人工气道管理新进展【行业一类】

人工气道管理新进展人工气道管理新进展Page 2 概述概述 管路固定管路固定 气囊的管理气囊的管理 呼吸道的温湿化呼吸道的温湿化人工气道的净化技术人工气道的净化技术呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎健康教育指导健康教育指导1765432Page 3 一、概述一、概述 概念：概念：人工气道是将导管经鼻人工气道是将导管经鼻/口插入气管或气管切开所口插入气管或气管切开所建立的气体通道建立的气体通道Page 4 一、概述（一）一、概述（一）作用作用：1.维持气道的通畅，预防误吸维持气道的通畅，预防误吸;2.便于呼吸道分泌物的清除，保证肺通气和肺换气便于呼吸道分泌物的清除，保证肺通气和肺换气;3.为机械通气提高封闭通道，改善缺氧状况，预防并发症的发生。为机械通气提高封闭通道，改善缺氧状况，预防并发症的发生。导致：导致：1.一些上呼吸道正常的生理功能丧失，如呼吸道对吸入气体的加温、一些上呼吸道正常的生理功能丧失，如呼吸道对吸入气体的加温、加湿作用和部分内防御功能；加湿作用和部分内防御功能；2.气管插管或气管切开，均可产生一系列并发症，有些可直接威胁患气管插管或气管切开，均可产生一系列并发症，有些可直接威胁患者的生命。者的生命。所以人工气道的管理工作十分重要，细致的气道护理是机械通气治疗所以人工气道的管理工作十分重要，细致的气道护理是机械通气治疗的一个重要组成部分。的一个重要组成部分。Page 5一、概述（二）一、概述（二）1.1.护理内容：护理内容：人工气道的固定、气囊压力的监测、人工气道的固定、气囊压力的监测、人工气道湿化、人工气道湿化、气道的清理技术、气道的清理技术、气管插管患者的口腔护理等气管插管患者的口腔护理等2.2.位置：位置：气管插管气管插管(ETT)(ETT)深度：深度：经口经口:门齿门齿2222土土2cm2cm 经鼻经鼻:鼻孔鼻孔2727土土2cm 2cm 气管导管距隆突气管导管距隆突2-3cm2-3cmPage 6二、管路固定二、管路固定（一）气管插管的固定（一）气管插管的固定 常用的固定方法有常用的固定方法有:胶布固定法、绳胶布固定法、绳带固定法、支架固定法、弹力固定带带固定法、支架固定法、弹力固定带法法 固定后注意听诊双肺呼吸音是否一固定后注意听诊双肺呼吸音是否一致。每致。每1212小时做口护一次，每小时做口护一次，每2424小时小时更换牙垫，并将气管导管位置从口腔更换牙垫，并将气管导管位置从口腔的一侧移至另一侧，以免长期压迫引的一侧移至另一侧，以免长期压迫引起口角溃疡、糜烂。若口腔内分泌物起口角溃疡、糜烂。若口腔内分泌物浸潮固定胶布，随时更换重新固定。浸潮固定胶布，随时更换重新固定。Page 7二、管路固定二、管路固定气管切开置管的固定：气管切开置管的固定：将两根寸带，一长一短，分别系于套管两侧，将两根寸带，一长一短，分别系于套管两侧，将长的一段绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死将长的一段绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结或打手术结，以防脱出；松紧要适度，以一指结或打手术结，以防脱出；松紧要适度，以一指的空隙为宜。翻身时最好有两人合作，保持头颈的空隙为宜。翻身时最好有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性，且注意对气管导管部与气管导管活动的一致性，且注意对气管导管的压力减小到最低，尤其是螺纹管长度应适宜，的压力减小到最低，尤其是螺纹管长度应适宜，辅以有效支架扶托，可防止脱管发生。辅以有效支架扶托，可防止脱管发生。Page 8气管插管气管插管UEE的处理的处理n 判断是否拔管判断是否拔管插管明显脱出插管明显脱出氧饱和度持续下降氧饱和度持续下降呼吸呼吸机持续低压报警机持续低压报警气囊充气下有呛咳反射或有声音发出气囊充气下有呛咳反射或有声音发出确定脱管确定脱管立即通知医生立即通知医生简易呼吸器辅助呼吸简易呼吸器辅助呼吸准备抢准备抢救用物救用物n 若脱出若脱出6-8cm6-8cm重新插回气管插管重新插回气管插管若脱出若脱出6-8cm6-8cm放气囊拔出插管放气囊拔出插管警告：不得私自回纳气管插管！警告：不得私自回纳气管插管！Page 9气管切开气管切开UEE的处理的处理n 若出现意外脱管的情况，应立即通知医生若出现意外脱管的情况，应立即通知医生n 若气管切开伤口未形成窦道时（即术后若气管切开伤口未形成窦道时（即术后48h48h），给予），给予简易呼吸器辅助呼吸，立即请耳鼻喉科医生会诊简易呼吸器辅助呼吸，立即请耳鼻喉科医生会诊n 密切观察病情变化，同时做好再切开用物准备密切观察病情变化，同时做好再切开用物准备n 配合做气管切开配合做气管切开n 若窦道已形成，给予充分吸痰，放气囊，回纳气管切若窦道已形成，给予充分吸痰，放气囊，回纳气管切开管，并重新固定开管，并重新固定n 行床旁胸片，确定气管切开位置。行床旁胸片，确定气管切开位置。n 警告：不得私自回纳气管插管！警告：不得私自回纳气管插管！Page 10三、气囊的管理三、气囊的管理作用：固定插管、封闭气道、防作用：固定插管、封闭气道、防止反流止反流类型类型:高压低容、高压低容、高容低压高容低压、等、等压气囊（压气囊（BivonaBivona充泡沫套囊）充泡沫套囊）气囊压力气囊压力CPCP：20mmHg20mmHgPage 11气囊的管理气囊的管理充气充气气囊充气时可采用两种方法：气囊充气时可采用两种方法：最小闭合容量技术最小闭合容量技术(MOV)(MOV)、最小漏气技术最小漏气技术(MLT(MLT）不论使用不论使用MLTMLT或或MOVMOV，气囊的，气囊的压力（压力（CPCP）要保持在）要保持在20mmHg20mmHg以下，以下，CPCP在在20-30mmHg20-30mmHg是可接是可接受的最大受的最大CPCP范围范围Page 12最小闭合容量技术（最小闭合容量技术（MOVMOV）定义：定义：气囊充气后，在吸气时无气体漏出。气囊充气后，在吸气时无气体漏出。步骤：步骤：1.1.听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止。到漏气声为止。2.2.然后抽出然后抽出0.5ml0.5ml气体，可闻及少量漏气声。气体，可闻及少量漏气声。3.3.再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。Page 13最小漏气技术最小漏气技术(MLT)(MLT)定义：定义：气囊充气后，在吸气气囊充气后，在吸气时有少量气体漏出。时有少量气体漏出。步骤：步骤：1.1.同同MOVMOV。2.2.然后抽出气体，从然后抽出气体，从0.10.1开始，直到在吸气开始，直到在吸气时听到少量漏气为止。时听到少量漏气为止。Page 14名称最小闭和容量（MOV）最小漏气技术（MLT）定义气囊充气后,吸气时无气体漏出.气囊充气后,吸气时有少量气体漏出.步骤1.将听诊器放于气管处,向气囊内注气,直到听不到漏气声为止.2.然后抽出 0.5ml 气体,可闻少量漏气声.3.再注气,直到在吸气时听不到漏气声为止.1.同前.2.然后抽出气体,从 0.1ml 开始,直到吸气时听到少量漏气为止.优点1.不易发生误吸.2.不影响潮气量.1.避免气囊上产生滞留物,因在气囊周围有一向上的气流,可将流向肺内的痰液咳出.2.减少了潜在的气道损伤(与 MOV 相比)缺点比 MLT 易发生气道损伤.1.对潮气量有影响.2.易发生误吸,气囊周围滞留物渗入肺内Page 15气囊的管理气囊的管理放气放气传统要求：传统要求：每每6868小时放气囊一次，每次小时放气囊一次，每次510510分钟分钟目的：目的：重建被气囊压迫部位气道的血流重建被气囊压迫部位气道的血流 争议：争议：气道血流重建至少需要一个小时，仅放气气道血流重建至少需要一个小时，仅放气1010分钟或更分钟或更短时间不能防止因气囊内压力对气管黏膜的压迫性损短时间不能防止因气囊内压力对气管黏膜的压迫性损伤伤进行正压通气的病人是难于忍受气囊放气的进行正压通气的病人是难于忍受气囊放气的PEEPPEEP不能维持正常压力，造成心肺功能不稳定不能维持正常压力，造成心肺功能不稳定Page 16气囊的管理气囊的管理放气指征放气指征重新调整气囊压力时重新调整气囊压力时评价气囊的漏气情况评价气囊的漏气情况清除气囊上分泌物清除气囊上分泌物允许病人发声（气管切开）允许病人发声（气管切开）Page 17气囊的管理气囊的管理放气方法放气方法充分吸引气道和口腔分泌物充分吸引气道和口腔分泌物两人配合：两人配合：1 1降低床头降低床头 简易呼吸器简易呼吸器 2 2一人放气一人放气 一人同时进行气管内吸引一人同时进行气管内吸引Page 18气囊的管理气囊的管理放气的注意事项放气的注意事项n放气囊时必须应用清除气囊上滞留物的技放气囊时必须应用清除气囊上滞留物的技术，吸净气道内分泌物术，吸净气道内分泌物n患者进食时，充气囊不宜采用最小漏气技患者进食时，充气囊不宜采用最小漏气技术，而应将气囊充分充气，并让患者半卧术，而应将气囊充分充气，并让患者半卧位，以免误吸或食物向气道内反流。位，以免误吸或食物向气道内反流。Page 19气囊的管理气囊的管理气囊上滞留物的清除气囊上滞留物的清除n 目的：目的：可降低机械通气病人早期呼吸机相关肺炎可降低机械通气病人早期呼吸机相关肺炎（VAP）的发病率，延缓）的发病率，延缓VAP的发生时间，减少的发生时间，减少机械通气的时间。机械通气的时间。n 方法：方法：使用简易呼吸器清除气囊上方滞留物使用简易呼吸器清除气囊上方滞留物n 原理：原理：在病人吸气末呼气初时挤压简易呼吸器，在病人吸气末呼气初时挤压简易呼吸器，在肺充分膨胀的同时放气囊，在气管插管与气管在肺充分膨胀的同时放气囊，在气管插管与气管壁之间产生较大且快的呼气流速，将积在气囊上壁之间产生较大且快的呼气流速，将积在气囊上的分泌物冲至口咽部便于清除。的分泌物冲至口咽部便于清除。Page 20四、人工气道的温湿化四、人工气道的温湿化 正常的上呼吸道黏膜有加温、加湿、滤过和正常的上呼吸道黏膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能。建立人工气道以后，清除呼吸道内异物的功能。建立人工气道以后，呼吸道加温、加湿功能丧失，纤毛运动功能减弱，呼吸道加温、加湿功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。造成分泌物排出不畅。因此，保证充分的呼吸道温、湿化非常重要因此，保证充分的呼吸道温、湿化非常重要Page 21四、人工气道的温湿化四、人工气道的温湿化 蒸汽加温湿化蒸汽加温湿化 气道温度：气道温度：32 -3732 -37气道湿度：气道湿度：100%100%湿化器类型：带加热导线湿化器类型：带加热导线湿化量：湿化量：250ml/250ml/天天Page 221.1.是一种传统的气道湿化方法，在吸痰前抽吸是一种传统的气道湿化方法，在吸痰前抽吸2-5ml2-5ml生生理盐水注入气道，可迅速降低痰液泡沫的表面张力，理盐水注入气道，可迅速降低痰液泡沫的表面张力，从而稀释痰液，使其易于吸出从而稀释痰液，使其易于吸出2.2.许多研究从不同角度证明了气管内滴注生许多研究从不同角度证明了气管内滴注生 理盐水往往会造成气道壁上细菌移位，而增高医院获理盐水往往会造成气道壁上细菌移位，而增高医院获得性肺炎的发生率，对病人不但没有明显的有利作用得性肺炎的发生率，对病人不但没有明显的有利作用而且有着不可忽略的有害作用和潜在的危害；而且有着不可忽略的有害作用和潜在的危害；3.3.美国呼吸治疗学会（美国呼吸治疗学会（AARCAARC）推荐，不应在吸痰前常规）推荐，不应在吸痰前常规应用盐水。应用盐水。四、人工气道的温湿化四、人工气道的温湿化 气管内滴入气管内滴入Page 23四、人工气道的温湿化四、人工气道的温湿化 人工鼻（温人工鼻（温-湿交换过滤器）的应用湿交换过滤器）的应用 人工鼻又称温人工鼻又称温-湿交换过滤湿交换过滤器（器（h e a t a n d m o i s t u r e h e a t a n d m o i s t u r e exchanger,HMEexchanger,HME）是由数层吸水）是由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的装置，使用时一端与人纱结构的装置，使用时一端与人工气道连接，另一端与呼吸机管工气道连接，另一端与呼吸机管路连接。路连接。其作用原理是：当气体呼出其作用原理是：当气体呼出时，呼出气体内的热量和水分保时，呼出气体内的热量和水分保留下来，吸气时气体经过人工鼻，留下来，吸气时气体经过人工鼻，热量和水分被带入气道内。人工热量和水分被带入气道内。人工鼻对细菌有一定的过滤作用，能鼻对细菌有一定的过滤作用，能降低管路被细菌污染的危险性，降低管路被细菌污染的危险性，降低院内感染率。降低院内感染率。Page 24五、人工气道的净化技术五、人工气道的净化技术 1.1.建立人工气道后的患者，因会建立人工气道后的患者，因会厌失去作用，咳嗽反射降低，使咳厌失去作用，咳嗽反射降低，使咳痰能力丧失。痰能力丧失。2.2.人工吸引成为清除气道内分泌人工吸引成为清除气道内分泌物的唯一重要方法，是气道管理中物的唯一重要方法，是气道管理中重要的技术之一。重要的技术之一。3.3.吸痰吸痰是一行极为重要的护理，是一行极为重要的护理，对保持气道通畅，改善通气和控制对保持气道通畅，改善通气和控制感染极为重要。感染极为重要。Page 25五、吸痰五、吸痰过去：适时吸痰过去：适时吸痰常规常规2h2h观情况吸痰一次，多项文献观情况吸痰一次，多项文献证明更易误伤血管，不必要的刺激反而使分泌物增多；证明更易误伤血管，不必要的刺激反而使分泌物增多；吸痰不及时又可造成呼吸道不畅，通气量降低、窒息吸痰不及时又可造成呼吸道不畅，通气量降低、窒息等等现在：按需吸痰现在：按需吸痰是保持呼吸道通畅的关键。根据病是保持呼吸道通畅的关键。根据病人咳嗽有痰、吸引不畅、听诊有啰音、气道压升高、人咳嗽有痰、吸引不畅、听诊有啰音、气道压升高、血氧饱和度下降等。血氧饱和度下降等。吸痰指征分为：客观情况、病人、护士三方面。吸痰指征分为：客观情况、病人、护士三方面。1.1.客观情况包括客观情况包括：“气道压力报警气道压力报警”、“SpOSpO2 2下降下降”等；等；2.2.病人方面包括：病人方面包括：“病人主动要求病人主动要求”“”“病人咳痰无力病人咳痰无力”；3.3.护士方面包括：护士方面包括：对患者进行充分的评估（包括听诊、对患者进行充分的评估（包括听诊、血气指标、胸部血气指标、胸部X X等）等）Page 26吸痰注意事项（一）吸痰注意事项（一）吸痰管的选择吸痰管的选择 :吸痰管长度应选择比气管套管长吸痰管长度应选择比气管套管长4-5cm4-5cm，粗细为气管插管内径的粗细为气管插管内径的1/21/2或略小于人工气道内径的或略小于人工气道内径的1/21/2。严格遵守无菌技术操作原则，一根吸痰管只用于一次吸痰；严格遵守无菌技术操作原则，一根吸痰管只用于一次吸痰；负压大小负压大小:成人成人-100-100到到-120mmHg-120mmHg 吸痰时先吸引气管插管或气管切开导管内分泌物，更换吸吸痰时先吸引气管插管或气管切开导管内分泌物，更换吸痰管后再吸引口、鼻腔内分泌物。痰管后再吸引口、鼻腔内分泌物。冲洗吸痰管的生理盐水碗冲洗吸痰管的生理盐水碗/瓶应分别注明瓶应分别注明“口鼻腔口鼻腔”、“气管内气管内”的字样，不能交叉使用，抽吸过口鼻腔分泌物的字样，不能交叉使用，抽吸过口鼻腔分泌物的吸痰管，决不可再吸气道内分泌物。的吸痰管，决不可再吸气道内分泌物。Page 27吸痰注意事项（二）吸痰注意事项（二）吸痰同时要观察患者的生命体征变化。如有明显的脉搏、吸痰同时要观察患者的生命体征变化。如有明显的脉搏、SpOSpO2 2下降或颜面紫绀要立即停止操作下降或颜面紫绀要立即停止操作 为防止或减轻吸痰时出现憋气，吸痰前后给予高浓度吸氧，为防止或减轻吸痰时出现憋气，吸痰前后给予高浓度吸氧，否则易致缺氧和低氧血症，因此，吸痰前后各给否则易致缺氧和低氧血症，因此，吸痰前后各给2-32-3分钟分钟纯氧应列为吸痰标准操作步骤。目前一些呼吸机上带有瞬纯氧应列为吸痰标准操作步骤。目前一些呼吸机上带有瞬时纯氧呼吸功能，时纯氧呼吸功能，2 2分钟后自动恢复原设定的给氧浓度。分钟后自动恢复原设定的给氧浓度。严格掌握吸痰时间，以免加重病人缺氧。每次吸痰不宜超严格掌握吸痰时间，以免加重病人缺氧。每次吸痰不宜超过过1515秒，动作轻柔，秒，动作轻柔，不可带着负压进入不可带着负压进入ETTETT，鼓励患者自鼓励患者自主咳痰通过观察发现，如果吸痰超过主咳痰通过观察发现，如果吸痰超过3 3次或持续时间过长，次或持续时间过长，SaOSaO2 2会降低甚至出现窒息、气道损伤。会降低甚至出现窒息、气道损伤。Page 28吸痰注意事项（三）吸痰注意事项（三）根据吸痰过程中痰液在吸痰管玻璃接头处的性状及在玻璃管根据吸痰过程中痰液在吸痰管玻璃接头处的性状及在玻璃管内壁上的附着情况，将痰液的黏稠度分为三度：内壁上的附着情况，将痰液的黏稠度分为三度：n 度（稀痰）：如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁度（稀痰）：如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留上无痰液滞留提示湿化过度；提示湿化过度；n 度（中度黏痰）：痰液外观较度（中度黏痰）：痰液外观较度黏稠，吸痰后有少量度黏稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗表明气道湿化表明气道湿化不足；不足；n（重度黏痰）：痰液外观明显黏稠，常呈黄色，吸痰常（重度黏痰）：痰液外观明显黏稠，常呈黄色，吸痰常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁滞留大量痰液，且不易因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁滞留大量痰液，且不易被水冲洗被水冲洗提示气道湿化严重不足，或伴有机体脱水，提示气道湿化严重不足，或伴有机体脱水，尤其对哮喘病人要注意。尤其对哮喘病人要注意。Page 29 吸引不当的不良后果：吸引不当的不良后果：气道粘膜损伤气道粘膜损伤加重缺氧；加重缺氧；肺不张；肺不张；支气管哮喘患者，因负压吸引的机械刺激，可诱支气管哮喘患者，因负压吸引的机械刺激，可诱发支气管痉挛。发支气管痉挛。Page 30口腔护理注意事项：口腔护理注意事项：n 评估、告知：取得配合评估、告知：取得配合n 操作前后测气囊压力操作前后测气囊压力n 操作前后认真清点棉球数量，禁止漱口操作前后认真清点棉球数量，禁止漱口n 检查导管深度和外露长度，避免移位、脱出检查导管深度和外露长度，避免移位、脱出n 约束、镇静约束、镇静Page 31概念：概念：通气机相关性肺炎（通气机相关性肺炎（ventilator-ventilator-associated pneumonia,VAPassociated pneumonia,VAP）指机械通气超过）指机械通气超过2424小时发生的肺炎，是由于接受机械通气治疗小时发生的肺炎，是由于接受机械通气治疗的患者防御功能受损，并暴露于大量潜在的病的患者防御功能受损，并暴露于大量潜在的病原菌之后所发生的一种肺炎。原菌之后所发生的一种肺炎。六、呼吸机相关肺炎（六、呼吸机相关肺炎（VAPVAP）Page 32常见危险因素常见危险因素口咽部定植口咽部定植细菌下移细菌下移高龄高龄雾化器储雾化器储水罐污染水罐污染应用抗菌药物应用抗菌药物和制酸剂和制酸剂Page 33预防措施及护理要点：预防措施及护理要点：患者体位患者体位:床头抬高床头抬高30453045度度及时吸引上呼吸道分泌物及时吸引上呼吸道分泌物采用最小闭合容量技术采用最小闭合容量技术正确清除气囊上滞留物正确清除气囊上滞留物无菌吸痰技术，无菌吸痰技术，“视气管如血管视气管如血管”及时倒弃呼吸机管道内的冷凝水，防止返流入患及时倒弃呼吸机管道内的冷凝水，防止返流入患者气道者气道有效的气道湿化有效的气道湿化一次性呼吸机管道每周更换、湿化液每天更换、一次性呼吸机管道每周更换、湿化液每天更换、湿化罐每周消毒灭菌。湿化罐每周消毒灭菌。Page 34七、人工气道的健康教育指导七、人工气道的健康教育指导n 1.向患者及家属说明人工气道的目的及需要其配向患者及家属说明人工气道的目的及需要其配合的意义合的意义n 2.询问病人自我感受，采用语言和非语言性的方询问病人自我感受，采用语言和非语言性的方式与病员沟通式与病员沟通n 3.备好纸、笔和提示板，以便于病人交流备好纸、笔和提示板，以便于病人交流n 4.关爱病人，建立良好的护患关系，增强病人战关爱病人，建立良好的护患关系，增强病人战胜疾病的信心胜疾病的信心n 长期使用呼吸机的病人需要指导加强自我呼吸训长期使用呼吸机的病人需要指导加强自我呼吸训练，争取早日脱机，早日康复练，争取早日脱机，早日康复Page 35 谢谢！谢谢！