中日友好医院

中日友好医院医保药品目录库适应症汇总药学部医疗保险办公室 二00九年七月使用说明1. 本医保药品目录库适应症更新截止于2009年7月29日。2. 药品说明书、医保适应症会随时更新，请参照最新药品使用范围规范用药，实时更新内容可在住院及门诊医保咨询办公室查询。3. 处方依据医政及医保管理相关规定执行。(1)对医保患者开具处方时应：避免开医保目录外药品；避免超医保适应症用药；避免超药品说明书适应症、用法；避免超量及超疗程。(2)门（急）诊处方剂量规定：每张处方不得超过5种药物；急性病不超过3天用药量，慢性病不超过7天，对行动不便者可开14天药量；患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大十种病症，且病情稳定需长期服用的同一类药物，可开不超过一个月的药量。(3)超出上述规定时，提请您一定单独使用自费处方，并记录于病历，嘱患者签字确认，以避免拒付及医患纠纷的发生。4. 本手册与我院基本药物处方集目录配合使用，药物排序按首字母拼音顺序排列。西药部分序号通用名医保适应症备注1阿苯片无自付限学生儿童大病医疗保险使用。限14周岁以下参保人员使用。2阿法骨化醇软胶囊有自付适1.肾性骨病；2.严重骨质疏松;3.连续使用糖皮质激素6个月以上。限二级以上医院使用；肾透析患者门诊治疗限一级以上医院（含社区卫生服务中心）使用。费用需由个人部分负担。3阿仑膦酸钠片无自付适绝经期妇女的严重骨质疏松症。限工伤保险。4阿那曲唑片有自付适乳腺癌。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。5阿奇霉素干混悬剂无自付限学生儿童大病医疗保险使用。限14周岁以下参保人员使用。6阿替卡因肾上腺素注射液无自付限口腔科使用。7阿托伐他汀钙片有自付适1.动脉粥样硬化并高脂血症；2.家族性高胆固醇血症。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。8阿维A胶囊有自付费用需由个人部分负担。9阿昔莫司胶囊有自付限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。10埃索美拉唑镁肠溶片有自付适1.消化性溃疡2.返流性食道炎。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。11爱普列特片无自付适限前列腺增生。12爱通立粉针无自付适急性心肌梗塞12小时内抢救。限二级以上医院使用。13安吖啶注射液无自付适1.急性白血病；2.恶性淋巴瘤。限三级以上医院使用。14氨酚伪麻美芬片(日片）/氨麻美敏片(夜片)无自付限门诊使用。15奥氮平片有自付限精神病专科医院或二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。16奥美拉唑肠溶胶囊有自付适1.消化性溃疡2.胃泌素瘤；3.返流性食道炎。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。17奥美拉唑镁肠溶片有自付适1.消化性溃疡2.胃泌素瘤；3.返流性食道炎。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。18奥硝唑注射液无自付限二级以上医院使用。19奥扎格雷钠氯化钠注射液无自付限二级以上医院使用。20苯酚滴耳液无自付仅限中日友好医院使用21苯海拉明霜无自付仅限中日友好医院使用22苯磺酸氨氯地平片有自付费用需由个人部分负担。23苯扎贝特片有自付限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。24比卡鲁胺片有自付适晚期前列腺癌。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。25丙氨酰谷氨酰胺注射液无自付适1.大面积及严重创伤2.外科疾病伴有肠功能障碍(肠瘘、短肠综合症)；3.危重病人较长时间不能进食。限二级以上医院使用。26丙泊酚注射液无自付适1.手术期间使用；2.术后机械通气患者限14天。限二级以上医院使用。27丙酸氟替卡松鼻喷雾剂有自付限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。28玻璃酸钠滴眼液无自付限门诊使用。29玻璃酸钠注射液无自付限二级以上医院使用。30薄荷酚洗剂无自付仅限中日友好医院使用31布地奈德鼻喷剂无自付限一级以上医院使用。32布地奈德粉吸入剂无自付限一级以上医院使用。33肠内营养混悬剂(SP)无自付适1.肠功能不全(低位肠瘘、短肠综合症)2.严重烧伤；3.危重病人较长时间不能进食。限二级以上医院使用。34肠内营养混悬液(TPF)有自付适1.肠功能不全(低位肠瘘、短肠综合症)2.严重烧伤；3.危重病人较长时间不能进食。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。35肠内营养乳剂(TPF-D)有自付适1.肠功能不全(低位肠瘘、短肠综合症)2.严重烧伤；3.危重病人较长时间不能进食。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。36肠内营养乳剂(TPF-T)有自付适1.肠功能不全(低位肠瘘、短肠综合症)2.严重烧伤；3.危重病人较长时间不能进食。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。37醋酸奥曲肽注射液无自付适1.肝硬化导致的食道-胃静脉曲张破裂出血2.胰腺手术后使用；3.肢端肥大症；4.胃肠胰内分泌肿瘤。限二级以上医院使用。38醋酸戈舍瑞林缓释植入剂有自付适前列腺癌。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。39醋酸曲安奈德注射液无自付限二级以上医院使用。40醋酸去氨加压素注射液无自付限二级以上医院使用。41达肝素钠注射液无自付限二级以上医院使用。肾透析患者门诊治疗限一级以上医院（含社区卫生服务中心）使用。42低分子肝素钙注射液无自付限二级以上医院使用。肾透析患者门诊治疗限一级以上医院（含社区卫生服务中心）使用。43低分子肝素钠注射液无自付限二级以上医院使用。肾透析患者门诊治疗限一级以上医院（含社区卫生服务中心）使用。44地屈孕酮片有自付限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。45地衣芽孢杆菌胶囊有自付费用需由个人部分负担。46颠茄合剂无自付仅限中日友好医院使用47碘甘油无自付仅限中日友好医院使用48碘化钾溶液无自付仅限中日友好医院使用49丁卡因滴眼剂无自付仅限中日友好医院使用50冻干人凝血因子粉针无自付限二级以上医院使用。51对乙酰氨基酚滴剂无自付限学生儿童大病医疗保险使用。限14周岁以下参保人员使用。52对乙酰氨基酚混悬液无自付限学生儿童大病医疗保险使用。限14周岁以下参保人员使用。53对乙酰氨基酚咀嚼片无自付限学生儿童大病医疗保险使用。限14周岁以下参保人员使用。54多西他赛注射液有自付适1.晚期乳腺癌；2.晚期非小细胞肺癌。限三级以上医院使用。费用需由个人部分负担。55多烯磷脂酰胆碱胶囊有自付适严重肝病。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。56多烯磷脂酰胆碱注射液有自付适严重肝病。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。57多烯酸乙酯软胶囊有自付适高甘油三脂血症。限一级以上医院使用。费用需由个人部分负担。58多种微量元素注射液(II)有自付适1.大面积及严重创伤2.外科疾病伴有肠功能障碍(肠瘘、短肠综合症)；3.危重病人较长时间不能进食。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。59厄贝沙坦片有自付限一级以上医院使用。费用需由个人部分负担。60厄贝沙坦氢氯噻嗪片有自付限一级以上医院使用。费用需由个人部分负担。61二硫化硒洗剂有自付费用需由个人部分负担。62非洛地平缓释片有自付费用需由个人部分负担。63非那雄胺片有自付适限前列腺增生。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。64非诺贝特胶囊有自付限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。65芬太尼透皮贴剂无自付适晚期肿瘤不能口服止痛药品者。66氟伐他汀钠胶囊有自付适1.动脉粥样硬化并高脂血症；2.家族性高胆固醇血症。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。67氟康唑胶囊有自付限二级以上医院使用肾透析患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。费用需由个人部分负担。68氟康唑氯化钠注射液有自付适系统真菌感染。限二级以上医院使用肾透析患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。费用需由个人部分负担。69氟康唑片有自付限二级以上医院使用肾透析患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。费用需由个人部分负担。70氟康唑注射液有自付适系统真菌感染。限二级以上医院使用肾透析患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。费用需由个人部分负担。71氟马西尼注射液无自付适1.安定类药物中毒的解毒。2.苯二氮卓类药物麻醉的术后催醒。72氟米龙滴眼液无自付限二级以上医院使用。73复方-酮酸片有自付适慢性肾功能衰竭。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。74复方阿嗪米特肠溶片无自付限门诊使用。75复方氨基酸注射液(15AA)无自付适1.大面积及严重创伤2.外科疾病伴有肠功能障碍(肠瘘、短肠综合症)；3.危重病人较长时间不能进食。限二级以上医院使用。76复方氨基酸注射液(18AA-II)无自付适1.大面积及严重创伤2.外科疾病伴有肠功能障碍(肠瘘、短肠综合症)；3.危重病人较长时间不能进食。限二级以上医院使用。77复方氨基酸注射液(3AA)无自付适重症肝病辅助治疗。限二级以上医院使用。78复方氨基酸注射液(9AA)无自付适1.肾功能不全氮质血症期2.肾透析患者血浆白蛋白低于30g/L者使用。限二级以上医院使用；肾透析患者门诊治疗限一级以上医院（含社区卫生服务中心）使用。79复方倍他米松注射液无自付限二级以上医院使用。80复方苯甲酸软膏无自付仅限中日友好医院使用81复方薄荷脑滴鼻液无自付仅限中日友好医院使用82复方碘溶液无自付仅限中日友好医院使用83复方甘草酸苷片无自付适急、慢性肝损伤。限二级以上医院使用。84复方甘草酸苷注射液无自付适急、慢性肝损伤。限二级以上医院使用。85复方谷氨酰胺肠溶胶囊无自付限二级以上医院使用。86复方角菜酸酯栓无自付限门诊使用。87复方聚乙二醇电解质散有自付适清洁肠道准备。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。88复方利凡诺糊无自付仅限中日友好医院使用89复方硫洗剂无自付仅限中日友好医院使用90复方消化酶胶囊无自付限门诊使用。91复方异丙托溴铵气雾剂无自付限二级以上医院使用。92复方樟柳碱注射液无自付限眼科使用。93富马酸福莫特罗粉吸入剂有自付限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。94富马酸喹硫平片无自付限一级以上医院使用。95甘油合剂无自付仅限中日友好医院使用96格列吡嗪控释片有自付费用需由个人部分负担。97格列齐特缓释片有自付费用需由个人部分负担。98枸橼酸铋雷尼替丁胶囊有自付费用需由个人部分负担。99枸橼酸钾溶液无自付仅限中日友好医院使用100枸橼酸莫沙必利分散片无自付限一级以上医院使用。101枸橼酸托瑞米芬片有自付适晚期乳腺癌。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。102枸橼酸盐合剂无自付仅限中日友好医院使用103骨化三醇胶丸有自付适1.肾性骨病；2.严重骨质疏松;3.连续使用糖皮质激素6个月以上。限二级以上医院使用；肾透析患者门诊治疗限一级以上医院（含社区卫生服务中心）使用。费用需由个人部分负担。104鲑鱼降钙素鼻喷剂有自付适1.多发性骨折；2.癌症骨转移止痛；3.高钙血症；4.严重骨质疏松伴骨痛。限二级以上医院使用；肾透析患者门诊治疗限一级以上医院（含社区卫生服务中心）使用。费用需由个人部分负担。105鲑鱼降钙素注射液无自付适1.多发性骨折；2.癌症骨转移止痛；3.高钙血症；4.严重骨质疏松伴骨痛。限二级以上医院使用；肾透析患者门诊治疗限一级以上医院（含社区卫生服务中心）使用。106果糖二磷酸钠注射液无自付适急救。限二级以上医院使用。107琥珀酰明胶注射液无自付限二级以上医院使用。108环孢素软胶囊无自付限三级以上医院使用。109吉法酯片有自付费用需由个人部分负担。110吉非罗齐胶囊有自付费用需由个人部分负担。111己酮可可碱缓释片无自付限二级以上医院使用。112加替沙星片无自付限二级以上医院使用。113甲磺酸多沙唑嗪控释片无自付适限前列腺增生。114甲磺酸加替沙星氯化钠注射液无自付限二级以上医院使用。115甲泼尼龙片无自付限二级以上医院使用。116结合雌激素片有自付限一级以上医院使用。费用需由个人部分负担。117静脉注射用人免疫球蛋白(PH4)有自付适1.重症感染抢救用;2.重症自身免疫性疾病。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。118酒石酸长春瑞滨注射液有自付限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。119聚甲酚磺醛栓无自付适宫颈炎。限二级以上医院使用。120聚乙二醇4000散剂有自付费用需由个人部分负担。121聚乙二醇干扰素-2a注射液有自付适丙型肝炎。仅限中日友好医院使用。费用需个人部分负担。规格为135ug/支、180ug/支能报销122聚乙二醇干扰素-2b注射剂有自付适丙型肝炎。仅限中日友好医院使用。费用需个人部分负担。规格为50ug/支能报销123卡泊三醇软膏有自付限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。124卡莫氟片有自付适消化道肿瘤。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。125卡培他滨片有自付适1.晚期乳腺癌；2.转移性结肠癌;3.转移性直肠癌。限三级以上医院使用。费用需由个人部分负担。126卡前列甲酯栓无自付适计划生育。限一级以上医院使用。127卡维地洛片无自付限二级以上医院使用。128卡左双多巴控释片有自付费用需由个人部分负担。129康莱特注射液无自付适1.原发性非小细胞肺癌;2.原发性肝癌。限二级以上医院使用。130糠酸莫米松鼻喷雾剂有自付限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。131枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊有自付费用需由个人部分负担。132枯草杆菌二联活菌颗粒有自付限学生儿童大病医疗保险参保人员使用。限14周岁以下参保人员使用。限学生儿童大病医疗保险使用。限14周岁以下参保人员使用。133拉米夫定片无自付适艾滋病病毒感染。134辣椒碱软膏无自付限门诊使用。135来氟米特片无自付适类风湿性关节炎。136来曲唑片有自付适晚期乳腺癌。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。137兰索拉唑肠溶胶囊有自付适1.消化性溃疡2.胃泌素瘤；3.返流性食道炎。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。138雷贝拉唑钠肠溶片有自付适1.消化性溃疡2.胃泌素瘤；3.返流性食道炎。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。139磷酸奥司他韦胶囊有自付适重症流感。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。140硫普罗宁肠溶片无自付适急、慢性肝损伤。限二级以上医院使用。141硫普罗宁注射液无自付适急、慢性肝损伤。限二级以上医院使用。142硫酸氨基葡萄糖胶囊无自付适重度骨关节炎。限门诊使用。143硫酸氯吡格雷片无自付限二级以上医院使用。144硫酸镁溶液（内服）无自付仅限中日友好医院使用145硫酸氢氯吡格雷片无自付限二级以上医院使用。146硫酸依替米星氯化钠注射液无自付限二级以上医院使用肾透析患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。147鹿瓜多肽注射液有自付适1.重度骨关节炎2.骨折；3.类风湿性关节炎。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。148铝碳酸镁片无自付限门诊使用。149铝锌糊无自付仅限中日友好医院使用150氯雷他定分散片有自付限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。151氯膦酸二钠胶囊无自付适恶性肿瘤引起的高钙血症。限二级以上医院使用。152氯沙坦钾片有自付限一级以上医院使用。费用需由个人部分负担。153氯沙坦钾氢氯噻嗪片有自付限一级以上医院使用。费用需由个人部分负担。154马来酸罗格列酮片有自付费用需由个人负担50%。155马栗种子提取物片有自付费用需由个人部分负担。156吗替麦考酚酯分散片无自付适器官移植。限三级以上医院使用。157吗替麦考酚酯胶囊无自付适器官移植。限三级以上医院使用。158迈之灵片有自付费用需由个人部分负担。159美敏伪麻溶液无自付限门诊使用。160门冬氨酸钾镁片无自付限一级以上医院使用。161门冬氨酸钾镁注射液无自付限二级以上医院使用。162门冬氨酸鸟氨酸注射液无自付适肝性脑病。限二级以上医院使用。163孟鲁司特钠片无自付限二级以上医院使用。164咪唑立宾片无自付适器官移植。限三级以上医院使用。165咪唑斯汀缓释片有自付限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。166米非司酮片无自付适计划生育。限一级以上医院使用。167米力农注射液无自付限二级以上医院使用。168米索前列醇片无自付适计划生育。限一级以上医院使用。169那格列奈片有自付限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。170尼莫地平注射液无自付限二级以上医院使用。171尿素霜无自付仅限中日友好医院使用172凝血酶冻干粉无自付限二级以上医院使用。173诺氟沙星滴眼液无自付仅限中日友好医院使用174泮托拉唑钠肠溶片有自付适1.消化性溃疡2.胃泌素瘤；3.返流性食道炎。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。175硼酸溶液无自付仅限中日友好医院使用176硼酸软膏无自付仅限中日友好医院使用177普伐他汀钠片有自付适1.动脉粥样硬化并高脂血症；2.家族性高胆固醇血症。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。178普鲁卡因注射液无自付仅限中日友好医院使用179普罗布考片有自付适1.动脉粥样硬化并高脂血症；2.家族性高胆固醇血症。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。180普适泰片无自付适限前列腺增生。181前列地尔注射液无自付限二级以上医院使用。182强氯滴眼剂无自付仅限中日友好医院使用183羟氨苄青霉素无自付限二级以上医院使用肾透析患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。184羟苯磺酸钙胶囊无自付限二级以上医院使用。185羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液无自付限二级以上医院使用。186羟乙基淀粉40氯化钠注射液无自付限二级以上医院使用。187氢醌霜无自付仅限中日友好医院使用188氢溴酸西酞普兰片无自付限一级以上医院使用。189庆大霉素滴眼剂无自付仅限中日友好医院使用190曲安西龙片无自付限二级以上医院使用。191祛湿霜无自付仅限中日友好医院使用192去氧氟尿苷胶囊有自付适1.晚期乳腺癌；2.大肠癌。限三级以上医院使用。费用需由个人部分负担。193人纤维蛋白原无自付适纤维蛋白原低于2g/L时使用。限二级以上医院使用。194人血白蛋白静脉滴注用注射剂有自付适1.重症患者白蛋白低于25g/L;2.肝硬化腹水或胸水患者、癌症腹水或胸水患者白蛋白低于30g/L;3.需维持较高胶体渗透压的大手术，限60g。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。195鞣酸软膏无自付仅限中日友好医院使用196乳果糖口服溶液有自付限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。197瑞格列奈片有自付限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。198塞来昔布胶囊有自付适有严重胃肠道溃疡或胃肠道出血史的慢性关节炎。限三级以上医院使用。费用由个人部分负担。199沙美特罗替卡松粉吸入剂有自付限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。200肾移植灌注液（液）无自付仅限中日友好医院使用201肾移植灌注液（液）无自付仅限中日友好医院使用202肾移植灌注液（液）无自付仅限中日友好医院使用203双环醇片无自付限二级以上医院使用。204双歧杆菌乳杆菌三联活菌片有自付费用需由个人部分负担。205双歧杆菌三联活菌胶囊有自付费用需由个人部分负担。206水合氯醛胶浆无自付仅限中日友好医院使用207他克莫司胶囊无自付适器官移植。限三级以上医院使用。208碳酸钙D3片无自付限门诊使用。209碳酸氢钠滴耳液无自付仅限中日友好医院使用210替勃龙片有自付限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。211替米沙坦片有自付限一级以上医院使用。费用需由个人部分负担。212头孢丙烯片无自付限二级以上医院使用。213头孢地尼分散片无自付限二级以上医院使用。214头孢克洛干混悬剂无自付限学生儿童大病医疗保险使用。限14周岁以下参保人员使用。215头孢克肟分散片无自付限二级以上医院使用。216头孢克肟胶囊无自付限二级以上医院使用。217妥布霉素地塞米松滴眼液无自付限二级以上医院使用。218维生素E胶丸无自付限职工生育保险。219维生素E烟酸酯胶囊有自付费用需由个人部分负担。220乌苯美司胶囊有自付适恶性肿瘤患者放、化疗期间使用。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。221戊酸雌二醇片无自付限一级以上医院使用。222西罗莫司口服溶液无自付适器官移植。限三级以上医院使用。223吸入用布地奈德混悬液无自付限一级以上医院使用。224吸入用复方异丙托溴铵溶液无自付限二级以上医院使用。225吸入用七氟烷无自付限二级以上医院使用。226硒酵母片无自付限门诊使用。227缬沙坦分散片有自付限一级以上医院使用。费用需由个人部分负担。228缬沙坦胶囊有自付限一级以上医院使用。费用需由个人部分负担。229辛伐他汀片有自付适1.动脉粥样硬化并高脂血症；2.家族性高胆固醇血症。费用需由个人部分负担。230溴咖合剂无自付仅限中日友好医院使用231亚砷酸氯化钠注射液无自付适急性早幼粒性白血病（APL）。限二级以上医院使用。232烟酸缓释片无自付限门诊使用。233盐酸阿夫唑嗪缓释片无自付适限前列腺增生。234盐酸阿夫唑嗪片无自付适限前列腺增生。235盐酸阿罗洛尔片无自付限二级以上医院使用。236盐酸艾司洛尔注射液无自付限二级以上医院使用。237盐酸氨基葡萄糖胶囊无自付适重度骨关节炎。限门诊使用。238盐酸昂丹司琼片无自付适1.肿瘤患者在放、化疗期间使用2.麻醉术后出现严重呕吐者使用。限二级以上医院使用;恶性肿瘤患者门诊放、化疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。239盐酸昂丹司琼注射液无自付适1.肿瘤患者在放、化疗期间使用2.麻醉术后出现严重呕吐者使用。限二级以上医院使用。240盐酸吡格列酮片有自付费用需由个人负担50%。241盐酸丁咯地尔注射液无自付限二级以上医院使用。242盐酸多柔比星脂质体注射液全自付三级以上肿瘤专科医院使用，有自付。243盐酸法舒地尔注射液无自付限二级以上医院使用。244盐酸氟西汀分散片无自付限一级以上医院使用。245盐酸格拉司琼注射液无自付适1.肿瘤患者在放、化疗期间使用2.麻醉术后出现严重呕吐者使用。限二级以上医院使用。246盐酸乐卡地平片有自付费用需由个人部分负担。247盐酸雷洛昔芬片有自付限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。248盐酸硫必利片无自付限学生儿童大病医疗保险参保人员使用。限14周岁以下参保人员使用。249盐酸米多君片有自付限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。250盐酸米托蒽醌注射液无自付限二级以上医院使用。251盐酸莫西沙星氯化钠注射液无自付限二级以上医院使用。252盐酸莫西沙星片无自付限二级以上医院使用。253盐酸纳洛酮注射液无自付适吗啡类复合麻醉药物术后催醒及吗啡类复合麻醉药物术后解除呼吸抑制。254盐酸尼卡地平缓释胶囊有自付费用需由个人部分负担。255盐酸尼卡地平注射液无自付限二级以上医院使用。256盐酸帕罗西汀片无自付限一级以上医院使用。257盐酸哌替啶注射液无自付适急性疼痛短期应用。258盐酸曲美他嗪片有自付费用需由个人部分负担。259盐酸噻氯匹定片无自付限二级以上医院使用肾透析患者门诊治疗限一级以上医院（含社区卫生服务中心）使用。260盐酸舍曲林片无自付限一级以上医院使用。261盐酸坦索罗辛缓释胶囊无自付适限前列腺增生。262盐酸特比萘芬片有自付限二级以上医院使用肾透析患者门诊治疗限一级以上医院（含社区卫生服务中心）使用。费用需由个人部分负担。263盐酸特拉唑嗪片无自付适限前列腺增生。264盐酸托烷司琼注射液无自付适1.限肿瘤患者在放、化疗期间使用2.麻醉术后出现严重呕吐者使用。限二级以上医院使用。265盐酸文拉法辛胶囊无自付限一级以上医院使用。266盐酸乌拉地尔注射液有自付适1.重症高血压；2.手术中或手术后高血压。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。267伊曲康唑胶囊有自付限二级以上医院使用肾透析患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。费用需由个人部分负担。268伊曲康唑注射液有自付适系统真菌感染。限二级以上医院使用肾透析患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。费用需由个人部分负担。269依沙吖啶溶液无自付仅限中日友好医院使用270依西美坦片有自付适晚期乳腺癌。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。271胰酶肠溶胶囊无自付适1.慢性胰腺炎2.胰腺肿瘤。272银杏达莫注射液有自付费用需由个人部分负担。273银杏蜜环口服溶液有自付费用需由个人部分负担。274银杏叶提取物片有自付费用需由个人部分负担。275银杏叶提取物注射液有自付费用需由个人部分负担。276蚓激酶肠溶胶囊无自付限二级以上医院使用。277荧光素钠注射液无自付限二级以上医院使用。278孕三烯酮胶囊有自付限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。279脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液有自付适1.大面积及严重创伤2.外科疾病伴有肠功能障碍(肠瘘、短肠综合症)；3.危重病人较长时间不能进食。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。280脂肪乳注射液(C14-24)有自付适1.大面积及严重创伤2.外科疾病伴有肠功能障碍(肠瘘、短肠综合症)；3.危重病人较长时间不能进食。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。281脂溶性维生素注射液(II)有自付适1.大面积及严重创伤2.外科疾病伴有肠功能障碍(肠瘘、短肠综合症)；3.危重病人较长时间不能进食。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。282中/长链脂肪乳注射液(C8-24)有自付适1.大面积及严重创伤2.外科疾病伴有肠功能障碍(肠瘘、短肠综合症)；3.危重病人较长时间不能进食。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。283重酒石酸长春瑞滨注射液有自付限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。284重组人促红素注射液(CHO细胞)无自付适1.肾性贫血2.骨髓增生异常综合症合并贫血。限二级以上医院使用；肾透析患者门诊治疗限一级以上医院（含社区卫生服务中心）使用。285重组人干扰素1b注射液有自付适1.毛细胞白血病2.慢性粒细胞白血病;3.慢性淋巴细胞白血病；4.多发性骨髓瘤;5.非何杰金氏淋巴瘤;6.肾癌;7.黑色素瘤;8.丙型肝炎。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。286重组人干扰素-2b注射液有自付适1.毛细胞白血病2.慢性粒细胞白血病;3.慢性淋巴细胞白血病；4.多发性骨髓瘤;5.非何杰金氏淋巴瘤;6.肾癌;7.黑色素瘤;8.丙型肝炎。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。287重组人粒细胞刺激因子注射液无自付适1.骨髓移植2.肿瘤患者放、化疗期间使用。限二级以上医院使用。288注射用阿莫西林钠克拉维酸钾无自付限二级以上医院使用肾透析患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。289注射用阿莫西林钠舒巴坦钠无自付适1.严重感染2.产酶耐药菌引起的细菌感染。限二级以上医院使用。290注射用阿奇霉素无自付限二级以上医院使用。291注射用氨苄西林钠舒巴坦钠无自付适1.严重感染2.产酶耐药菌引起的细菌感染。292注射用氨力农无自付限二级以上医院使用。293注射用氨曲南无自付适严重的革兰氏阴性杆菌感染使用。限二级以上医院使用肾透析患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。294注射用奥美拉唑钠有自付适1.消化性溃疡2.胃泌素瘤；3.应激性溃疡；4.返流性食道炎。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。295注射用奥沙利铂有自付适1.结肠癌;2.直肠癌。限三级以上医院使用。费用需由个人部分负担。296注射用奥硝唑无自付限二级以上医院使用。297注射用奥扎格雷钠无自付限二级以上医院使用。298注射用醋酸奥曲肽微球无自付适1.肝硬化导致的食道-胃静脉曲张破裂出血2.胰腺手术后使用；3.肢端肥大症；4.胃肠胰内分泌肿瘤。限二级以上医院使用。299注射用醋酸亮丙瑞林微球有自付适前列腺癌。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。300注射用醋酸曲普瑞林有自付适前列腺癌。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。301注射用达卡巴嗪无自付适1.何杰金氏病；2.黑色素瘤；3.软组织肉瘤。限三级以上医院使用。302注射用多索茶碱无自付限一级以上医院使用。303注射用夫西地酸钠无自付适耐甲氧西林的金葡菌引起的中、重度感染。限二级以上医院使用。304注射用葛根素无自付限三级以上医院使用。305注射用更昔洛韦无自付适巨细胞病毒感染。限二级以上医院使用肾透析患者门诊治疗限一级以上医院（含社区卫生服务中心）使用。306注射用核糖核酸有自付适1.恶性肿瘤患者使用,费用需由个人负担10%;2.其他疾病患者使用,费用需由个人负担50%。限二级以上医院使用。307注射用还原型谷胱甘肽无自付适1.严重烧伤2.重度感染；3.肝损伤。限二级以上医院使用。308注射用甲泼尼龙琥珀酸钠无自付限二级以上医院使用。309注射用拉氧头孢钠无自付适严重需氧菌感染(学生儿童大病医疗保险适应症为“严重感染”)。限二级以上医院使用。310注射用两性霉素B有自付适系统真菌感染。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。311注射用两性霉素B脂质体有自付适系统真菌感染。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。312注射用磷酸氟达拉滨有自付适1.慢性淋巴细胞白血病；2.低度恶性淋巴瘤。限三级以上医院使用。费用需由个人部分负担。313注射用硫酸依替米星无自付限二级以上医院使用肾透析患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。314注射用美罗培南无自付适1.产酶耐药菌引起的严重感染2.严重的医院内感染；3.严重混合感染；4.药敏敏感的严重感染。限二级以上医院使用。315注射用门冬氨酸鸟氨酸无自付适肝性脑病。限二级以上医院使用。316注射用尿激酶无自付适急性血栓性疾病。317注射用帕米膦酸二钠无自付适癌症骨转移。限二级以上医院使用。318注射用帕尼培南倍他米隆无自付适1.产酶耐药菌引起的严重感染2.严重的医院内感染；3.严重混合感染；4.药敏敏感的严重感染。限二级以上医院使用。319注射用哌拉西林钠/三唑巴坦钠无自付适严重感染。限二级以上医院使用。320注射用哌拉西林钠舒巴坦钠(2:1)无自付适严重感染。限二级以上医院使用。321注射用哌拉西林钠舒巴坦钠（4：1）无自付适严重感染。限二级以上医院使用。322注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠无自付适严重感染。限二级以上医院使用。323注射用泮托拉唑钠有自付适1.消化性溃疡出血2.应激性溃疡出血。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。324注射用乳糖酸阿奇霉素无自付限二级以上医院使用。325注射用生长抑素无自付适1.急性胰腺炎（最多支付14天）2.肝硬化导致的食管静脉曲张破裂出血。限二级以上医院使用。326注射用生物合成高血糖素无自付限学生儿童大病医疗保险参保人员使用。限14周岁以下参保人员使用。327注射用水溶性维生素有自付适1.大面积及严重创伤2.外科疾病伴有肠功能障碍(肠瘘、短肠综合症)；3.危重病人较长时间不能进食。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。328注射用替卡西林钠克拉维酸钾无自付适1.严重感染2.产酶耐药菌引起的细菌感染。限二级以上医院使用；肾透析患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。329注射用替考拉宁无自付适万古霉素耐药菌感染或万古霉素不能耐受(学生儿童大病医疗保险适应症为“1.万古霉素耐药菌感染或万古霉素不能耐受；2.万古霉素慎用者”)。限二级以上医院使用。330注射用头孢呋辛钠无自付限二级以上医院使用肾透析患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。331注射用头孢美唑钠无自付限二级以上医院使用肾透析患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。332注射用头孢米诺钠无自付适严重需氧菌感染(学生儿童大病医疗保险适应症为“严重感染”)。限二级以上医院使用。333注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠无自付适1.严重的混合感染；2.药敏敏感的严重感染(学生儿童大病医疗保险适应症为“严重感染”)。限二级以上医院使用；肾透析患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。334注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（2:1）无自付适1.严重的混合感染；2.药敏敏感的严重感染(学生儿童大病医疗保险适应症为“严重感染”)。限二级以上医院使用；肾透析患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。335注射用头孢曲松钠无自付适严重需氧菌感染(学生儿童大病医疗保险适应症为“严重感染”)。限二级以上医院使用；肾透析患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。336注射用头孢噻肟钠无自付适严重需氧菌感染(学生儿童大病医疗保险适应症为“严重感染”)。限二级以上医院使用；肾透析患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。337注射用头孢他啶无自付适严重需氧菌感染(学生儿童大病医疗保险适应症为“严重感染”)。限二级以上医院使用；肾透析患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。338注射用头孢唑肟钠无自付适严重需氧菌感染(学生儿童大病医疗保险适应症为“严重感染”)。限二级以上医院使用。339注射用乌司他丁无自付适1.急性胰腺炎2.慢性胰腺炎急性发作。340注射用纤溶酶无自付限二级以上医院使用。341注射用胸腺肽有自付限二级以上医院使用。费用需由个人负担50%。342注射用胸腺肽a1有自付适乙型肝炎患者使用。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。343注射用胸腺五肽有自付适1.恶性肿瘤及乙型肝炎患者使用,费用需由个人负担10%2.其他疾病患者使用,费用需由个人负担50%。限二级以上医院使用。规格为10mg/支不在医保报销范围内344注射用血凝酶无自付限二级以上医院使用。345注射用亚胺培南西司他丁钠无自付适1.产酶耐药菌引起的严重感染2.严重的医院内感染；3.严重混合感染；4.药敏敏感的严重感染。限二级以上医院使用。346注射用盐酸阿柔比星无自付限三级以上医院使用。347注射用盐酸格拉司琼无自付适1.肿瘤患者在放、化疗期间使用2.麻醉术后出现严重呕吐者使用。限二级以上医院使用。348注射用盐酸吉西他滨有自付适1.晚期非小细胞肺癌；2.胰腺癌。限三级以上医院使用。费用需由个人部分负担。349注射用盐酸米托蒽醌无自付限二级以上医院使用。350注射用盐酸去甲万古霉素无自付适1.严重感染2.MRSA、MRSE感染。限二级以上医院使用。351注射用盐酸头孢吡肟无自付适1.严重的混合感染；2.药敏敏感的严重感染(学生儿童大病医疗保险适应症为“严重感染”)。限二级以上医院使用。352注射用盐酸托泊替康有自付适小细胞肺癌。限三级以上医院使用。费用需由个人部分负担。353注射用盐酸万古霉素无自付适1.严重感染2.MRSA、MRSE感染。限二级以上医院使用。354注射用吲哚菁绿无自付限二级以上医院使用。355注射用重组人白介素2(125Ser)有自付适恶性肿瘤患者使用。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。356注射用重组人干扰素-2a有自付适1.毛细胞白血病2.慢性粒细胞白血病;3.慢性淋巴细胞白血病；4.多发性骨髓瘤;5.非何杰金氏淋巴瘤;6.肾癌;7.黑色素瘤;8.丙型肝炎。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。357注射用紫杉醇脂质体有自付适1.卵巢癌;2.非小细胞肺癌;3.乳腺癌。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。358注射用左旋门冬酰胺酶无自付适1.急性淋巴细胞白血病；2.淋巴系统恶性肿瘤。限二级以上医院使用。359紫杉醇注射液有自付适1.卵巢癌;2.非小细胞肺癌;3.乳腺癌。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。360棕铵合剂无自付仅限中日友好医院使用中药部分序号通用名医保适应症1艾迪注射液无自付适1.原发性肝癌;2.肺癌;3.直肠癌;4.恶性淋巴瘤;5.妇科恶性肿瘤。限二级以上医院肿瘤科或三级以上医院使用。2安多霖胶囊无自付适恶性肿瘤放疗期间使用。3安宫牛黄丸有自付适1.高热;2.神昏。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。4安坤赞育丸有自付费用需由个人部分负担。5安脑丸无自付限中医医院或二级以上医院使用。6安替可胶囊无自付适消化系统肿瘤。7白蛇六味口服液无自付仅限中日友好医院使用8百令胶囊有自付适1.慢性支气管炎;2.肾功能不全；3.肺、肾癌；4.肺纤维化。限中医医院或二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。9比拜克胶囊无自付限门诊使用。10冰黄肤乐软膏无自付限二级以上医院使用。11补骨脂酊无自付仅限中日友好医院使用12参附注射液无自付适危重病使用。13参莲胶囊无自付适1.肺癌;2.胃癌。限二级以上医院肿瘤科或三级以上医院使用。14参麦注射液无自付适危重病使用。15参芪扶正注射液无自付适1.肺癌；2.胃癌。16参芪片无自付适肿瘤患者放化疗期间使用。17穿琥宁注射液无自付限二级以上医院使用。18创灼膏无自付限门诊使用。19刺五加脑灵液无自付限门诊使用。20苁蓉益肾颗粒无自付限门诊使用。21大活络丸有自付费用需由个人部分负担。22大蒜肠溶片有自付费用需由个人部分负担。23丹红注射液无自付限中医医院或二级以上医院使用。24儿童清肺口服液无自付限学生儿童大病医疗保险使用。限14周岁以下参保人员使用。25二十五味珊瑚丸无自付限二级以上医院使用。26二十五味松