药剂科二甲资料盒

药剂科“创二甲”资料总目录（参照）阐明：1、资料盒内资料的大体顺序为：P制度/规定预案/流程D执行记录C、 A分析记录。2、多数目录后都标注有章节条款序号，资料的具体规定应具体查阅该条款，应设的记录本用“X记录本”标记，暂规定在原格式的基本上根据本目录后标注的条款规定改善。3、凡标注有“本院”字样的目录，将由院统一下发，其他目录院、科均需要分别准备。【资料盒1】法规指南规范*科室有合用的各项规章制度、岗位职责和有关技术规范、操作规程诊断规范（4.5.6.1C3）、对各级各类人员有明确的岗位职责与技能规定（4.5.3.1C4）；各科室根据本科员工应掌握的内容收集。内容至少涉及但不限于：（一）法律法规涉及卫生法律法规、药物治疗有关的法律法规、行业规范等国家及卫生行政部门颁布的法规文献（6.1.2.2B2）（4.14.3.2C1）如：药物管理法 处方管理措施 抗菌药物临床应用指引原则等（二）工作制度与岗位职责1、阳煤三院工作制度与岗位职责（汇编）（6.1.5.1C3）2、本院发布的新增、修订的制度和规定等文献（4.2.2.1；6.1.5.1A）；如：药物遴选制度 药物处方集 基本用药供应目录 高危药物目录（4.14.2.3C4） 四查十对制度等3、本科室制定的有关制度（4.2.2.1B1）、各级各类人员岗位职责与技能规定（4.5.3.1C4）如：药物质量有关制度（4.14.2.2C2）药物验收制度（4.14.2.2C3）保证药物质量监控工作人员独立性的制度（4.14.2.2B1）药物储存有关制度（4.13.2.3C1）药物效期管理有关制度（4.14.2.3C2）药物调剂制度（4.14.2.6C1）病房不需要使用的药物定期办理退药的规定（4.14.2.6C3）药物召回制度（4.14.2.9C1）药物发出后可追溯制度（4.14.2.9C3）处方点评制度和实行细则（4.14.3.1C1）对处方进行合适性审核和调配发药，并根据具体状况对患者进行用药交代的制度与程序（4.14.3.2C2）处方管理制度实行细则（4.14.3.3C1）差错分析制度（4.14.3.6B1）发药差错登记、报告的制度（4.14.3.6C8） 科室急救药物管理使用的制度（4.14.2.5C1） 科室“特殊药物”管理制度（4.14.2.4B2）（3.5.1.1C1.2）“麻、精”药物实行批号管理的制度（4.14.2.4C3） “高浓度电解质、化疗药物”等特殊药物寄存规定（3.5.1.2C1）超阐明书用药管理的规定（4.14.3.2B1）抗菌药物临床应用管理工作制度（4.14.5.1B1）（4.5.2.3C1）、抗菌药物分级管理制度（4.19.6.1C5）、医师抗菌药物处方权限制度（4.14.5.7C1）、（4.14.5.3C2B1）药物不良反映与药害事件监测报告管理的制度（4.14.6.1C1.2）、肿瘤化疗药物分级管理制度（4.5.8.1A）、住院患者手术避免使用抗菌药物品种选择和使用时间的规定（4.14.5.5C2）、控制抗菌药物购用品种、品规数量的制度（4.14.5.4C2） 鼓励药物不良反映与药害事件报告的制度（4.14.6.1B1）药师审核处方或用药医嘱制度（3.5.2.1C2）静脉用药调配与使用操作规范（3.5.2.1C4）药物安全性监测制度（3.5.2.1B1）手术避免性抗菌药物临床应用管理制度、规范（4.6.5.1C2）抗肿瘤药物、血液制品、生物制剂及高危药物临床使用管理措施（4.14.2.1C1）药物采购、供应制度（4.14.2.1C3）（6.6.5.1C1）激素类药物与血液制品的使用指南或规范（4.5.2.5C1）药师抗菌药物调剂资格管理制度（4.14.5.7C2）【资料盒2】人力资源管理（一）科室人员状况1、各类人员总数、分布、所占比例、人员信息登记表（规定个人信息齐全，姓名、性别、出生日期及年龄、学历、专业、技术职务）（1.1.1.1C6、B2-3、A1-2； 2、科室排班表（近2年）3、科室小组分组状况、组长状况（4.5.3.1）药事管理体系组织图、人员构成、职责（4.14.1.1C1）药库人员资质（4.14.2.3B）（二）医务人员档案1、基本资料：涉及毕业证、学位证、执业证书、职称聘任证书、进修鉴定书等；（4.14.1.3CBA） 2、本科室卫生技术人员履职考核记录与评价（6.4.2.1B3A2）（三）科室人员紧急替代资料（6.4.1.5C1）1、本科室紧急替代制度、程序、方案（6.4.1.5C1）（制度可在院制度职责汇编中）2、紧急替代人员的有效联系方式（6.4.1.5C2）3、紧急替代登记表/本（6.4.1.5C1）【资料盒3】应急演习管理1、卫生行政部门制定的应急预案：（1国家突发公共卫生事件总体应急预案、2国家突发公共卫生事件应急预案、3国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案、4卫生部应对流感大流行准备筹划与应急预案、5卫生部突发中毒事件卫生应急预案、6卫生部核事故和辐射事故卫生应急预案、7人感染高致病性禽流感应急预案、8非职业性一氧化碳中毒事件应急预案、9群体不明因素疾病应急处置方案、10高温中暑事件卫生应急预案等）（1.4.1.1C1）2、市、矿区、阳煤集团等各级政府应急预案（1.4.1.1C1，可根据需要存档）3、本院应急管理组织文献及有关资料（1.4.2.1C7）4、本院应急预案汇编（1.4.3.1B、1.4.4.2C4、2.2.3.2B2）（涉及：医疗纠纷应急预案（2.7.1.2C）、医疗风险管理预案（4.2.4.1C1.2）、输液反映应急预案（3.5.2.1.C4）、患者跌倒、坠床等意外事件报告有关制度、处置预案与工作流程（3.7.2.1C1）、医疗技术风险处置与损害处置预案（4.3.3.1C1）、开展科研项目的可行性与安全性、保障患者安全的措施及风险处置预案（4.3.4.1C2）、假、劣药物或调剂错误药物导致人身损害的有关的处置预案与流程（4.14.2.9C4）、医院感染爆发报告流程与处置预案（4.19.3.3C1）等等）门诊突发事件应急预案（2.2.3.2C1）“特殊药物”的应急预案（4.14.2.4C4） 突发事件药事管理应急预案（4.14.6.2C1）5、科室每年至少1次的防灾训练/演习登记表（1.4.4.1C2-3,B2,A）6、门诊突发应急事件分析评价，持续改善效果（2.2.3.2BA）（可记录在质量安全记录本中）7、重大突发事件、大规模调集应急药物的保障方案（4.14.6.2A）【资料盒4】流程、程序管理1、流程管理有关制度（可寄存在医院制度职责汇编中）2、有关流程、程序、措施：药物质量报告途径与流程（4.14.2.2C2）药物效期管理有关解决流程（4.14.2.3C2）药物验收流程（4.14.2.2C3） 药物召回处置流程（4.14.2.9C1） 调剂处方流程（4.14.3.6C3） 药物采购流程（6.6.5.1C1.2） 科室急救药物管理领用、补充流程（4.14.2.5C1） 药物供应流程（4.14.2.1C3） 特殊使用级抗菌药物临床使用管理流程（4.14.5.3C3） 抗菌药物临时采购的程序（4.14.5.4C5） 药物不良反映与药害事件监测报告程序（4.14.6.1C1.2） “麻、精”药物实行批号管理的程序（4.14.2.4C3） 保证药物质量监控工作人员独立性的措施（4.14.2.2B1） 超阐明书用药管理程序（4.14.3.2B1） 控制抗菌药物购用品种、品规数量程序（4.14.5.4C2） 鼓励药物不良反映与药害事件报告的措施（4.14.6.1B1） 药师抗菌药物调剂资格管理程序（4.14.5.7C2）3、值班交接班记录本；4、服务流程管理记录本（可并入科室质量与安全管理记录本内，但要醒目的记有关内容）重点记录：缩短患者门诊等待时间的改善措施、效果评价（1.2.4.1B2-3；2.2.1.1C4）、各类服务流程执行、便民措施、先诊断后结算、收费有关问题、参保外项目等状况分析（2.5.1.1B1、2.5.3.1B1等）5、实验室化学危险品监管记录本/表（4.15.2.9B）【资料盒5】患者安全管理（一）医疗风险管理1、本院医疗风险管理方案及有关制度、流程、预案（4.2.4.1C1.2.3A3）、医务人员积极报告的鼓励机制、不良事件呈报非惩罚性制度（3.9.2.1C1.2）（制度可寄存在医院工作制度职责汇编）2、医疗安全不良事件报告登记表/报表（4.2.4.1C3）（3.9.1.1C1）（3.9.1.1C2）3、职能部门预警告示（4.2.4.1C4）*医疗风险防备记录本（可记录于医疗安全记录本）：重点记录：医疗风险防备执行状况检查、职能部门医疗风险反馈资料、改善措施（4.2.4.1B）（二）患者安全管理*患者安全目的管理有关制度（4.2.4.2C1.3，第三章各有关条款的制度；可寄存在医院工作制度职责汇编）1、本院“患者安全目的”实行方案（4.2.4.2C1.3）及医院下发的有关文献如：医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的规定（3.10.1.1C1）2、本科室多种执行记录：药物安全性监测严重、群发不良事件报告登记表/本（3.5.2.1B1）3、患者安全目的管理制度执行监管记录本（可记录于医疗安全记录本）对患者身份确认制度、措施和核对流程的监管、改善措施与效果评价（3.1.2.1C1.2.3BA1）每季一次医疗安全信息和重大不安全事件的分析记录、改善措施、评估（3.9.3.1C1.2B1.2）邀请患者参与医疗安全管理的记录、工作总结（3.10.2.1C1A）（三）医疗投诉管理1、本院保护患者合法权益协调处置机制（2.6.4.1B2）、保护患者隐私的有关制度和具体措施（2.6.4.1CBA）投诉管理制度、处置流程（2.7.1.1C4）（可寄存于制度汇编）2、本院医疗纠纷应急预案、解决制度与操作流程（2.7.1.2C）（可寄存于预案汇编）3、医疗投诉（医疗纠纷）登记表/本（2.7.1.1B1；2.7.1.2B1；2.7.2.1C2-3；2.7.3.1C2）（四）医疗风险管理、患者安全管理、医疗投诉管理（医疗安全活动）记录本1、医疗风险防备：医疗风险防备执行状况检查、职能部门医疗风险反馈意见及因素分析、改善措施（4.2.4.1B）2、患者安全目的管理制度执行监管记录（规定同上）3、医疗投诉成因分析等4、医疗安全教育、考核记录（/卷）（2.6.4.1C1；2.7.1.1C3；2.7.1.2B1；2.7.4.1CB）【资料盒6】科室安全质量管理（一）院下发的质量与安全管理资料1、院下发的质量安全管理文献2、院下发的质量分析简报、考核简报（有院科两级的诊断质量监督管理，对存在问题及时反馈4.5.3.1B2）3、院下发的文献院长与科室负责人签订的抗菌药物合理应用责任状（4.14.5.1B2）抗菌药物分级管理目录（4.14.5.3C1）（4.14.5.3B2）细菌耐药预警及应对措施通报（4.14.5.6C2）抗菌药物应用控制指标（4.14.5.1C2）贯彻卫生部有关抗菌药物管理有关规定的具体实行方案和可执行工作流程（4.14.5.4C1）4、预案及报告用药监控和预警体系（4.14.3.2B2）对临床不合理用药干预及改善措施，以及追踪评价、持续改善的成效（4.14.3.2A）药物不良反映与药害事件监测报告登记表/本（4.14.6.1C1.2）患者服用假、劣药物或调剂错误药物导致人身损害的有关的处置预案和流程（4.14.2.9C4）（二）科室质量与安全管理制度、原则、方案1、科室质量与安全管理小组人员构成、资质、分工、工作职责（4.1.1.2C1）（4.5.6.1C1.2）（4.14.2.2C1）（4.14.8.1C1）2、科室质量与安全管理工作筹划（4.1.1.2C2）（4.1.1.2C1）、科室医疗质量管理和持续改善实行方案及配套制度、考核原则、考核措施、质量指标（4.2.1.1C1）、医疗质量考核体系及管理流程（4.2.1.1C2）、3、科室质量与安全管理制度（4.1.1.2C3）（可保存于院制度职责汇编）4、质量安全教育筹划（4.2.6.1C1.2B）（三）质量安全管理执行记录科室质量与安全管理工作（小组活动）记录本（4.1.1.2C4）*即科室质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整治记录（4.5.6.1B1）（4.14.8.1C2）1、每月一次对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析（4.1.1.2B2）（4.14.8.2C1.2）每季度进行分析、评价，结合医院药物安全性监测的成果，提出整治措施的资料（4.14.8.2B）2、对科室质量与安全工作进行每季一次检查，并召开会议提出改善措施；运用质量管理措施与工具进行持续质量改善，对贯彻改善的意见的成效进行自我评价，提出再改善意见（4.1.1.2BC）（4.2.5.2CBA）（4.14.8.1A）检查及分析的内容至少涉及但不限于：科室核心制度的培训、检查、整治措施、效果评价（4.2.2.2C2BA）、处方点评制度（4.5.2.3B） 抗菌药物临床应用管理工作制度和监管机制（4.14.5.1B1）等制度的执行状况。3、科室对个人的医疗质量考核记录（4.2.1.1B1.2）4、科室质量安全培训记录（质量安全教育培训记录（4.2.6.1C1.2B）、（4.14.8.1B1）质量管理有关技能培训记录（4.2.5.2CBA）*根据质量安全教育筹划或院、科质量安全等发现的问题进行培训，记录培训时间、地点、参与人员、形式、重要内容等，有讲义/课件、考卷等时另附；有签到、讲义及考卷时可简朴记。5、定期向临床科室通报医院临床用药安全监测成果，提出整治意见（4.14.8.1B2）6、抗菌药物临床应用技术支撑体系业绩的事实和案例（4.14.5.2A3）药事委员会活动记录本药事管理委员会组织人员构成、职责、分工（4.1.2.1C2B）每年至少两次药事委员会活动记录、工作报告、持续改善效果评价（4.1.2.2CBA）药事管理组织工作记录本（4.14.1.1B1）每年不少于4次药事管理年度工作筹划和总结（4.14.1.1A）持续改善效果处方点评记录本/表处方点评组织人员、职责（4.14.3.1C1）处方点评资料，分析、改善措施及贯彻效果（4.5.2.3B）（4.14.3.1C1.3）特定药物或特定疾病的药物使用状况专项点评成果（4.14.3.1C3）重点科室以及类切口手术和介入手术病例点评（4.14.3.1C4）不合理处方进行干预记录、效果评价（4.14.3.1B1）定期发布处方评价指标与评价成果通报（4.14.3.1B2）定期进行超常预警资料以及纳入医院质量考核目的，实行奖惩管理的状况（4.14.3.1B2）根据点评成果，贯彻整治措施、提高合理用药（4.14.3.1A）药物质量检查记录本（4.14.2.2B）对药库、调剂室药物质量定期检查（4.14.2.2B2）每月对每个临床科室备用药物的管理与使用检查（4.14.2.2B3）（4.14.2.5B）对药物质量检查状况分析、总结、贯彻整治措施（4.14.2.2B4）“特殊药物”检查记录、持续改善措施（4.14.2.4B1A）过期、不适应药物处置本/表（4.14.2.3C3）药物召回处置记录本/表（4.14.2.9C2）业务学习记录本（4.14.3.6C9）考核记录差错登记本/表（4.14.3.6C8）发药错误登记、报告、改善措施（4.14.3.6B1）差错防备培训（4.14.3.6B1）临床药物（抗菌药物）合理使用记录本1、抗菌药物合理使用管理小组、小组职责、部门分工（4.14.5.1C1）2、抗菌药物合理使用培训记录/考试试卷3、检查及分析记录：抗菌药物应用控制指标及临床规范化使用检查分析、评价、整治措施（4.14.5.1C2）（4.8.4.1A）药物不良反映与药害事件记录分析（4.14.6.1B1）临床不合理用药干预及改善措施、贯彻状况、持续改善效果（4.14.3.2B2A）科室“特殊药物”管理持续改善状况（4.14.2.4B2）（3.5.1.1C1.2）“高浓度电解质、化疗药物”等特殊药物状况（3.5.1.2C1）临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识的资料（3.5.2.1B2）细菌耐药信息、抗菌药物临床应用监测与评估资料，及根据细菌耐药的信息调节抗菌药物临床使用状况（4.5.2.3C4）手术避免性抗菌药物临床应用监管资料，分析、反馈、整治措施（4.6.5.1B2）（4.19.6.3B13）4、增进临床合理用药持续改善的措施，有专人负责对防备差错工作进行系统检查，对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防备于持续改善效果（4.14.3.6A）鼓励药物不良反映与药害事件报告的措施（4.14.6.1B1）至少每半年一次的记录分析资料严重用药错误报告的分析、整治措施（4.14.6.1B2）发现假、劣药物事件和调剂错误药物的资料、因素分析记录、贯彻整治措施（4.14.2.9BA）药物调剂记录本/表（4.14.2.6C2）病房退药记录（4.14.2.6C3）应急药物调剂记录（4.14.2.6C4）急救等备用药物目录及数量清单（4.14.2.5C2）突发事件应急药物目录（4.14.6.2C2）对科室急救药物等备用药物管理、检查、整治资料（4.14.2.5B）药师为“实行临床途径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历（4.14.3.5A）药物采购记录本/表每年至少两次的执行状况资料（4.14.2.1B1）定期评估药物储藏状况、分析报告和提出改善措施（4.14.2.1B2）【资料盒7】国家基本药物管理1、优先使用国家基本药物的有关规定及监督体系（1.2.5.1C1）（4.14.4.1C1）2、每季一次对医师优先合理使用国家基本药物状况进行的督查、分析及反馈资料（1.2.5.1C2）（4.14.4.1B）（可记录在临床药物合理使用记录本）3、医院用药目录和药学部门的明细账（1.2.5.1BA） 使用国家基本药物的比例状况汇总表（4.14.4.1A）【资料盒8】教研培训（一）在职人员教育培训1、本院临床教学管理制度、三基培训考核制度（4.5.1.1C1）（可保存于制度职责汇编）2、本科室在职人员培训筹划、“三基培训”筹划（4.5.1.1C3）3、本科室外出进修登记4、全科人员继续医学教育学分完毕率登记表（1.5.3.1B3）5、本科室三基等各类培训的考核试卷及成绩汇总（/三基考试试题库）6、在职人员培训（三基培训）记录本（附有讲义/课件+签到+考卷的培训，记录可简化为只记“时间+题目+详见”，所附资料编制顺序号，以便查阅）（4.2.3.1C1.2）培训内容根据任务分解条款的规定制定（涉及消防、医德医风等管理内容），如：三基培训（4.2.3.1B）服务流程培训（2.4.1.1C）突发事件药事管理应急预案培训（4.14.6.2B1）有关法律法规培训教育考核资料（6.1.2.2B2A）为医师提供抗菌药物临床应用有关专业培训原始资料（4.14.5.2B）差错防备培训（4.14.3.6B1）7、各类培训、三基培训课件、讲义、资料（二）临床实习、进修、轮转管理，另设教学记录本：1、科室带教人员名单2、教学组职责和制度3、本科室临床实习大纲、临床教学筹划、规定、考核4、本学科临床实习小讲座登记表、教学查房5、本学科临床实习小讲座课件（三）科研管理1、本院医疗科研管理制度；医疗科研项目的审批制度、程序（4.3.4.1C1）（可保存于医院制度职责汇编）2、本学科开展科研项目的可行性与安全性、保障患者安全的措施及风险处置预案（4.3.4.1C2）3、本学科全程跟踪、阶段总结和结题的科研档案资料（4.3.4.1A）4、科室论文刊登登记及复印件5、临床科研（医学伦理等）审批文献（4.3.4.1C3）【资料盒9】科室管理（一）院、科两级目的责任制（二）科室管理概况资料汇编1、科室概况（学科建设简介、人员、学科带头人、科室设备、特色等）2、本学科组织机构示意图（科室人员及变动状况）、人才梯队状况（6.4.4.1C3）3、本学科十二五规划（重点专科建设发展规划、人才培养筹划（6.4.4.1C1）4、年度工作总结及筹划（6.3.2.1C3）5、绩效、工资奖金分派等考核考核方案（6.6.8.1C3）、执行资料6、信息传达与沟通记录本（6.2.3.1）科务会记录本院领导、职能部门行政、业务、教学查房时，科室上报的事项及答复、解决状况等；临床科室与外界对药学工作的意见和建议记录（4.14.8.2A1）医务部门与药剂科协调机制（4.14.1.1B2）（三）政治理论、党风廉政、行风建设、精神文明资料及记录（可设记录本）1、制度：本院医德医风奖惩细则（医务人员和窗口服务人员的岗位职责与行为规范中有医德医风规定（6.7.1.2C3）、医院文化资料（如医院的宗旨、愿景、规范用语等，6.3.1.1B2A）2、本院文献：临床医师医德医风考核制度实行方案、院科、科个人签订的责任书3、执行记录：病人满意度调查状况表本科室医德医风记录（好人好事、锦旗、表扬信等图文资料）【资料盒10】医院感染（一）制度（4.19.1.2C4）：1、本院制度：涉及医院感染多种制度职责、医院感染控制原则操作规程流程、预案（医院感染管理组织及其职责，医院感染管理有关部门及医务人员的职责，医院感染病例监测、报告，医院感染爆发及医院感染突发事件的监测、 报告、调查与控制制度，医院感染爆发报告流程与处置预案、 医院环境卫生学及 消毒灭菌监测与质量改善制度，医院消毒、隔离制度，消毒药械的管理制度，一次性使用无菌医疗用品的管理制度，医务人员职业卫生防护制度，手卫生制度，抗菌药物合理管理制度，重点部门（病房、ICU 、感染疾病科病房、 母婴室、新生儿病房、手术室 、产房、消毒供应中心、内镜室、口腔科、输血科、检查科与实验室）的医院感染避免与控制制度，重点感染部位的医院感染避免与控制制度，多重耐药菌管理多部门协作机制及方案，多重耐药菌管理联席会议制度，多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施，MRSA或VRE的防控措施，医疗废物的有关管理制度，生物安全管理制度等。细菌耐药监测及预警机制（4.19.6.2C1）2、科室根据院部下发的制度制定适合本科室的医院感染避免与控制制度；（二）本院下发的有关文献1、院感管理文献和告知2、院感办医院感染检查反馈成果（汇总册）3、院感简报4、院感办、检查科、药剂科等反馈的细菌耐药监测、预警资料（4.19.6.2C2）：重点部门要理解本科室前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率（4.19.6.2C2）（三）执行记录（含护理）1、紫外线灯或动态空气消毒器合计时间、维护保养记录本；2、医疗废物登记本：涉及其种类、重量、产生日期、交接人签名3、消毒剂浓度/有效性监测、呼吸机清洗、消毒记录本；4、科室医院感染小组对本科室的医院感染原始记录（涉及对手卫生规范执行状况的监督检查记录（4.19.4.1B）至少每月检查一次5、医院感染各类报表：医院感染病例报表、月报表上报院感办工作人员职业暴露和锐器刺伤登记表重点环节、重点人群、高危因素管理的监测记录月报表（4.19.3.2C1）（多重）耐药菌病人个案管理登记表：涉及重要登记床号、姓名、菌种、报告登记时间、隔离措施及取消隔离时间（二）医院感染管理（小组活动）记录本1、科室医院感染管理小组构成及分工职责（4.19.1.1C3.4）、监控医师职责、监控护士职责2、科室医院感染年度筹划、总结3、医院感染管理小组会议记录，规定每月至少一次；定期自查、评估、分析、整治记录，对本科室医院感染指标进行资料收集和分析，有体现质量的持续改善，其中质量持续改善记录规定每季度至少一次：医院感染病例登记、分析及对策感染高风险科室与感染控制状况进行风险评估、控制措施、自查记录、分析、整治措施（4.19.3.2C2B1）院反馈的细菌耐药状况分析（4.19.6.2C2）：必须理解分析本科室前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率多种消毒、灭菌效果监测成果汇总登记分析科室对手卫生规范执行状况的整治措施（4.19.4.1B）临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度记录分析和临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度记录分析（4.19.6.2C3.4）上述细菌耐药监测变化趋势图（4.19.6.2B1）以及有关多部门联合管理、干预措施和成效资料（4.19.6.2B2A）4、业务培训记录，规定每月至少一次。（其中要有员工手卫生培训记录（3.4.2.1C1）