜欠光滑，如同时伴有动脉硬化时，可见动脉管壁回声增强或有形态、大小各异的粥样斑块。病变近端的动脉壁搏动增强、远端动脉壁搏动减弱。栓塞的动脉管腔内可见长条形或圆形的、呈强弱不等样回声的栓子充填，并且栓塞部位与正常动脉有一明显的界限。但当腔内栓子呈低回声或无回声时，单以二维超声不容易确定有否栓塞的存在，需借助彩色多普勒来诊断。彩色多普勒的诊断（见图70）：彩色血流的显示对诊断急性动脉栓塞是非常重要的。当动脉完全栓塞时，腔内无彩色血流显示。典型的病例可在动脉正常与栓塞部位的交界处看到正常的彩色血流突然中断，并有彩色血流折返现象即正常的红色动脉血流由于突然受阻而使血流向回折返，表现为正常的红色血流在栓塞部位出现短小的、瞬间的蓝色血流信号，由此可以确定栓塞的部位。此时，由于发病急剧、无侧支循环的建立，使其远端动脉腔内无彩色血流显示。当动脉栓塞不完全时，病变处彩色血流不规则变细，在栓子栓塞处有彩色血流充盈缺损，病变远端彩色血流充盈欠佳、颜色暗。如栓塞是由于动脉粥样硬化斑块脱落造成时，可以看到动脉其他部位有彩色血流边缘不整齐、在斑块、附壁血栓形成处有局限性彩色血流充盈缺损、血流变细及侧支循环建立等征象。脉冲多普勒表现：当动脉被栓子完全阻塞时，栓塞部位及其远端动脉内测不到频谱，其近端一般无频谱异常，在正常与病变的交界处可有正常的动脉频谱突然测不到的现象；不完全阻塞时，在颜色较亮、变细的彩色血流处，可以测到频谱形态呈单相、频窗充填的、速度较快的血流信号，但其远端动脉频谱呈阻塞性频谱即单相、频窗充填、频宽增加、波峰圆钝的低速正向血流频谱。263如何鉴别动脉硬化闭塞症与急性动脉栓塞？在临床上，动脉硬化闭塞症与急性动脉栓塞均有受累肢体疼痛、苍白麻木，严重者动脉搏动消失、肢体远端发生溃疡、坏疽等缺血症状，在诊断时需进一步鉴别。（1）从病史上，前者多为老年男性，常伴有高血压、高血脂及糖尿病，病程较长，发病缓慢，症状相对较轻；而急性动脉栓塞者多伴有心脏疾病如风心病、心房纤颤等，发病急骤，症状较重。（2）病理改变上，动脉硬化闭塞症多发生在大、中动脉，为动脉内膜粥样硬化斑块、钙化和纤维化，并且有继发的血栓形成使动脉管腔阻塞。急性动脉栓塞是来自于心脏的栓子或赘生物可以栓塞在所有的动脉、但多发生在动脉分叉处，可有继发血栓形成及动脉壁的收缩，加重动脉的阻塞和狭窄。（3）从彩色超声多普勒检查上进行鉴别（见表20）表20 动脉硬化闭塞症与急性动脉栓塞的区别动脉硬化闭塞症急性动脉闭塞管壁情况回声增强、内膜不光滑、凸凹不平、节段性增厚回声正常、内膜不光滑、无管壁增厚管腔情况有形状、大小各异的斑块、附壁血栓有节限清晰的栓子或血栓形成彩色血流变细、走行不规则有彩色血流突然中断侧支循环常有侧支循环的建立无侧支循环的建立264多发性大动脉炎的临床分型是什么？病理及临床分型：多发性大动脉炎的病因尚未确定，多认为属自身免疫性疾病，以年轻女性多发。大动脉炎以主动脉及其分支的慢性、多发的进行性炎症及增生为主要病理改变，表现为受累的动脉内膜呈弥漫性或局灶性增厚、坏死、钙化和纤维化，中层弹力纤维和平滑肌组织广泛或局限性的变性、坏死断裂、外膜常有较广泛的纤维性增厚和粘连，与中层的界限不清，上述改变使动脉壁变硬和僵直，部分受累的动脉因血流的长期冲击，使管壁局限性向外扩张形成动脉瘤，或由于管壁破裂在动脉周围形成假性动脉瘤。在内膜及管壁受损的基础上再继发血栓形成造成管腔的阻塞，阻塞达一定程度时，临床上便出现一系列受累动脉供血区组织缺血的症状。根据受累动脉的部位不同，临床上将多发性大动脉炎分为四种类型：头臂型：病变累及主动脉弓及其大分支如左颈总、锁骨下动脉及无名动脉。胸、腹主动脉型：病变在胸、腹主动脉及其主要分支。肾动脉型：病变发生于腹主动脉的双肾动脉开口处，并常伴有腹主动脉的狭窄及下肢动脉缺血的症状。混合型：多部位的动脉受累，即上述两种或两种以上类型同时存在。265多发性大动脉炎的彩色超声多普勒表现是什么？（1）二维超声显示：病变动脉管壁回声不均，正常三层结构被破坏而消失，呈不规则、明显的增厚，管壁僵硬，搏动减弱或消失。因病变动脉管壁的局限性或弥漫性增厚，使管腔呈粗细不均或比较均匀、边缘较光滑的向心性狭窄和阻塞，可有一段或多段的局限性严重狭窄区，腔内充填强弱不等的血栓回声。部分病变的动脉可有梭形或囊状的扩张形成真性动脉瘤或在病变动脉外侧形成无正常动脉壁的假性动脉瘤。（2）彩色多普勒表现（见图71）：病变处彩色血流变细，走行紊乱、不规则，血流颜色呈五彩镶嵌样，其远端动脉内彩色血流较暗、充盈欠佳。当病变严重、管腔完全阻塞时，腔内无彩色血流信号，其远端动脉内无血流显示，但当病程长、周围大量侧支循环的建立，其远端动脉内可有彩色血流充盈，血流颜色较暗。在有真性动脉瘤或假性动脉瘤形成时，可以看到真性动脉瘤内血流紊乱、红蓝相间；典型的假性动脉瘤与动脉间有沟通，并可以看到细的、颜色明亮的彩色血流由动脉进入假性动脉瘤内，在瘤体内形成稀疏的、暗红色和蓝色相间的血流信号。（3）脉冲多普勒表现：在动脉狭窄处，其频谱为单相、频宽增加、频窗充填、收缩期峰速明显增高的湍流样改变，在病变远端表现为单相、频宽增加、频窗充填、波峰圆钝的低速正向的频谱。动脉完全闭塞时，测不到动脉频谱。266血栓闭塞性脉管炎的临床病理表现及分期是什么？（1）血栓闭塞性脉管炎的临床病理表现：血栓闭塞性脉管炎又称Buerger病，该病是外周中、小动脉的节段性、非化脓性、炎症性的闭塞性疾病，好发于男性青壮年，且有长期大量吸烟及受潮湿、寒冷影响的病史。病变好发于肢端中、小动脉，主要侵犯下肢，并自远端末梢的小动脉开始，并常伴有游走性浅静脉炎。病理改变为病变的中、小动脉管壁全层炎性细胞浸润及纤维细胞增生，使动脉管壁增厚，并且管腔内早期便有血栓形成，造成管腔狭窄甚至闭塞。病变处与正常部分有明确的分界。血管壁的交感神经可发生炎性、退行性和纤维化改变。（2）临床分期：由于受累动脉管腔的狭窄、血管壁的交感神经病变、游走性浅静脉炎和继发感染，使临床症状复杂，主要表现为肢体缺血、坏死等症状如间歇性跛行、静息痛、肢体的营养障碍及游走性血栓性浅静脉炎，根据临床症状不同分为三期：第一期：局限缺血期，为病变早期、阻塞程度较轻，表现为患肢间歇性跛行，变白变凉、麻木，动脉搏动减弱，可伴有反复发作的游走性血栓性浅静脉炎。第二期：营养障碍期，如病变动脉阻塞严重时，患肢出现典型的静息痛，动脉搏动消失，患肢出现组织营养障碍，皮肤干燥、趾甲增厚变形、小腿肌肉萎缩。第三期；组织坏死期，动脉完全阻塞，上述症状明显加重，受累肢体远端出现严重的缺血症状，趾或指端发黑、溃疡和坏死。根据坏疽的范围分为三级：级，坏疽局限于趾或指部；级，坏疽延及跖趾或掌指关节及跖或掌部；级，坏疽延及足跟、踝关节或其上方。267血栓闭塞性脉管炎的彩色超声多普勒检查特点是什么？（l）二维超声显示：血栓闭塞性脉管炎主要累及中、小动脉。病变的动脉的内膜不光滑、管壁不均匀性增厚，且呈节段性分布，在病变之间有正常的管壁，病变和正常部分界线常较分明，动脉壁的搏动减弱或消失，由于管壁的增厚及管腔内血栓的形成使管腔变窄甚至完全闭塞，腔内可见不规则的、回声不等的血栓充填。（2）彩色多普勒显示：由于病变呈节段性，因此可见管腔正常部分与阻塞部分交界清楚，血流亮、暗变化明显。在病变处动脉腔内彩色血流变细、边缘不规整，血流颜色变暗，血流不连续，甚至呈零星样显示。如完全阻塞时，无彩色血流显示。病程长者，可见侧支循环建立。（3）脉冲多普勒显示：病变程度不同，频谱表现不同。如病变为早期、仅是动脉内膜或管壁的轻度改变，频谱形态可以为正常的三相波群，或仅有收缩期峰速较正常肢体有所减低。如病变的动脉腔内发生阻塞、彩色血流变细时，动脉频谱形态异常，呈单相、频窗充填、频宽增加，收缩期峰速减低。当动脉腔内完全阻塞时，便测不到血流频谱，但可以测到侧支循环的动脉频谱。病变肢体的大动脉频谱形态及血流速度等指标无异常。268血栓性脉管炎与动脉硬化闭塞症的主要区别是什么？血栓性脉管炎与动脉硬化闭塞症的区别表现在病史、临床表现和彩色超声多普勒检查等方面，在诊断时要综合考虑（见表21）。表21 动脉硬化闭塞症与血栓性脉管炎的区别动脉硬化闭塞症血栓闭塞性脉管炎年龄、性别50岁以上、男性多见2040岁、大部分为男性吸烟史有或无明确的吸烟史糖尿病、高血压、高血脂有无上肢病变很少有1020血栓性浅静脉炎无1030病变部位大、中动脉，极少的小动脉中、小动脉病变分布局限的、散在的广泛的、弥漫的内径、管壁无变细，管壁不规则增厚变细，管壁节段、广泛增厚管腔内情况腔内有血栓、斑块、钙化腔内有血栓、无斑块彩色血流显示情况彩色血流充盈缺损、变细、走行不规则彩色血流节段性变细、明亮交替269锁骨下动脉盗血综合征的临床表现及彩色超声多普勒特点是什么？锁骨下动脉盗血综合征是指无名动脉或分出椎动脉前的锁骨下动脉内发生狭窄或闭塞，造成锁骨下动脉内血流压力低于同侧椎动脉，致使同侧椎动脉的血流反向流入锁骨下动脉及其分支。引起锁骨下动脉盗血的常见病因是动脉粥样硬化、大动脉炎等。临床表现为头晕眼花、恶心、呕吐、一过性昏厥等脑动脉供血不足的症状和病变侧锁骨下动脉缺血的症状，如上肢无力、脉搏减弱或消失，患侧肢体血压较正常侧明显减低。彩色超声多普勒表现：（1）二维超声；可以显示出无名动脉或锁骨下动脉发生阻塞性病变，可以为动脉粥样硬化改变，内膜不规则样增厚、管壁有硬化斑块等，如阻塞原因是大动脉炎，则表现为动脉近端内膜欠光滑、管壁明显增厚并呈均匀性，低回声等动脉炎的改变。如其他原因，应查到确切的病因。（2）彩色多普勒：彩色多普勒在锁骨下动脉盗血综合征的诊断上有重要的作用。它可以直接显示椎动脉和锁骨下动脉的血流情况。正常时，收缩和舒张期，椎动脉的血流颜色与同侧的颈总动脉是相同的、朝向头部的；当锁骨下动脉严重阻塞时，在收缩期，颅内血流压力大、使椎动脉血液能反流入同侧锁骨下动脉，此时，如果同侧的颈总动脉为红色，该椎动脉内的血流则为蓝色，在舒张期，颅内血流压力变低、使椎动脉内血流恢复正常，无椎动脉的返流，此时该椎动脉内为红色血流。病变的锁骨下动脉内血流因狭窄程度不同而表现不同：不完全阻塞时，腔内彩色血流变细，狭窄处血流呈五彩镶嵌、颜色变亮，狭窄远端血流颜色变暗、血流充盈欠佳，当锁骨下动脉完全阻塞时，腔内无血流显示。病变的锁骨下动脉远端的动脉内，由于椎动脉的倒流，使其彩色血流充盈尚好，但血流颜色较暗，呈单一的红色。（3）脉冲多普勒：可以进一步确定椎动脉内血流方向及速度等动力学指标。频谱显示病变侧椎动脉收缩期为反向血流，舒张期恢复为正向血流频谱；锁骨下动脉的狭窄处血流频谱呈湍流样、收缩期峰速增高，完全阻塞时，测不到血流频谱；狭窄的远端和同侧上肢动脉频谱呈阻塞样改变，单相、频窗充填、波峰变钝、收缩期峰速明显减低。270如何诊断外周动脉瘤？（1）病理改变和临床表现：动脉瘤是由于先天性或后天性的动脉壁病变，使动脉壁变薄，在动脉血流长期有力地冲击下，造成局部动脉管腔扩张，形成动脉瘤。动脉瘤可以发生在全身任何的动脉上，最常见于四肢动脉，其次为腹主动脉和颈动脉。在病理上可分为真性动脉瘤、假性动脉瘤及夹层动脉瘤。临床表现为局部的搏动性包块，可伴有持续性的疼痛。当瘤体增大到一定的程度时，可产生局部受压的症状，如压迫静脉便有静脉回流受阻的表现，如动脉瘤破裂时，局部肿物迅速增大并伴有疼痛，动脉瘤内可有血栓形成，如血栓脱落，会引起急性动脉栓塞，造成阻塞动脉供应组织的缺血坏死。（2）彩色超声多普勒的表现：真性动脉瘤：多为动脉粥样硬化引起的内膜增厚和中层纤维化、萎缩所致的中层变薄，在动脉变薄处形成局限性扩张。因动脉瘤腔内血流缓慢，可有血栓形成。临床上多以触及搏动性包块或突发的、持续性疼痛而就诊。二维超声显示：动脉瘤多呈单发的、囊状或梭状的扩张，少数为多个瘤体连续发生在动脉的某一节段内或分散在动脉的不同部位独立存在。瘤壁为完整的三层结构、搏动增强，瘤体内膜不光滑、瘤壁回声增强或不均、有时可见形状、大小各异的动脉粥样硬化的斑块。瘤腔内表现不同，如腔内无血栓形成时，常为无回声、但有血流缓慢时可见瘤体内有流动的、细沙样的弱回声，当瘤体内血栓形成后，可见呈强弱不等样回声的血栓。彩色多普勒显示（见图72）：瘤体内彩色血流方向紊乱，常为旋转式流动，使血流颜色呈红蓝相间，当瘤体内有斑块或血栓形成时，可见彩色血流充盈缺损、局限彩色血流变细和走行不规则。脉冲多普勒显示：瘤体内血流频谱形态异常、边缘不光滑，呈双相，频宽增加、波峰切迹不清，呈涡流样改变。假性动脉瘤：常发生在肢体的动脉，多由外伤、特另是钝性损伤引起，少数为医源性动脉检查所致。由于动脉壁局限性破裂，动脉血流经破裂处进入动脉周围组织内，形成与病变动脉相通的血肿，并由周围组织纤维或动脉内膜构成血肿的包膜。二维超声显示：在动脉附近有囊状的、具有搏动性的肿物，其边界尚清晰、但无明确的、由动脉三层结构构成的包膜。瘤腔内呈无回声，也可有移动的细沙样弱回声或血栓回声。典型病例可见瘤体与动脉间有沟通。彩色多普勒显示：瘤体内彩色血流充盈的情况与其与动脉间通道的宽度有关，当通道较宽，进入瘤体内的血流量大，能使瘤体内彩色血流充盈良好、血流呈红蓝相间；如果通道较窄，瘤体内彩色血流充盈欠佳，特别是远离通道口的周边部位彩色血流显示不良。典型的病例，在收缩期时，动脉压力高，可见通道内为五彩镶嵌的高速血流进入瘤体内；舒张期，动脉压力低于瘤体内的压力，使瘤体内的血流回入动脉。如瘤体内有附壁血栓形成时，可见彩色血流充盈缺损。脉冲多普勒显示：瘤体内频谱呈涡流样改变、为双相，频谱边缘不规整、频宽增加，血流速度高低不等。收缩期，在动脉与假性动脉瘤的通道内可测到由动脉进入瘤体内的血流频谱，舒张期可测到由瘤体回入动脉内的血流频谱。夹层动脉瘤：病变常发生于升主动脉、主动脉弓、胸主动脉及腹主动脉，少数可发生在颈动脉。病入常伴有动脉粥样硬化、高血压或Marfan综合征等，临床以病变处剧烈的、撕裂样疼痛为主要症状。病理改变的基础是动脉中层的退行性变和囊样变，当动脉内膜撕裂后，在血流的冲击下，血液通过内膜进入管壁间，并沿动脉的内膜与外层间走行，使动脉内膜与外层分离形成假腔，假腔与真腔动脉相通。在夹层动脉瘤内可以有附壁血栓形成。二维超声显示：病变处动脉内径增宽，可见撕裂的动脉内膜呈线状弱回声，撕裂的动脉内膜与动脉壁分离，形成内膜与动脉壁间的假腔。一般情况下，假腔内径较真腔大，经内膜破口处假腔与真腔相沟通，典型病例可见内膜破裂口。撕裂的动脉内膜断端摆动不定，收缩期摆向假腔方向。彩色多普勒显示：收缩期，真腔内的血流经内膜破裂口进入假腔，舒张期，血流由假腔流回真腔内。假腔内的彩色血流颜色较暗、充盈欠佳，如有附壁血栓形成时，可见彩色血流充盈缺损区；而真腔内动脉血流颜色较亮、充盈完全。典型的病例可见内膜破裂口有颜色较亮的血流。脉冲多普勒显示：在真、假腔内可测得动脉频谱，真腔内频谱形态基本正常，但假腔内动脉血流方向紊乱，速度较慢、甚至不能测到。收缩期和舒张期内膜破裂口处的血流频谱方向相反。271如何诊断颈动脉体瘤及与其它颈部肿瘤的鉴别？（1）病理及临床表现：颈动脉体瘤是颈动脉窦内化学感受器肿瘤，临床比较少见，且无明确病因。病理改变为颈动脉分叉处肿物，生长缓慢，多为良性。由于瘤体的增大，使颈内、外动脉受压移位，其间夹角增大。颈动脉体瘤血运丰富，其滋养动脉通常来源于颈动脉，特别是颈外动脉。临床表现为颈部下颌角区无痛性包块，可单侧，也可双侧；瘤体较小时无临床症状，随瘤体增大便出现周围组织或颈内、颈外动脉受压的症状。颈动脉体瘤的彩色超声多普勒检查特点：二维超声显示：在颈动脉分叉处可见呈弱回声的实质性肿物，与颈内、外动脉紧密相接，部分病例可见肿瘤包绕颈部动脉，或者挤压颈内、颈外动脉、使其角增大，分别绕行在瘤体的周围。（2）彩色多普勒表现：瘤体内有大量的滋养动脉，其管壁结构不清、边缘不规则、粗细不等，血流颜色有红有蓝、一般颜色较暗，典型的病例可显示出颈外动脉发出的小分支进入瘤体内。瘤体的周围可见颈内、外动脉的彩色血流绕行，其内的血流颜色与瘤体的大小及之间的夹角有关，如瘤体小、其间夹角无明显增大时，颈内、外动脉的血流颜色可以相同，瘤体大、夹角变大，两者的血流颜色可能相反。瘤体可包绕在颈内或颈外动脉的周围，可见血管受压的表现如彩色血流走行不规则、变细、颜色变亮等。（3）脉冲多普勒显示：瘤体内的频谱形态可呈低阻力型或高阻力型，但血流速度较低；瘤体较小时，颈内、颈外动脉频谱改变一般不明显，但当瘤体较大或瘤体包绕动脉使动脉明显受压时，可引起频谱形态和速度的改变。272颈动脉体瘤与其他颈部包块的鉴别诊断？因颈动脉体瘤常以颈部包块为主要症状，且无特异的临床表现，需与颈动脉真性、假性动脉瘤、颈内静脉扩张等颈部血管疾病和颈神经鞘瘤、颈部淋巴结肿大等非血管性肿物相鉴别。应用彩色超声多普勒可以确定肿瘤的位置、瘤内血流情况及与周围组织的关系，很容易区别颈动脉体瘤与非血管性肿瘤如颈神经鞘瘤、颈部淋巴结肿大等。颈动脉体瘤是发生在颈内、颈外动脉之间、颈动脉窦内化学感受器的肿瘤。彩色超声多普勒检查时可见颈动脉体瘤呈弱回声的实质性肿物，与颈内、外动脉紧密相接，被挤压的颈内、外动脉走行异常、分别绕行在瘤体的周围或被包绕在瘤体内。瘤体内有大量的管壁结构不清、边缘不规则、粗细不等及方向不同的滋养动脉，一般颜色较暗，典型的病例可显示出颈外动脉发出的小分支进入瘤体内。颈部真性动脉瘤是颈动脉壁本身病变、变薄后，局部呈梭形或囊状扩张，常发生于颈动脉分叉处。真性动脉瘤的瘤壁薄、但为三层结构，具有明显的搏动性，瘤体内充满红蓝相间的彩色血流、血流方向紊乱，常为旋转式流动。当瘤体内有斑块或附壁血栓形成时，可见彩色血流充盈缺损，局限彩色血流变细和走行不规则。颈部假性动脉瘤可发生在颈部的任何部位，当发生在颈动脉分叉处时需与颈动脉体瘤鉴别。颈部假性动脉瘤是位于颈动脉的外周、与颈动脉紧密相接。瘤体一般为囊状，具有搏动性，其边界尚清晰、但无明确三层结构的动脉壁构成的包膜。瘤腔内呈无回声，也可有移动的细沙样弱回声或血栓回声，瘤体内彩色血流较暗、充盈欠佳。典型病例可见瘤体与动脉间有沟通，在收缩期时，可见五彩镶嵌的高速血流进入瘤体内，舒张期瘤体内的血流回入动脉。颈内静脉与颈总动脉伴行，所以颈内静脉扩张也需与颈动脉体瘤鉴别，但应用彩色超声多普勒完全可以分辨出颈动脉体瘤与颈内静脉扩张。颈内静脉扩张是颈内静脉内径呈均匀性或局限性增宽，一般以近心端明显，且在增加胸腔内压如屏气、咳嗽，内径明显增宽，管壁较薄无搏动，腔内充满彩色血流，血流颜色与颈总动脉相反，且颜色较暗，测其为静脉型频谱。非血管性肿物如颈神经鞘瘤、颈部淋巴结肿大时，其瘤体为实质性的，无彩色血流显示，且无搏动，应用彩色超声多普勒很容易与颈动脉体瘤相区别。273外周浅、深静脉的生理及解剖特点是什么？静脉系统是始于远端毛细血管，终于心房，在血液循环中起引导血液向心回流的作用，在向心汇集的过程中，不断接受属支，使其越合越粗。与同名动脉相比，静脉的内径略宽，管壁薄，缺少肌层，无明显的随心动周期有节律的搏动。静脉系统的另一个特点是腔内有静脉瓣，它们的作用是使静脉血由浅入深、由远到近，有效地防止静脉血液的逆流。在静脉向心回流的过程中起重要的作用。静脉分浅静脉和深静脉两个系统，浅静脉是走行在皮下，数目较多，不与动脉伴行；深静脉走在固有筋膜的深面或体腔内，多与动脉伴行，收集范围与所伴行的动脉的供应区域一致。各部的浅静脉与深静脉之间存在丰富的交通支，使浅静脉血进入深静脉而回心。上肢浅静脉系统主要是贵要静脉和头静脉。贵要静脉始于手背静脉网的尺侧，头静脉始于手背静脉网的挠侧，贵要静脉与头静脉上行至肘窝接受正中静脉后又分别沿肱二头肌内侧和外侧向上汇入深静脉系统的肱静脉，肱静脉可以为一条也可以两条。肱静脉上行至腋窝为腋静脉，腋静脉在第1肋的外缘处延续为锁骨下静脉，在胸锁关节后方与颈内静脉汇成头臂静脉。下腔静脉系统是收集腹部和下肢的静脉血液，是左右髂总静脉在第4、5腰椎处汇合而成。从足到小腿的深静脉都与同名动脉伴行，可有两条静脉与动脉伴行。胫前、后静脉在腘肌下缘合成一条腘静脉，向上延续为股静脉，股静脉收集股深静脉后为股总静脉，下肢浅静脉系统的大隐静脉汇入股总静脉。股总静脉向上延续为髂外静脉，髂外静脉与髂内静脉在骶髂关节前方汇合成髂总静脉。下肢浅静脉是从足背静脉弓沿足的两侧上行，外续小隐静脉、内续大隐静脉。小隐静脉从足的外侧缘经外踝后方至腘窝入腘静脉，大隐静脉从足的内侧缘起自足背静脉弓后，经内踝前沿小腿内侧上行，过膝关节内侧，沿大腿内侧上行至中部转至前面，在耻骨结节下外方34cm处入股总静脉。在下肢深、浅静脉之间，大隐和小隐静脉之间有许多交通静脉，使浅静脉的血液进入深静脉。在交通静脉内存在很多静脉瓣，瓣的开放方向是朝深静脉或大隐静脉。274影响静脉向心回流的因素有哪些？（1）重力对静脉回流的影响：血管内血液本身的重力作用于管壁，使管壁扩张，同时周围组织对管壁的压力使管壁塌陷，两者之差为跨壁压，一定的跨壁压是保持静脉充盈的必要条件。当人体直立时，身体的大部分静脉处于心脏水平以下，使下肢的静脉容量增大、血液对管壁的扩张力大于周围组织对管壁的压力，使静脉充盈，回流的速度减慢，而颈部的静脉塌陷，回流的速度相对增快；而卧位时，重力对静脉回流的影响不大。因此为了使下肢静脉能充分扩张和充盈，检查时一般采用立位，而颈部和上肢静脉采用卧位。（2）肌肉收缩对静脉回流的影响：站立时下肢静脉回流减少，是指下肢骨骼肌完全放松的情况下，当肌肉收缩时情况便不同。肌肉收缩时，挤压肌肉内和肌肉间的静脉使向心回流加快；而舒张时，静脉回流减慢，而使静脉充盈。但当肌肉收缩时，使静脉血液向心回流的同时也使静脉向远端反流，静脉瓣的存在解决了这个问题。当肌肉收缩时，其近端静脉瓣开放，其远端静脉瓣因受逆向力的作用而关闭，以有效地阻止静脉的反流；舒张时，由于静脉血液本身重力的逆向作用使静脉瓣关闭（见图73）。（3）呼吸对静脉回流的影响：呼吸对静脉回流有很大的影响，当呼气时，胸腔内负压值减小、胸内压增加，使上肢的静脉回流减慢，而腹内压减小使下肢的静脉回流加速；吸气时，胸内压减低，上肢静脉回流加速，而腹内压增加、下腔静脉受压，使下肢静脉回流减慢。除上述影响因素外，还有很多因素影响静脉的回流如心脏的收缩力、温度等。275怎样应用彩色超声多普勒检测深静脉瓣的功能？（1）深静脉瓣的生理功能：在静脉系统内，存在数目不等、位置不固定的静脉瓣，以有效地阻止静脉返流。凡在重力影响较大、血液回流比较困难的部位如下肢的股、腘、胫前及胫后静脉内及改变血流方向的部位如浅静脉汇入深静脉处、交通静脉内都有静脉瓣的存在。瓣膜顺血流开放，逆血流关闭，促进静脉血向心回流、阻止静脉由深向浅返流。特别是小腿下1/3至内踝上方（足靴区）有固定的交通静脉34条，因其受血液的重力作用最大，并且处在小腿肌肉泵的远端，直接承受很大的逆向压力，所以该处交通静脉瓣最容易产生功能不全。静脉瓣的开放和关闭受很多因素的影响，能影响静脉回流速度的因素均能影响静脉瓣的开关，如肌肉的收缩和舒张、呼吸等。根据上述理论，现有一些检查深静脉瓣功能的方法，并应用彩色超声多普勒观察静脉瓣的开放和关闭情况、深静脉内有无返流来判断静脉瓣的功能。（2）深静脉瓣功能的检查方法：深静脉瓣功能试验方法：该方法是根据肌肉收缩和松弛对静脉瓣和静脉回流速度的影响而设计的检查方法。具体方法：挤压远端肢体即肌肉被动收缩时，其近端的静脉瓣因顺向力的作用使它开放，静脉回流加速；当突然放松肢体即肌肉被动放松时，静脉瓣因受静脉血液的重力作用而关闭。检查时，要求在平静呼吸的情况下，首先使被检肢体完全放松，然后以一定的压力挤压所检肢体的远端，一般在小腿中、下部。施加的压力与体位有关，当人体立位时，由于小腿处静脉内压力约为100mmHg,、卧位时为80mmHg，因此立位时施压为100mmHg、卧位时为80mmHg。快速达到所要求的压力后突然放松，此时观察静脉瓣的关闭情况和有无静脉返流的发生。此种方法，因有标准的压力及条件，可以应用于对深静脉反流的定量诊断。Valsalva试验：此试验反映了呼吸对静脉瓣和静脉回流的影响。ValsalVa试验是深呼气后屏住气，使胸腔内压力增加、腹腔内压力减小，从而使下肢深静脉瓣开放、静脉回流增快，当突然吸气时，胸腔内压力减小、腹腔内压力增加，使静脉瓣关闭，回流速度变慢。因此当Valsalva试验后突然吸气时，可以观察下肢深静脉瓣的关闭情况及静脉内有无返流。因无法控制呼吸的幅度，所以此方法可以用于一般的深静脉返流的定性诊断。（3）深静脉瓣功能检查的彩色超声多普勒检查的特点二维超声检查：在进行深静脉瓣功能检查时，远端肢体施压或Valsalva试验时，正常下肢静脉瓣完全开放，瓣叶紧贴在静脉壁上，突然放松或吸气时，静脉瓣关闭、关闭线在管腔的中央。彩色多普勒检查：静脉瓣功能正常时，远端肢体施压或Valsalva试验时，瓣膜的远端静脉腔内彩色血流为蓝色，颜色明亮、其中央可呈黄绿色，当突然放松或吸气时，彩色血流颜色变暗或无血流信号，部分正常下肢远端深静脉如腘静脉内，可见少许红色血流、颜色较暗、持续时间短暂。脉冲多普勒检查：当远端肢体施压或Valsalva试验时，在瓣膜的近端静脉腔内可测及快速的、回心的、负向血流信号，其边缘不规则、频窗充填，当突然放松肢体或吸气时，在瓣膜远端的静脉内测不到血流频谱，但部分正常人的腘静脉内可见低速的（/s）、持续时间0.7s的正向返流频谱。276如何诊断下肢深静脉瓣功能不全？深静脉瓣功能不全分为原发性和继发性，原发性深静脉瓣功能不全是指深静脉瓣无明确原因而发生功能的异常，使其对抗近端血液重力的功能减低或消失，不能有效地关闭以阻止静脉返流；继发性深静脉瓣功能不全多是由于下肢深静脉血栓形成后再通时，静脉瓣被破坏而引起的静脉返流。（1）原发性深静脉瓣功能不全的诊断：病理改变：由于血液的重力首先作用在股静脉的第一对静脉瓣即股浅静脉瓣，因此，在病变早期，仅股浅静脉瓣发生少许的静脉返流，但受阻于其远端的第二对静脉瓣，而不产生任何临床症状；当股浅静脉瓣病变严重累及远端的静脉瓣而产生中等量的返流时，由于小腿的肌肉泵作用，仍能使静脉血液向心回流。当病变累及到胭静脉瓣水平时，一方面由于该处受血液重力的影响大、逆向压力高，另一方面当小腿的静脉瓣被破坏后，肌肉收缩时静脉向心回流的同时也向远端倒流，导致远端的深静脉瓣及交通静脉瓣破坏，产生静脉返流使下肢静脉淤血和高压。因为大隐静脉瓣承受过向压力的能力较低，在股浅静脉瓣受累时，大隐静脉瓣也失去了正常的功能，所以浅静脉曲张是深静脉瓣功能不全的主要症状之一。临床表现：临床上根据症状的不同分为轻、中、重度。轻度：踝部肿胀，活动或平卧后可缓解，浅静脉曲张。中度：患肢小腿部肿胀，立位时患肢胀痛，足靴区有皮肤色素沉着和营养不良的表现。重度：患肢肿胀和疼痛更明显，浅静脉曲张严重，足靴区皮肤病变更加严重，伴有溃疡。彩色超声多普勒的表现：二维超声：深静脉内径增宽，管壁回声正常、内膜光滑、连续，管壁可压瘪，腔内呈无回声，可见静脉窦扩张；病变的静脉瓣回声与管壁相同或略变强，瓣膜可增厚或变短、边缘不清，瓣膜单侧或双侧活动度减低、严重者可固定不动，开放时，瓣叶不能充分贴附在管壁上，关闭时，游离缘不能对合。伴有浅静脉扩张。彩色多普勒：检查下肢深静脉时，一般