非ST段抬高性急性冠脉综合症(NSTE

非ST段抬高性急性冠脉综合症（NSTE-ACS ）新的ESC指南:一种综合指南的实践 首都医科大学附属北京安贞医院 作者：吕树铮 任芳ESC组织在EuroPCR2007会上正式公布了对于非ST段抬高的ACS的新治疗指南。Jean-Pierre Bassand教授一ESC副主席说到：“这些指南内容体现了 ESC主力近两年的辛勤劳作。以前的指 南从2002年起就存在大量的药理学方面的新资料，包括抗血小板药和抗凝药，及普通肝素和低 分子肝素中新出现的fondaparinux （新型的选择性Xa抑制剂）和比伐卢定。在起草这些指南的 过程中，介入方面的资料和治疗策略也得到了深入研究。”指南中覆盖的临床事件不仅仅是以前 所涉及的，还包括并发症的治疗。在众多新出现的临床事件中，出血事件至关重要。另外，糖尿 病、高龄、贫血、慢性肾病、性别等问题都是新指南中的重要组成部分。关于诊断和危险分层的推荐-对NSTE-ACS的诊断和短期危险分层应该综合考虑其病史、症状、ECG、生物标志物和危险积 分（ I-B）-对个人危险性的评估是一个动态过程，应随临床状况及时更新。-患者就诊时，要在10分钟内为其做12导联心电图，并由有经验的内科医生查看心电图（I-C）。对附加导联（V3R及V4R,V7-V9）也应该有记录。症状再发时及之后6小时、24小时和出院前都应有心电图记录（I-C）。-应迅速检查肌钙蛋白（cTnT或cTnL）,最好能在60分钟内得到检验结果（I-C）。如果初次检 验结果阴性，则应在6 12小时之后重复检验（I-A）。-对初期和后期的危险评估应使用确立的危险积分评估法（如 GRACE）（I-B）。-推荐超声心动图常规用于鉴别诊断（I-C）。-对于没有再发胸痛、心电图正常、肌钙蛋白阴性的患者，推荐应用非侵入性的负荷试验诱导心 肌缺血的方法检查（I-A）。-危险分层中用来评估远期死亡或心梗的预测因素应含有：临床指标（年龄、心率、血压、 killip 分级、糖尿病、心梗或冠心病史），心电图（ST段压低），实验室检查（肌钙蛋白、GFR/CrCI、 胱抑素C、脑钠肽N末端、脑钠肽前体和C反应蛋白），影像学检查结果（射血分数低、左主干 病变、3支病变），危险积分结果（I-B）。对抗缺血药物的推荐-在没有禁忌症的情况下，推荐使用倍他受体阻滞剂，特别是对有高血压或心动过速的患者（I-B）。-对偶发心绞痛的急症处理，静滴或舌下含服硝酸酯类药可以缓解症状（I-C）。对于已经接受硝 酸酯类药和倍他受体阻滞剂的患者，钙通道阻滞剂也主要是用于缓解症状；钙通道阻滞剂亦可用 于对倍他受体阻滞剂禁忌的患者，和由血管痉挛引起心绞痛的亚组患者（ I-B）。-不应使用硝苯地平或其他二氢吡啶类药，除非与倍他受体阻滞剂联合使用（III-。对抗凝药物的推荐-推荐抗凝治疗用于所有患者，特别是抗血小板治疗（I-A）。根据权衡缺血和出血的风险选择是 否抗凝（I-B）。-有多种抗凝药可供选用，如普通肝素、低分子肝素、fondaparinux、比伐卢定。药物选择应基 于初始治疗方案（急诊侵入干预、早期侵入干预或保守治疗）（I-B）。-急诊侵入干预时，应立即开始应用UFH (I-C)或依诺肝素(Ila-或比伐卢定(I-。-在非急诊侵入干预情况下，当治疗决定徘徊于早期侵入干预或保守治疗时，从安全有效性考虑 推荐使用fondaparinux；依诺肝素安全有效性较低，只有出血风险较小时可以考虑使用(IIa-； LMWH 或 UFH 的安全有效性和 fondaparinux 比并不明确，所以这类抗凝药并不推荐优于 fon dapari nux 使用(IIa-。-在PCI过程中，无论起始抗凝药是UFH (I-C)、依诺肝素(IIa-还是比伐卢定(I-等，都应维 持用于整个过程。在使用 fondaparinux的病人中，有必要加用50-100 IU/kg标准计量的UFH (IIa-C)o-侵入干预后24小时内可以停用抗凝药(IIa-C)。保守治疗中，fondaparinux、依诺肝素或者其 他LMWH可以维持用至患者出院(I- o对抗血小板口服药的推荐-对于 NSTE-ACS 的所有患者，只要没有禁忌症，均推荐使用阿司匹林，起始负荷剂量为 160-325mg (非肠溶)(I-A),维持剂量为 75-100mg(I-A)。-对于所有患者，推荐立即首给氯吡格雷300mg的负荷剂量，然后每天75mg维持量(I-A)。只 要没有出血的严重危险，氯吡格雷应该维持使用12个月(I-A)。-对阿司匹林禁忌的所有患者都应使用氯吡格雷替代(I- o-对考虑行侵入干预或 PCI 的患者，氯吡格雷 600mg 的负荷剂量可以快速起到抗血小板的功效 (IIa-。-对于正在使用氯吡格雷的患者需搭桥时，如果临床条件允许，则氯吡格雷应至少停用 5 天 (IIa-C)。对 GP IIB/IIIA 受体拮抗剂的推荐-对于中高危的患者，特别是有肌钙蛋白升高、 ST 段压低或糖尿病的，除了口服抗血小板药之 外，依替巴肽或替罗非班也推荐作为起始治疗(IIa-A)o-权衡缺血和出血风险后再选择是否联合使用抗血小板药和抗凝药(I-o-冠造之前就接受依替巴肽或替罗非班治疗的患者，该药应维持到PCI术后(IIa-对于治疗前没有使用 GPIIB/IIIA受体拮抗剂并即将行PCI的高危患者，推荐于冠造后立即给予阿昔单抗(I-A)o在这种情 况下使用依替巴肽或替罗非班效果不佳(IIa- o-GP IIB/IIIA受体拮抗剂必须和抗凝药联合使用(I-A)o-比伐卢定可以作为GP IIB/IIIA受体拮抗剂联用UFH/LMWH时的替代药(IIa-24小时内准备行PCI的患者，使用GP IIB/IIIA受体拮抗剂时，阿昔单抗最安全(IIa- o对于停用抗血小板药的推荐-不主张在初发事件后的最初12个月内暂停双重抗血小板治疗(阿司匹林加氯吡格雷) (I-C)。-对于有大出血、危及生命的出血或即使小出血也会使外科手术时带来严重后果的患者，必须暂 停抗血小板治疗 (IIa-C) 。-不主张长期或是永久停用阿司匹林或氯吡格雷，除非有临床停药指征。权衡各种引起再发缺血 的风险(如初发危险、植入支架类型、建议停药指征和/或血管重建之间的时间窗)后再考虑是 否停药(I-C)o对于有创检查和血管重建的推荐-对于持续的心绞痛或是再发的心绞痛，伴有 ST 段动态改变、心衰、致命性心律失常或血液动力学不稳定的患者，推荐行急诊冠脉造影(I-C)。-对于中高危患者，推荐早期(V72小时)冠造后行血管重建(PCI或CABG) (I-A)。-对于非中高危患者不推荐常规行有创检查(III-C)，可以行诱导心肌缺血的无创检查(I-C)o-不推荐对血管造影呈非严重病变的患者行 PCI(III-C)。-严格评估危险安全比后，根据已知的并发症和短中期内有因非心脏手术需暂时停用双重抗血小板药的可能性，权衡后来选择植入支架的类型(BMS或DES) (I-C)o关于出血并发症的推荐-治疗过程中评估出血风险非常重要。抗凝药剂量过大、用药时间长、联合使用几种抗凝药、不 同抗凝药之间的转换时，都会增加出血危险。此外，老龄、肾功能降低、低体重、女性、血红蛋 白基线和各项有创检查也会增加出血风险(I- o-制定治疗方案时应评估出血风险。对于出血风险高的患者应该使用引起出血风险小的单独用药 物或联合用药及非用药方法(血管通路)治疗 (I-。-对于小量出血，最好能在不中断积极治疗的情况下控制出血(I-C)o-发生大出血时，应该停用抗凝和抗血小板药，除非通过特殊止血治疗使出血得到完全控制(I-C)。-输血可能会有负作用，所以应该个别考虑，对于heamatocrit 25%或血红蛋白8g/L、血液 动力学稳定的患者不应输血 (I-C)o关于老年人的推荐-大于75岁的老年人症状经常不典型，怀疑NSTE-ACS的可能性比较年轻者(75岁)小(I-C)o对于老年人的治疗应该根据生活期望、患者意愿、并发症的最小风险来权衡，对于高危 患者应改善患病率和病死率(I-C)o-对于老年人，在认真评估他们固有的增高的危险和相关的并发症后，特别是在搭桥期间，应考 虑常规行侵入干预(I- o关于女性患者的推荐对女性患者的评估应该和男性一样，也应特别注意并发症(I-。下面是对糖尿病的推荐：-对于NSTE-ACS患者的急性期，应尽快使血糖降至正常(I-C)o-部分NSTE-ACS患者入院时伴有高血糖的，可以注射胰岛素使血糖降至正常(IIa-C)o-对于NSTE-ACS的糖尿病患者，推荐早期行侵入干预治疗(I-A)o-对于NSTE-ACS的糖尿病患者，初始治疗时就应该静脉注射GP IIb/IIIa受体拮抗剂，并且应 持续整个PCI过程(IIa- o关于贫血患者的推荐 低基线的血红蛋白是30天时出现缺血和出血事件的一项独立指标，在评估起始风险时应该得到充分重视(I-在防止因出血而加重贫血时，可以采取各种必要治疗措施(I-。对于 NSTE-ACS 患者可以耐受基线的贫血时，不应考虑输血，除非有血流动力学状态改变 （I-C）。关于长期药物治疗的推荐在降脂治疗条件下，推荐支架可以植入所有 NSTE-ASC 的患者（只要没有禁忌症），特别是 胆固醇水平入院后及早（1-4天内）使LDLc水平降至v100mg/dL （v2.6mmol/L） （I-。可以考 虑强烈降脂，入院后10天内使LDLc水平v1.81mmol/L。倍他受体阻滞剂应该用于所有左室功能减低的患者（I-A）。推荐ACEI长期用于LVEF v 40%的所有患者，和伴有糖尿病、高血压或CKD的患者，除非有禁忌症（I-A）。对于其他的患者 也可以考虑使用ACEI来预防再发心肌缺血事件（Ila-。证明有效的其他药物和相应剂量也可以 推荐使用（IIa-。血管紧张素受体阻滞剂可以考虑用于不能耐受 ACEI 的患者，和（或）有心衰或 LVEF v 40% 的心梗患者（I-。醛固酮受体阻滞剂可以考虑用于已经使用ACEI和倍他受体阻滞剂的心梗后患者；和LVEF v 40%及有糖尿病或心衰，但没有严重肾功能不全或高钾血症的患者（I-。