凝心聚力谋发展-同心为民促幸福

在 2011 年度东莞市社会保险定点医药机构总结表彰大会上的讲话张亚林（2012 年 3 月 14 日）尊敬的喻丽君副市长、各位领导、同志们： 上午好！受梁冰局长委托，我谨代表市社会保障局，与大 家一起总结 2011 年度全市定点医药机构社会保险服务工作情 况，明确今年工作任务 ,稍后请喻丽君副市长作重要指示。 我主 要讲两点意见：一、 2011 年度东莞社保工作的总体情况2011 年，在市委、市政府的正确领导下，在相关部门的 大力支持下，东莞社保事业改革取得了可喜的成绩，我市医疗 保险、工伤保险制度不断完善，社保服务体系更加健全，社保 服务工作水平全面提升， 社保工作受到市委市政府和广大群众 一致肯定，我局连续四年在市民评机关活动中排名全市第一。 各定点医药机构为保障人民群众身体健康、 构建幸福东莞做出 了积极的贡献。在此，我谨代表市社会保障局，向全市定点医 药机构及工作人员表示衷心的感谢。（一）全市社保工作继续保持上升态势2011 年全市的社保工作再上新台阶。 截至 2011 年底，五 大险种参保人数达到 2459 万人，较 2010 年底增长 4.6% 。其 中社会基本医疗保险和生育保险参保均达到 602 万人，社会养 老保险 476 万人，工伤保险 479 万人，失业保险 299 万人。 养老保险方面，去年 1 月份，我们对基本养老金进行年度调整， 使全市 6.4 万名企业退休人员和 14.8 万名以村（社区）为参 保单位的退休人员均因此受惠。调整后，企业退休人员月人均 养老金水平达 1776 元、村（社区）退休人员月人均养老金水 平达 463 元，全市人均养老金比 2010 年 12 月增加 14 % 。（二）医疗保险和工伤医疗服务工作成效显著，基金运行 保持良好状态2011 年，全市定点医院住院现场结算人次 20.8 万，社保 统筹支付约 15.1 亿元，比上年同期下降 6% ，总量增长稳步下 降，逐步趋于合理水平，参保人住院平均费用增长率为 10% ， 远低于 2009 年的 19% ，确保了参保人的合理服务；社区门诊 基金支付待遇 6.5 亿元，较往年同期增长 21.8 ，社区普通门 诊平均费用为 58 元/人次，同比下降 5，参保人到社区卫生 服务机构就诊超过 1 千万人次，占全市总门诊量约三分之一， “基层医院做大，三级医院做强”的趋势渐成，社保部门对医疗 卫生资源配置的参与程度进一步深化； 全市定点药店服务量平 稳发展， 全市消费人次达 252 万，个人账户支付金额达 2.7 亿 元。 2011 年工伤人员现场住院结算医疗费 1.8 万人次，工伤 基金支付工伤医疗费近 3 亿元，支付各类康复费用近 3000 万 元，完成工伤医疗及职业康复 1569 人次，工伤治疗、康复和 预防三位一体的工作体系日趋成熟。（三）医疗保险和工伤保险制度建设不断推进2011 年我局认真贯彻落实社会保险法和工伤保险 条例等国家政策法规，坚定落实市医改工作任务，不断完善 我市医疗、工伤保险政策。去年 1 月起，执行 2011 年版东 莞市社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围 ，扩 大社保报销药品范围， 将药品品种从 3169 种增加到 3957 种； 对诊疗项目、医疗服务设施范围等内容在 2000 年以来首次进 行调整；将 243 种基本药物纳入社保门诊统筹报销范围。从 7 月起，将职工参加社会基本医疗保险的最低缴费年限设定为男 30 年、女 25 年，把职工参加医保由终生缴费调整为有限期缴 费；将连续参保满 3 年以上参保人的年度最高支付限额从每年 15 万元提高到 20 万元；取消一类特定门诊社区就诊费用限额， 将 11 类一类特定门诊疾病下放到社区卫生服务机构管理；制 定新生儿医保补缴政策， 解决新生儿出生到参保前医疗费用问 题；将运动疗法等 9 项医疗康复项目纳入基本医疗保险支付范 围，保障参保人员基本康复需求。 2011 年，我市还在全市范 围内开展了 社会保险法 和工伤保险条例 宣传培训工作， 按照社会保险法和工伤保险条例有关要求对我市部分 政策进行了调整。（四）全市医疗和工伤保险服务网络进一步健全2011 年，我们新增了 4 家定点医院， 15 家社区卫生服务机构，6 家定点零售药店，其中深圳、惠州各 1家，于莞深惠三地率先设立市外定点零售药店， 进一步延伸了我市医疗保险 服务网络。全市城乡一体社会保险信息管理与服务系统顺利建 成，各定点医药机构积极配合社保部门做好系统升级改造工 作，确保了新系统成功上线，保障了医疗保险和工伤医疗现场 结算和服务工作的顺利过渡。去年，市内不少定点医疗机构进 行了改建、新建搬迁等工作，在这过程中确保了参保人就医结 算的便利、准确，保证了参保人的权益。如市人民医院去年整 体搬迁的规模、难度都相当大，但在这过程中确保不影响对参 保人的服务质量， 实现了参保人零投诉， 搬迁后采取有效措施， 克服磨合中遇到的问题，参保人就医量保持稳定。（五）“基本医疗”原则进一步落到实处2011 年，我们秉持“保基本、惠民生”的价值理念，坚持基 本医疗原则不放松、 不动摇， 通过一系列制度调整、 政策引导， 结合富有成效的执行力，这项工作取得了跨越性的进展，成绩 斐然：1. 三大目录调整工作进展顺利。年初出台的三大目录调整 政策，是“基本医疗”原则的具体化，实现了“基本医疗”从理论 层面向执行层面的过渡，使“基本医疗”从原则性的指导到临床 实际的应用之间发生实质性变化， 在操作层面上首次较为明确 的界定了基本医疗， 对于帮助理解、 有效执行具有积极的意义。 去年，我们落实和完善了三大目录代码配对和维护工作，使得 代码错误率显著下降，进一步规范了代码管理工作，逐步形成 代码管理工作的标准化、工作流程的制度化。各定点医药机构 克服种种困难积极配合做好代码匹配、系统调整、政策培训等 一系列配套工作，实现了参保人医疗保险、工伤医疗现场结算 平稳过渡。新三大目录出台后， 各定点医疗机构在临床诊疗过程中对 贯彻基本医疗原则有了一个清晰的参照蓝本， 更重要的是从制 度上对与我市社会经济发展不相符的高医疗消费和较高医疗 需求进行了适当调控。因此，定点医疗机构是否能够严格按照 基本用药、基本诊疗、基本检查实施诊治，直接关系到参保人 政策范围内的待遇水平， 这就对定点医疗机构的执行能力提出 了更高的要求。为此，绝大部分定点医疗机构均积极采取措施 进行管理，取得了一定的效果。如东华医院，建立医保管理责 任机制，形成上下联动管理效应。实行东华医院奖惩条例 和东华医院社会基本医疗保险管理条例（试行） 等制度， 进一步明确院领导、科主任、员工的责任和目标，院长是医保 工作第一责任人，科主任发挥桥梁作用，医保管理工作列为科 主任考核指标，运用信息系统，对参保人就医费用信息以及药 品和医用材料的报销比例进行标示管理，确保“基本医疗”原则 落到实处，在满足优质服务和遵守诊疗规范基础上，尽可能合 理提高参保人的报销比例， 2011 年参保人住院实际报销比例 在三级医院中最高，达到近 69% 。2. 服务总量与费用控制平衡发展。各定点医疗机构在把握 好“基本医疗”原则的同时，通过一系列的行之有效的措施确保 了医疗服务质量的不降反升。 一是 完善内部管理制度，如厚街 医院制定医疗保险管理细则 ，规定对参保人施治须遵循基 本医疗原则； 二是 明确责任制度，如石龙博爱医院实行一把手 责任制，签订责任书，在服务质量及费用控制方面出现问题的 科室负责人需引咎辞职； 三是 建立内核制度，如光华医院医保 办建立参保人费用普查机制， 自行发现一起因收费系统错误导 致多收费的情况，主动及时地向社保及参保人做了退费处理； 四是 建立用药审批、材料使用申报等制度，实行院内多级审批 制度，确保药品、材料不滥用； 五是 加强社保政策宣传力度， 如市中医院将 9 月定为“医保知识学习宣传月”，通过开展全院 全方位的医保知识宣教、举办医保知识竞赛、组织医保知识考 核等多种形式统一全院各科室的服务与管理。3. 社区卫生服务机构巩固发展成果，开稳步发展新局面。 我局一向支持社区卫生服务机构的建设，是“支持基层医疗机 构做大、三级医院做强”这一重要原则的具体体现，去年，我 局从多方面加强对社区卫生服务机构的扶持，以建立“特定门 诊慢病社区管理”制度为突破口，以促进社区机构加强慢性病 的跟踪服务管理着力点，在政策上进行支持： 1 月推行在社区 首诊，同时在社区用药目录中增加了 21 种慢性病常用药； 7 月起停止新的特定门诊待遇审批，减少新增；年底通过过渡逐 步推行社区一类特定门诊按普通门诊就诊，实施社区管理，同 时与市医改办反复协商同意再次增补 47 种慢性病常用药到社 区用药目录，充实社区机构的慢病管理服务能力，实现特定门诊慢性病管理进社区社区卫生服务机构的建设工作也取得不俗的成绩， 一是 各 社区社保工作稳步发展，服务量与服务水平稳步提升，群众的 接受程度持续提高。通过不断强化管理、提升服务，群众对寮 步社区卫生服务中心越发信任，尽管位置与镇中心稍有距离， 但就诊量不断攀升， 从 2008 年日均 88 人次，上升至 2011 年 的近 500 人次。二是 费用使用效率进一步提高， 各社区坚持“基 本医疗”原则，做到有计划的合理调配，加强对社保基金使用 的监管，切实维护社保基金安全稳定运行，门诊医疗费用进一 步下降，使更多群众能够享受社区门诊保障实惠，石龙社区卫 生服务中心在顺利完成了机制转换后， 面对石龙老年参保人比 例高的困难，狠抓管理，一举扭转了门诊基金使用超支的情况。 三是 各社区认真落实社保政策，积极做好慢病进社区管理工 作，社区首诊、转诊进一步合理规范，东城社区卫生服务中心 充分理解慢病进社区的政策， 遇到参保人提出不合理的转诊要 求时，耐心的接诊，建立包括血压监测曲线图等详细的档案， 通过客观的数据资料，做好政策解释工作。 四是 社区运行机制 基本理顺，逐步实现政府办、政府管、收支两条线管理，如石 龙、常平社区卫生服务机构顺利完成机制转变，确保社区卫生 服务的公益性，提升社保服务、切实保障参保人基本医疗待遇。4. 定点零售药店社保工作实现规范化管理。去年，各定点 零售药店在增长进入停滞期这一困境下，依然坚持落实“基本 医疗”原则，遵守社保规定认真规范自身行为，全面配合社保 工作，规范经营、诚信经营，积极为参保人提供优质服务。如 东莞国药集团石排医药有限公司永安堂药店， 利用靠近居住区 的地理优势，依靠良好服务、专业知识，与社区居民建立了牢 固的健康顾问关系，社区居民出现健康问题时，能得到专业的 指引，熟悉社保政策的基础上，为参保人提供优质的服务。（六）配套管理不断完善经过多年的磨合， 各定点医疗机构已充分理解并支持总量 预付结算办法，不仅如此，从去年的实际情况看，在总量的使 用方面也越来越有计划性， 具体表现在不少定点医疗机构形成 了自身内部的总量管理办法， 初步具备了总量预决算制度的雏 形。而且，大部分定点医疗机构针对总量预付结算办法的特点， 结合自身实际，建立了一套从医院到科室、再到医生的整个参 保人就医流程的管理制度，并与员工的考核激励机制挂钩，从 制度上维护和保证了参保病人因病施治的正当权益， 同时避免 了社保基金的浪费与滥用。例如清溪医院，摸索出一套“双轨制”的管理办法： 一是 制 定了清溪医院社保统筹基金管理办法（ 2011 年），以各科 室同期数据为基础安排使用， 临床科室在保证住院人次的情况 下如有节约的给予奖金奖励，节余部分还可结转下月使用；如 超标则不算入科室收入，并可能扣发科室奖金，以此减少不必 要的医疗支出； 二是 为保障参保人的社保医疗服务质量，参照 社保服务管理评价标准建立了配套的 清溪医院社保服务质量 管理检查细则及违规处理规定 ，将参保人病历纳入医疗质量管理常规检查中，每份必检，确保服务质量（七）重点扶持出成效 去年，医疗保险基金总预算中再次划出专项资金，用于开 展重点扶持工作，支持“基层医疗机构做大、三级医院做强” 。 通过 重点扶持 ，目前已初步显现参保人向基层沉淀的趋势， 2011 年市内定点医院统筹记账金额中，一级医院所占比重达 到 14.1% ，二级医院达到 23.1% ，合计占 37.2% ，比 2010 年 提高了 5 个百分点。 重点专科建设 方面， 2011 年我局首次介 入少儿先天性心脏病流行性病学和治疗路径调研， 对太平人民 医院心血管内科做重点扶持， 支持太平人民医院联合省心脏病 科研所对全市少年儿童先天性心脏病的筛查工作。 通过对重点 专科的扶持，在医疗保险制度与医疗机构协调发展上，开展了 一种崭新的共赢模式，对医疗保险制度的持续健康发展、医疗 机构专科的发展起很大的促进作用， “支持基层医疗机构做大、 三级医院做强”的原则得到充分落实。（八）部门配合更加到位 社保工作得到了卫生、财政、药监、物价等多个部门的鼎 力支持，尤其是与卫生局、财政局，在社保政策的制定、医保 管理的实施等多个领域均已建立起“三局联动”机制。去年，在 建立“特定门诊慢病社区管理”制度过程中，我局与市卫生局多 次沟通、反复论证，就特定门诊慢性病进社区的配套管理及药 品目录增补等工作达成一致意见， 最终突破了障碍达成了工作 目标，对确保社区门诊医疗保障制度的科学可持续发展具有重 大的意义。今年，我局与药监局、物价局共同开展定点零售药 店考评工作，促进相互交流，对提高考评工作的全面性、科学 性、准确性具有积极意义。2011 年，东莞社保事业总体呈良好发展态势，但也面临 很多的困难与压力：人民群众医疗需求与“基本医疗”原则间存 在结构性矛盾，部分医疗机构在“基本医疗”原则上没有挖掘潜 力，实际报销比例未达到合理水平，特别是同级医疗机构之间 的差异较大， 部分医疗机构没有处理好参保人与非参保同步发 展的问题，造成两者之间较大的费用差距。社区卫生服务不均 衡、地区差异较大，部分社区变相使用高价诊疗项目，一些药 店药品管理不规范，摆放较多的非药品商品，甚至发生用个人 账户串换生活用品及其他物品的情况。工伤医疗方面，部分定 点医疗机构存在过度医疗行为和分解收费行为， 工伤医疗费用 过高，在不同医疗机构之间费用差距大。这些问题均需我们在 新的一年认真解决好。二、下一步东莞社保工作的主要方向 年初，市委、市政府提出“加快转型升级，建设幸福东莞， 实现高水平崛起”新发展战略，如何平衡民生建设的高水平崛 起与适度化发展，需要我们共同探讨研究。 2012 年，全市定 点医药机构社保服务工作，将坚持以人为本，全面贯彻落实科 学发展观和“建设幸福东莞”发展战略，合力共治，推动合理诊 治、合理用药，更好地保障广大参保人的基本医疗，进一步实 现医、患、保三方和谐共建的新局面，努力实现广大参保人的基本医疗保障事业的可持续发展。 根据上述工作思路，我们将具体狠抓、实抓、细抓“七项 工作”：（一）抓扩面，争取早日实现医保全覆盖 继续加大扩面征缴力度，践行“让人人享受社会保障”这一 庄严承诺。 一是坚持社保扩面不放松，切实抓好企业职工特别 是新莞人职工应保尽保， 重点抓好第三产业从业人员的参保覆 盖； 二是 将试点新莞人子女纳入医疗保险。通过一系列措施， 抓好扩面征缴工作，争取早日实现“所有东莞人都是参保人” 。（二）促改革，探索建立多层次医疗保险体系 医疗保险事关人民群众根本利益， 事关改革发展的稳定大 局，推进医保改革，探索建立东莞特色的多层次医保体系，既 是改革，也是发展。为此，今年，我们将推进以社会基本医疗 保险制度为基础，包括重大疾病补助、自费项目补助、门诊医 疗补助以及意外伤害保险等多层次补充保险为补充的社会医 疗保险体系的建立，通过多层次、多元化的医疗保险满足不同 的需要，提供不同的保障，撑起全民共建共享的社会保障“无 忧伞”。（三）整资源，建立参保人医疗卫生资源合理配置制度 参保人的医疗卫生资源的分配、配置、使用如何体现社会 的公平、正义、和谐发展，是医疗保障政策制定时首要面对的 问题。什么人能得到医疗卫生资源，以什么方式得到，在什么 情况下得到何种医疗卫生资源以及医疗卫生资源如何规划配 置，合理使用等问题，需要我们重点关注、重点考虑，是我们 完善改革的思考点。 2012 年，我们将继续坚持“支持基层医疗 机构做大、三级医院做强”的指导思想，整合医疗保险资源， 探索建立三个制度：一是 建立参保人的医疗卫生资源公平分配制度， 促进医疗 卫生资源的公益性回归； 二是 建立参保人医疗卫生资源的合理 配置制度，扭转资源配置倒挂局面，引导参保病人合理流动； 三是 建立医疗保险卫生资源的合理使用制度，在坚持医保“基 本医疗”原则前提下，我们将通过构建医保管理架构分层次、 按功能、最大限度地发挥各级医疗卫生资源的作用。（四）重服务，提高社保管理服务水平 以发放全国统一标准的社会保障卡为契机， 继续提高社保 管理中的信息技术水平，以技术促管理、管理出成效，力争为 参保人提供更便捷、更高效、更优质的服务。今年 7 月，我市 将发放第一批多功能社会保障卡， 新卡作为定点医疗机构的诊 疗卡，可全市通用，直接挂号、付费，更加方便参保人就医结 算。同时，加快开发医院嵌入式高效医保结算管理程序，优化 结算流程，统一病种代码，进一步规范参保人就医信息管理， 提高办事效率，希望各定点医疗机构积极配合，共同完成今年 社保信息系统开发改造工作。（五）谋创新，建立定点医疗机构管理新机制 建立“部门主导、专家评审、群众参与”的服务信用等级评 定机制，定期对定点医疗机构的服务质量进行全面的等级评 定，实施分级管理，探索信用分类，建立定点医疗机构协议管 理的长效机制，构建医疗保险服务诚信体系。同时，我市将立 足实际，研究建立准入与淘汰机制，对定点医药机构的进入实 行严格的资格审查，实行动态管理。细化管理、严格管理，充 分发挥各定点医疗机构服务行为自我管理的主动性和能动性， 进一步提升定点医疗机构的服务水平， 更好地促进我市医疗保 险事业的可持续健康发展。建立社保责任医师制度，将管理延 伸到对医务人员的行为监督，责任到人，医师必须社保考核合 格，才能成为社保责任医师，才能为参保人提供医疗服务。继续完善总量预付结算办法，在现行办法基础上，探索引 入病种管理，强化“基本医疗”原则的操作性，缩小不同医疗机 构在治疗同一病种时的费用差距， 通过病种管理使总量费用的 偿付与清算更精细化、科学化。健全总量预付下的激励机制， 对总量结余金额的偿付制度进行改革， 改变目前简单的付与不 付，将结余金额的偿付与定点医疗机构提供的服务情况、实际 报销比例、参保人满意度等指标挂钩，进行分类偿付。全面建 立定点零售药店保证金制度，完善考评管理，利用保证金制度 进一步强化对定点零售药店的管理。（六）抓落实，构建畅通高效的社保管理架构 随着我市基本医疗保险覆盖面的迅速扩大， 保障水平的不 断提高，对医疗机构社保管理部门提出了更高的要求，这就需 要我们创新思维、创新方法、创新发展，构建畅通高效的社保 管理架构。一是树立“以人为本”服务思想，增加人民群众的信任感、 安全感、幸福感。医疗保险和定点医疗机构管理工作需要我们 时刻将群众的利益需求放在首位，从群众的角度去考虑，让他 们真正感受到我们社会保障和医疗服务事业是用心在做。二是以提高效率为主线，增强基金使用效率，完善管理流 程，改进工作方法，以实现优质服务和较低成本为路径，在医 疗保险政策较稳定的时期，深入挖掘潜力，使“基本医疗”原则 在各环节得到落实， 实际工作中尽量选用目录内的药品、 材料、 检查项目等，不断提高参保人的实际报销比例，力争达到三级 医院 70% 、二级 80%、一级 85%的水平，以先进为标杆，缩 小同级医疗机构实际报销比例的差距，使参保人实实在在受、人益。三是建立双向沟通机制以及共同研究、合作机制，增强彼 此的信任度、形成合力，使政策制定与执行形成一体化机制。（七）强基础，确保社区稳步发展经过三年的发展， 我市社区卫生机构从高速增长的建设时 期转入稳定发展阶段， “夯基础，稳发展”成为社区卫生服务机构 发展的主旋律： 第一，夯基础 ，社区在现有基础、水平上不断 缩小地区差异，逐步实现全市社区医疗卫生资源的均衡化发 展； 第二，稳发展 ，健全慢病入社区管理机制，不断提升慢性 病管理服务能力；做好特定门诊下放社区工作，加强对参保人 的宣传、解释、引导工作，准确理解并向参保人解释社保政策， 用好社保政策，以此为契机不断提升社区卫生服务水平，确保社区稳妥可持续发展。同志们，我市社保事业的健康发展、 社保工作的顺利实施， 离不开在座各位的大力支持与协助， 我衷心希望在新的一年里 能得到大家一如既往的理解和支持，携手共进，为构建和谐社 保、幸福东莞而共同努力！谢谢大家。15