附件2南通大学附属医院

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附件2：南通大学附属医院住院/全科医师规范化培训单位委托培养学员报名登记表报名序号：基本情况姓名性别出生年月（贴照片处）政治面貌民族健康状况（既往病史）身份证号外语水平最高学历毕业证书编号最高学位学位证书编号学位类型（硕、博）科学型专业型通讯地址电子邮箱住宅电话手机报名情况报考培训专业执业范围医师资格证书取得时间医师资格证书编号医师执业证书取得时间医师执业证书编号教育情况入学时间毕业时间毕业院校专业学历学位既往住院医师规范化培训经历起止时间单位培训科目个人承诺1、本人承诺以上信息真实可靠。2、本人自愿全程在南通大学附属医院接受住院医师规范化培训。本人签字：年月日审核意见单位审核意见：盖章：日期：所在地卫计委审核意见：盖章：日期：南通大学附属医院教育培训处

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