新农合自评报告定

2011年度预算项目支出过程绩效自评报告“闵行区新型农村合作医疗”项目绩效项目名称：新型农村合作医疗专项财政支出 项目实施部门：闵行区卫生局农村合作医疗管理办公室 项目负责人： 卢顺华联系电话： 64986318项目主管部门：上海市闵行区卫生局目 录封面 .1目录 .2第一部分 评价报告摘要. 3-5 (一) 概述. 3 (二) 自评结论. 4 (三) 主要成绩和存在的问题 . 4 (四) 进一步完善的设想和措施 . 4 第二部分 评价报告内容. 5-19 (一) 项目近年来开展情况、经费来源以及使用情况. 5 (二) 2011年上半年度绩效目标完成情况分析. 5 (三) 自评结论. 8 (四) 产出及效果类评价指标的诠释及其实际评价情况 . 10 (五) 主要经验及做法、存在的问题和改进措施 . 15 (六) 自评工作意见和建议 . 19 一、 评价报告摘要（一）、概述 闵行区“新型农村合作医疗” （简称“新农合”）项目为区级统筹项目，该项目是指由政府组织、引导、集体支持，农民自愿参加，是个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。闵行区新农合项目在卫生部和上海市人民政府有关文件精神的指导下，经过多年的实践和创新，在2009年对区内的农村合作医疗全面实现了门诊、住院的区级统筹，统一了全区门诊、住院等补偿比例，并且实现了在区内各级定点医疗机构就医当场报销，参合人员只需支付个人自负部分的医疗费用，在维护农民健康权益、切实提高广大参合人员的医疗保障水平及合作医疗的公平性、共济性和便捷性方面发挥了作用。 2010年度上海市卫生局把闵行区新农合引进第三方管理及单病种支付含DRGs临床路径管理列为市政府试点，这是探索新农合管理的新举措，也是新的发展机遇，为闵行区新农合进一步发展创造了良好条件。2011年度，“新农合”项目资金筹集与支出主要依据关于深化新型农村合作医疗制度改革实施意见的通知（闵府办发200949 号）文件规定执行。据闵行区财政局“关于开展2011年度预算项目支出过程评价工作的通知”的要求，对本项目2011年1-9月的执行情况进行了年中绩效评价。本次绩效评价的目的是调查2011年1-9月新型农村合作医疗项目的农民参保、资金筹集以及补偿费用支出等资金收付情况，分析闵行区农村合作医疗制度2011年1-9月的执行情况，总结各级政府补助资金的投入产出成果，提出评价意见与建议，为政府部门的长期工作目标提供科学决策的参考依据。 截止2011年9月，闵行区参加新农合8.29万人，其中：农民参合4.45万人、外来婚嫁参合0.08万人、征地转居镇保人员参合3.76万人。本年度参合者个人缴纳合作医疗资金260元/人。该项目2011年预算应筹集资金7231.19万元，其中:个人缴纳1910.43万元、区财政补助2901.9万元（包括第三方社会保险公司管理费350万元）、镇财政补助2418.86万元。截止2011年9月筹集新农合资金4647.96万元（合作医疗基金4441.47万元，第三方社会保险公司管理费206.49万元），其中：农民个人缴纳1891.97万元、区财政资金2755.99万元。资金到位率64.28%，区财政资金到位率达94.97%。同期新农合资金支出6500.7万元，其中：基金6294.21万元（差额部分由历年结余资金补足），第三方社会保险公司管理费206.49万元。总补偿101.22万人次，人均补偿758.93元，补偿比例占政策范围内的65.95%。各类补偿标准达到市区考核指标的要求；同时进一步推行了医疗机构签约制度，加强了内部控制管理，对参合人员的信息及参合条件的监管做了仔细的核查工作。2011年1-9月年补偿支出控制在本年财政预算范围之内。（二）自评结论本次绩效评价是以PART体系为框架，对闵行区新型农村合作医疗项目支出分别按项目定位、项目计划、项目管理、项目结果四个方面进行了自评价和评分，绩效评价自评分结果为92.25分，自评价结果为优秀。（三）主要成绩和存在的问题本项目人均筹资水平高；项目管理方法创新；委托第三方农业保险公司参与新农合资金管理走政府公开招标程序、签订协议；并与定点医疗机构采取签约制。2011年参合农民全面启用社会保障卡，闵行区新农合各项医疗保障信息得到整合利用，项目信息化程度高。新农合管理效率进一步提高。本项目在住院和大病救助补偿比例上还可以进一步提高。（四）进一步完善的设想和措施根据自评价情况，我区新农合将进一步完善基本医疗保障制度，提高基本医疗保障水平。1、根据新医改文件，进一步提高住院补偿比例，争取达到70%。2、将区合作医疗年累计封顶额度提高至农民人均可支配收入6倍。3、为提高农民抵御大病风险的能力，合理调整完善门诊大病补偿方案，进一步规范门诊大病管理制度。4）调整和完善医疗救助政策，扩大医疗救助覆盖面。在住院救助的基础上，逐步开展大病门诊救助；继续做好农村合作医疗基本保障与医疗救助制度和其他各项综合帮扶工作的衔接。二、评价报告内容（一）项目近年来开展情况、经费来源以及使用情况闵行区新农合区级统筹从2007年实施改革以来，新农合管理形式及管理内容逐步完善，新农合制度有较大发展。2007年之前，闵行区新农合在管理体制上基本沿用了传统的管理方法，管理形式有“区管镇办”、“镇管镇办”以及“镇管村办”三种不同形式，资金筹集和补偿比例不一，合作医疗制度抵抗风险能力较弱。在运行机制上，政府对新农合管理被日常经办事务困扰，对基金运作、费用监管等方面则显得力不从心。2007年，按照中央以及市委、市政府有关文件精神，结合本区实际，制订了闵行区新型农村合作医疗补充保险方案。在政府主导下，引入社会保险机制，即第三方付费与管理制约机制，建立了具有闵行特色的MH-DRGs管理支付体系，逐步将全区参合农民的住院审核、补偿支付等管理工作委托给安信农业保险股份有限公司（以下简称“安信农保”）进行管理，并试行“补充医疗保险”，探索“基本+补充”的新农合保障模式,以满足参合农民多层次的医疗保障需求。2011年度闵行区合新农合基金来源为农民个人缴纳、区财政补助、镇财政补助。新农合资金主要用于区内所有参合人员的医疗费用补偿，主要包括普通门（急）诊、大病门诊、住院、大病救助，以及征地镇保人员普通门（急）诊。通过新农合资金投入，达到以下工作目标：1、巩固新农合覆盖面，参合率稳定在98%以上。2、探索按病种付费，推行临床路径管理。3、引进第三方保险管理机构参与新农合管理服务。4、大力推广就医“一卡通”，方便参合人员就医和医疗费用结算。5、2011年1-9月总补偿101.22万人次，人均补偿758.93元，补偿比例占政策范围内的65.95%。各类补偿标准达到市区考核指标的要求，补偿支出控制在本年财政预算范围之内。（二）2011年上半年度绩效目标完成情况分析1、项目完成情况（1）参合完成情况2011年9月我区参加新农合8.29万人。其中：农民参合4.45万人，占53.63%；外来婚嫁参合0.08万人，占1.05%；征地转居镇保人员参合3.76万人，占45.33%。五保、低保、重残无业等特困人群应保尽保率达100%。根据关于本区深化新型农村合作医疗制度改革的实施意见（闵府办发200949号文件）文件精神，该部分人群参合资金全部由区、镇两级财政按照35%：65%比例全额承担。减免资金达245.88万元。（2）资金筹集完成情况2011年应筹集资金7231.19万元，其中：新农合统筹基金6881.10万元、第三方管理费350万元。预算准确率100%。截至2011年9月30日，已收到新农合基金4441.47万元，预算资金到位率64.55%；拨付第三方管理费206.49万元，预算资金到位率59%。其中区财政应到位2901.9万元，实到位2755.99万元，预算资金到位率达到94.97%。镇财政补助资金计划在第四季度全额到位。详见表1 。表1： 2011年闵行区新农合资金筹集情况资金分类农民个人区财政补助镇财政补助合计新农合统筹金（万元）应筹额1910.432551.902418.866881.19实到位1891.972549.50正在执行中4441.47到位率99.08%99.91%64.55%第三方管理费（万元）应筹额350.00350.00实到位206.49206.49到位率59.00%59.00%合计（万元）应筹额1910.432901.902418.867231.19实到位1891.972755.99正在执行中4647.96到位率99.08%94.97%64.28%（3）资金支出完成情况截止2011年9月30日，共计支付资金6500.7万元，其中新农合统筹基金6294.21万元（具体明细见表2），第三方社会保险公司管理费206.49万元。 表2： 2011年1-9月新农合资金支出情况补偿项目补偿人次（人）补偿支出（万元）支付金额占比门诊10095244,748.7675.45%住院21781,332.9121.18%大病门诊317109.081.73%按病种给付21992.681.47%其他补偿10.780.17%合计6294.21100%截止2011年9月30日，全部支付资金占全年应筹集基金83.07%，具体明细见表3。表3： 2011年闵行区新农合资金收支情况类别年计划筹集1-9月补偿补偿占比新农合基金（万元）6881.106294.2191.47%第三方管理费（万元）350206.4959.00%合计7825.756500.783.07%2、绩效目标完成情况分析根据沪府办发200855号和闵府办发200949号文件的精神，以及区财政局就2011年度“新型农村合作医疗”项目预算安排情况召开的“以结果为导向”的评审会议意见，2011年度1-9月闵行区新农合绩效目标制定及完成情况如下表：表4： 2011年闵行区新农合绩效目标完成情况序号指标名称绩效目标1-9月实际执行或完成1普通门(急)诊各级医疗机构补偿村卫生室80%,一级医院70%,二级医院60%,三级医院50%实报村卫生室79.98%，一级医院69.86%，二级医院58.44%，三级医院49.44%2住院各级医疗机构补偿65%63.81%3大病门诊各级机构平均补偿75%73.52%4按病种给付(DRGs管理)各级医疗机构与平均补偿85%86.68%5大病减贫补助率计划提取统筹金344.06万元政策执行中6参合人数86000人82935人7年筹资额7186.00万元7231.19万元8人均筹资市均750元或不低于450元829.71元9个人参保费用260元/人260元/人10社会保障卡换发率2011年底前完成100%11 五保低保重残应保尽保率100%100%12最高可报销额度达到上年度人均可支配收入6倍以上新农合基金年累计封顶5.5万，加补充保险后重大疾病可报额达到15.5万元。13资金执行率97%以上91.47%（三）自评结论本次绩效评价是以PART体系为框架，对闵行区卫生局新型农村合作医疗项目支出分别按项目定位、项目计划、项目管理、项目结果四个方面进行了自评价和评分，评分结果为92.75分(详细见工作底稿)。项目自评价结论：优秀。表5：闵行区预算项目支出过程绩效评价评分表一级指标二级指标三级指标分值单位自评A项目定位1515A1目标明确符合战略规划A11国家、市、区政府文件依据55A2中长期规划目标具体明确A21上级部门中长期目标具体量化55A22部门中长期目标具体量化55B项目计划2523B1结果导向绩效目标明确B11部门年度绩效目标具体量化55B12部门年度绩效指标挑战性55B2资金投入计划准确B21预算执行准确性54B22资金使用合理性54B3项目计划科学合理B31项目活动计划准确合理55C项目管理3030C1管理制度规范健全C11部门制订项目管理制度性文件55C12部门制订项目财务管理制度文件55C2管理反馈监督机制完善C21部门有与相对人沟通管理渠道55C22资金使用正确性55C3项目可持续性发展评价C31项目经有关部门考核肯定55C32有重大违规事件发生-300C33部门开展绩效评价工作重视度55D项目结果3024.25D1项目产出108D11普通门(急)诊各级医疗机构补偿比44D12住院各级医疗机构补偿比21.5D13大病门诊各级机构与平均补偿比10.5D14按病种给付(DRGs)各级医疗机构与平均补偿比11D15大病减贫补助率10.5D16镇保补差资金分析10.5D2项目效果109D21参合分析(含应保尽保)22D22基金筹资到位率情况21.5D23人均筹资与补偿总额变化率22D24参合人员自负费用变化率21.5D25各级医疗机构就诊率与覆盖率11D26项目管理工作11D3项目社会评价107.25D31项目受益者满意度52.87D32项目实施关联方满意度54.38总分10092.25（四）产出及效果类评价指标的诠释及其实际评价情况反映1、产出类指标表6： 门诊补偿情况 万人次 金额：万元日期补偿人次医疗总费用可报销费用农合补偿补偿占总费比补偿占可报比2011年1-9月100.957615.827199.734748.7662.35%65.96% 表7： 住院补偿情况 人次 金额：万元期间补偿人次医疗总费用可报销费用农合补偿补偿占总费比补偿占可报比2011年1-9月21782493.942088.871332.9153.45%63.81% 表8：门诊大病补偿情况 人次 金额：万元期间补偿人次医疗总费用可报销费用农合补偿补偿占总费比补偿占可报比2011年1-9月317 160.29 148.35 109.08 68.05%73.52%表9：按病种给付补偿情况 人次 金额：万元年度补偿人次医疗总费用可报销费用农合补偿补偿占总费比补偿占可报比2011年1-9月219130.37106.9392.6871.09%86.68%各级医疗机构2011年1-9月实际补偿表：表10： 补偿情况表类别门诊住院门诊大病单一病种给付村卫生室79.98%一级医院69.86%68.60%93.76%二级医院58.44%64.81%73.84%85.95%三级医院49.44%59.55%73.13%均值65.96%63.81%73.52%86.68%2、效果类指标D21参合率分析：截至2011年9月30日，实际参合人数为82935人。闵行区2011年农民人口下降率为8.8%，而农合参合下降率为4.08%，体现区农合项目在11年总体参合群体呈上升趋势。D22基金筹集率：预算筹资为区财政、镇财政、个人缴纳三部分组成，合计7231.19万元。实际基金筹资收入为4441.47万元。筹资比达到61.42%。D23人均筹资与补偿变化：本年度基金（不含管理费）实际筹资7231.19万元。人均筹资达到829.71元。D24参合者医疗费用变化：闵行区农村人口2011年度医疗总支出人均1254.05元，可报销部分1150.7元。扣除新农合项目年人均补偿后，自负部分为518.12元，加上参合费用260元，当年医疗总支出为778.12元。D25各级医疗机构就诊率与覆盖率2011年1-9月评价情况：序号项目内容变化率本区占比（11）2011/9/30本区占比（10）2010/9/301村卫生室就诊人次-4.97%43.58%439,917 45.86%512,600 2一级医院就诊人次17.16%37.80%381,556 32.26%360,610 3二级医院就诊人次-21.84%13.42%135,510 17.17%191,985 4三级医院就诊人次10.46%5.20%52,541 4.71%52,670 合计100%1,009,524 100%1,117,865 根据评价结果来看，闵行区新农合项目政策倾向达到了分流就医人群的目的，前往村卫生室和一级医院就医的病患明显较多。D26项目管理成效根据上海市卫生局2010年做好2010年市政府实事“实现郊区540所村卫生室和145家社区卫生服务中心新型农村合作医疗实时报销”项目的通知规定，闵行区农合办在2010年上半年度已经完成了软件段即时结报的模块，在区财政专项资金的扶持下，已经完成了下属单位的硬件架设，并且已经全面达到了即时结报。与区内主要二级、三级医疗机构签约，并与签约单位也达到了即时结报的功能，相关软件数据库联网。并于2011年全面完成社会保障卡换发工作。3、社会满意度调查情况诠释及其实际评价情况本次满意度调研委托上海金融学院城市财政与公共管理研究所开展，共收到有效问卷299份，其中男性为193人，占64.55%，女性为106人，占35.45%；60岁以上有25人，占8.36%，60岁以下有274人，占91.64%；重点走访了浦江镇正义村卫生所和老年人活动室，实地考察了闵行区农村的医疗软硬件条件和新农合政策的落实效果。与此同时，为了深入了解政策实施者对新农合政策的态度，还走访了闵行区8个镇（莘庄工业区）的29名新农合政策的一线工作人员。299名农民的调研数据表明，74%的农民认为闵行区政府对新农合的关注程度较高，75%的农民对本区合作医疗的报销便利程度表示满意，74%的农民对合作医疗机构的办事效率表示基本认可，73.8%的农民认为如今他们的医疗保障水平优于本区城镇居民。但大病医疗经费的筹集依然是农民关注的焦点，63%的农民表示比较或非常担忧这一问题，只有1%的农民表示一点也不担忧。（五）主要经验及做法、存在的问题和改进措施近几年闵行区新农合管理在政府主导和上级卫生行政部门监管指导下，主要做了以下几方面工作：一是通过规范医疗行为，严格医务审核和基金审核，确保医疗费用合理使用、合理给付；二是通过引入国际先进的DRGs按病种定额支付管理方法及临床路径医疗管理,引领医疗机构提高医疗质量,降低医疗费用；三是积极探索完善“基本+补充”的医疗保障模式，满足参合农民不同层次的医疗需求，提高农民医疗保障水平；四是全面推行合作医疗信息化管理，实施实时结报，方便农民就医；五是通过制度保障，确保基金运作安全。（1）严格控制医疗费用1）坚持政策导向，合理分流病人。根据市卫生局、市财政局以及闵行区加强农村合作医疗保险制度改革实施方案有关精神，严格执行不同级别医疗机构实行不同补偿比例的有关规定。通过政策导向，合理分流病人，实现“小病进社区，大病进医院”，提高合作医疗基金使用效率。2）规范医疗行为，严格审核制度。针对基本医疗保险管理特点，强化医疗服务审核制度。医务审核内容主要是审核“六合理”（合理住院、检查、用药、治疗、收费、补偿），重点是医疗费用。对参合农民发生的医疗费用，审核要求做到每张收据及清单逐项审核。住院病史则要通过初审和复审程序。门诊“大病”、住院病史初审率要求达到100%；实时结报病史复审率大于20%；对高额医疗费用、疑难病例必须进行病史审核，审核中发现有疑问的病例要实地了解情况。（2）探索DRGs及临床路径管理闵行区新农合管理从2007年开始探索DRGs及临床路径管理。目前主要对51个DRGs病种进行临床路径管理。DRGs管理项目组与定点医院谈判签约，对每一个病种设定一个额定费用，并对特殊病种及并发症病例进行“点数”管理。病人住院时，按照预先商定的额定费用支付给医院。病人只需自行承担额定费用的15%，农合资金补偿85%。超出额定费用的由医院承担付费。目前医疗费用不断上涨，原因是多方面的，其中一个重要因素就是医疗机构存在过度医疗和医疗资源浪费现象，也就是所谓的系统性道德风险。而MH-DRGs及临床路径最重要的作用在于规范医疗行为，通过定额预付费控制可以约束医疗机构和医生的趋利行为，有效控制系统性道德风险和医疗费用不合理上涨。四年来，我们制定了临床路径表，派出驻场人员，协助医院进行DRGs及临床路径管理。聘请台湾DRGs管理专家、健康保险专家、市卫生局医政处及三级甲等医院管理专家开展临床路径培训，提高临床路径管理水平。2010年，上海市物价局、上海市卫生局、市医保办联合发布了医疗费用价格调整的通知。为贯彻通知精神完善项目管理，项目组在认真调研基础上，对MH-DRGs的项目方案和额定费用进行优化和调整，确保项目平稳合理运行。闵行区第三方管理项目和“按病种付费”探索列为上海市试点以来，安信农保开展了MH-DRGs管理工作和试点课题调研，已初步完成“按病种付费”和“临床路径”管理试点准备工作，并将闵行区中心医院确定为试点定点医院。选取外科4个常见病种，探索基于临床路径的MH-DRGs病种额定费用定价方法和临床路径管理模式。（3）“基本+补充”保障模式初步形成2009年闵行区开始探索新农合补充医疗保险。在基本医疗保险的基础上，安信农保设计了“闵行区新农合补充医疗保险”方案。明确补充医疗保险的定点医疗机构、报销原则、报销范围与操作流程。补充医疗保险信息系统与基本医疗保险信息系统实现对接。补充医疗保险内容，一是提高门急诊、住院、门诊大病医疗费用5-10%的补偿比例；二是对合作医疗非定点医院医疗费用及门诊5000元以上、住院50000元以上不能参与合作医疗统筹部分医疗费用的补偿；三是对镇保人员、老年居民及特殊人员保险住院费用补差；四是综合减负，年自负医疗费超过约定费用以上部分按90%赔付。补充医疗保险进一步提高了参合农民医疗保障水平。补充医疗保险的实施标志闵行区新农合“基本+补充”保障模式基本形成。（4）推进信息化管理，服务参合农民新农合信息管理系统是进行医疗费用审核监管，实施科学管理的有效工具。2010年闵行区新农合基本保险和补充保险已经基本实现了区内定点医院及村卫生室实时结报。2011年闵行区新农合社会保障卡和健康卡实行“二卡合一”，新农合信息监管平台与健康管理信息系统整合，为新农合管理和健康管理打下了良好的基础。（5）强化制度建设，确保基金运作安全严格执行“新型农村合作医疗基金会计制度”的有关规定，明确补偿程序，实行费用逐级审核支付及 “专款专用”、“收支两条线”管理，确保基金安全。1）建立各项基金管理制度。根据项目管理要求，实行基金“专款专用”、“收支两条线”管理。2）建立闵行区新农合基金财政专户。根据上海市有关文件要求设立了闵行新农合专用账户，专门用于闵行区新农合基金的流转与支付，在制度上保证了基金安全。3）建立财务报告制度。每月定期制作财务报表、收支明细、基金结余等数据，做到基金管理公开、透明。4）建立预警发布制度。当基金支付过程中，如合作医疗基金专户出现统计差额临界点时，由区合作医疗管理部门向区财政部门发出预警信息，以利做出相应调整。5）发挥商业保险公司优势，完善理赔工作流程。严格审核参合农民人员身份和补偿资料是否真实、齐全，严格按照合作医疗规定的补偿范围、补偿比例准确结算，保障新农合基金准确、安全支付。6）建立新农合“不合理补偿费用追回制度”。对错报、骗保给付，建立“谁给付、谁追回”责任制度，确保基金安全。7）实施多重监督，建立外部审计监督制度。每年聘请专业审计部门对新农合财务运行进行审核。内部财务主动公开接受社会监督。每年组织由政府职能管理部门代表、参保农民代表及医院管理部门代表参加项目资金运行听证会。安信农保公司公开审核补偿台帐、补偿明细、财务报告、审核评估报告等相关资料，力求基金管理透明安全运行。闵行区农村合作医疗制度已经在政策普及和执行取得的良好惠民效果明显，本次过程绩效自评价是建立在闵行区合管办及安信农业保险公司所提供的业务数据的基础上进行的，结合上海金融学院满意度调研结果进行自评价。通过自评价认为我区的新农合政策在进一步提高农民住院、大病保障水平等方面仍有改进空间。具体改进措施拟定如下：1）根据新医改文件，进一步提高住院补偿比例，争取达到70%。2）将区合作医疗年累计封顶额度提高至农民人均可支配收入6倍。3）为提高农民抵御大病风险的能力，合理调整完善门诊大病补偿方案，进一步规范门诊大病管理制度。4）调整和完善医疗救助政策，扩大医疗救助覆盖面。在住院救助的基础上，逐步开展大病门诊救助；继续做好农村合作医疗基本保障与医疗救助制度和其他各项综合帮扶工作的衔接。（六） 自评工作意见和建议1、希望区财政能相对固定会计师事务所，以利于项目纵向评估。 闵行区农村合作医疗管理办公室 2011年10月18日