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各种手术入路选择：各种手术入路选择：1、椎间孔镜入路：可解决、椎间孔镜入路：可解决 Transforaminal Access 椎间孔途径椎间孔途径Interlaminer dorsal Access后路或椎板间入路后路或椎板间入路What is the best acces to the herniation?Far Lateral or Horizontal 远外侧或远外侧或 水平入路水平入路前路前路1.椎间孔镜器械适用于前后左右椎间孔镜器械适用于前后左右 任何手术入路任何手术入路2.不同入路各有优缺点，不同入路各有优缺点，椎间孔椎间孔 途径适用范围最广途径适用范围最广Dorsolateral 后外侧安全三角入路后外侧安全三角入路P1一一.后外侧入路后外侧入路解剖为安全三角工作区解剖为安全三角工作区 前界为出口神经根前界为出口神经根 下界为下椎体的上终板下界为下椎体的上终板 内界延伸为行走神经根与硬膜囊内界延伸为行走神经根与硬膜囊P2手术步骤：手术步骤：1.1.常规椎间盘造影并注射美蓝对变性髓核染色常规椎间盘造影并注射美蓝对变性髓核染色 2.2.中线旁开中线旁开812cm812cm，使用环锯对纤维环开口，通过安全三角进入椎间盘，使用环锯对纤维环开口，通过安全三角进入椎间盘 3.3.镜下摘除被染色的髓核，间盘内观察纤维环破裂情况，射频电极进行镜下摘除被染色的髓核，间盘内观察纤维环破裂情况，射频电极进行 纤维环成型和环状神经分支阻断纤维环成型和环状神经分支阻断 4.4.移动套管和内窥镜至间盘外，在椎间孔外侧观察神经根和硬膜囊，清理碎片移动套管和内窥镜至间盘外，在椎间孔外侧观察神经根和硬膜囊，清理碎片适应症：适应症：1.包容型椎间盘突出包容型椎间盘突出2.与椎间盘内髓核有牵连的脱出型与椎间盘内髓核有牵连的脱出型3.极外侧型突出极外侧型突出4.椎间盘源性疼痛椎间盘源性疼痛后外侧入路的局限性后外侧入路的局限性 较难进入椎管，尤其髂嵴位置较高的较难进入椎管，尤其髂嵴位置较高的L5-S1病人病人 横突宽和横突宽和/或骨赘形成压迫神经根或骨赘形成压迫神经根 椎管狭窄、椎间孔小椎管狭窄、椎间孔小 严重移位、游离椎间盘（非包容型），较大（超严重移位、游离椎间盘（非包容型），较大（超过椎管过椎管50%）中央型椎间盘突出，钙化椎间盘的）中央型椎间盘突出，钙化椎间盘的病人病人(Brayda-Bruno M,Cinnella P.2000.Maroon JC.2002.Yeung AT,Tsou PM.2002.Kambin P.2003)P3二.远外侧或水平入路P4正常椎间盘水平穿刺正常椎间盘水平穿刺将直接损伤硬膜囊将直接损伤硬膜囊椎间盘突出压迫椎管超过上关节突连椎间盘突出压迫椎管超过上关节突连线，水平穿刺时直接进入突出部位线，水平穿刺时直接进入突出部位主要针对中央型巨大突出，解剖标志为突出组织压迫主要针对中央型巨大突出，解剖标志为突出组织压迫椎管超过上关节突连线。水平穿刺时越靠关节突越安椎管超过上关节突连线。水平穿刺时越靠关节突越安全，注意全，注意C臂透视下观察肠管位置臂透视下观察肠管位置三三.后路或椎板间入路后路或椎板间入路-L5S1MED Interlaminar MED技术大部分需要全技术大部分需要全身麻醉或硬膜外麻醉身麻醉或硬膜外麻醉 工作通道较大，与开放工作通道较大，与开放手术相似手术相似 需要需要(18-20)mm长的皮长的皮肤切口和切除部分椎板肤切口和切除部分椎板(Kambin P.2003.Schick U,Dohnert J.2002)，微创局麻手术。微创局麻手术。工作管道直径仅工作管道直径仅7mm 皮肤切口仅（皮肤切口仅（6-8）mmP5椎板间入路的椎间孔镜是椎板间入路的椎间孔镜是MED的微型化，更微创。的微型化，更微创。共同的缺点：都通过后方入路，对椎管有干扰共同的缺点：都通过后方入路，对椎管有干扰比较比较术中所见术中所见神经根神经根P6AxillarShoulderAxillarProbeProbeRootRootDural sacCephalicCaudalLateralMedialBifurcation1.有限的移位或游离椎间盘有限的移位或游离椎间盘2.钙化的椎间盘钙化的椎间盘3.中央型椎间盘中央型椎间盘4.尤其有较高髂嵴（骶髂间距大）的病人尤其有较高髂嵴（骶髂间距大）的病人手术适应症手术适应症四四.椎间孔途径椎间孔途径 -TESSYS技术技术1.后外侧、远外侧、椎板间入路都有局限性后外侧、远外侧、椎板间入路都有局限性2.椎间孔入路即椎间孔入路即TESSYS技术技术 适用于几乎所有类型椎间盘突出适用于几乎所有类型椎间盘突出 TESSYSYESSsequesterYESSTESSYSP7侧面观侧面观轴向观轴向观逐级引导扩张逐级引导扩张P8背面观背面观 手术入路的设计和原理手术入路的设计和原理手术步骤：手术步骤：1.定位针插入小关节突外沿定位针插入小关节突外沿2.弧形导杆插入神经弓上方弧形导杆插入神经弓上方 保护下行神经并避免扩孔保护下行神经并避免扩孔 时损伤硬膜时损伤硬膜3.逐级使用扩孔钻，磨削小逐级使用扩孔钻，磨削小 关节突，扩大神经孔关节突，扩大神经孔4.工作套管沿纤维环表面进工作套管沿纤维环表面进 入椎管前方入椎管前方5.在内窥镜直视下摘除突出在内窥镜直视下摘除突出 组织组织6.使用镜下骨凿和扩孔钻处使用镜下骨凿和扩孔钻处 理椎管狭窄、增生骨刺及理椎管狭窄、增生骨刺及 钙化组织钙化组织7.根据病情可调整套管位置根据病情可调整套管位置 进入盘内，处理变性髓核进入盘内，处理变性髓核 或清理椎间盘或清理椎间盘Transforaminal endoscopic access 内窥镜穿刺入路内窥镜穿刺入路P9Curved rod for enter L5-S1Problems with strait instruments!弧形导引杆引导下椎间孔成型，多级扩张暴露硬膜与神经弧形导引杆引导下椎间孔成型，多级扩张暴露硬膜与神经 弧形导杆进入神经孔弧形导杆进入神经孔P10直型导杆难以进入直型导杆难以进入L5-S1，必须使用弧形导杆，必须使用弧形导杆1.弧形导杆引导弧形导杆引导 扩孔，切削小扩孔，切削小 关节突外沿，关节突外沿，扩大神经孔，扩大神经孔，暴露硬膜囊和暴露硬膜囊和 神经。神经。2.弧形导杆卡入弧形导杆卡入 神经弓，保护神经弓，保护 神经并避免扩神经并避免扩 孔钻过度深入孔钻过度深入 超过椎弓根中超过椎弓根中 线损伤硬膜线损伤硬膜 使用扩孔钻扩使用扩孔钻扩大神经孔大神经孔弧形导引杆引导弧形导引杆引导下植入下植入1级和级和2级级套管，再使用扩套管，再使用扩孔钻切削小关节孔钻切削小关节突，扩大椎间孔突，扩大椎间孔P11 神经根神经根使用扩孔钻切使用扩孔钻切削小关节突外缘削小关节突外缘P12Intraforaminal herniation 椎孔内突出椎孔内突出Reamer over rod and sleeve沿导杆和套管使用扩孔钻沿导杆和套管使用扩孔钻Guide rod 导杆导杆Guide sleeve at the facet joint 定位在关节突的套管定位在关节突的套管Working sleeve植入工作套管植入工作套管P13Curved rod 1 into the foramen L4-5弧形导杆进入弧形导杆进入L4-5椎间孔椎间孔Reaming over rod 2 and sleeve 2扩孔钻沿第扩孔钻沿第2级导杆和套管进入级导杆和套管进入Inserting forceps over working sleeve 沿工作套管放入钳子沿工作套管放入钳子P14Intra-Operative Endoscopic View 术中镜下所见图像术中镜下所见图像disc tissue or herniation 髓核或脱出组织P22Lig.long.post.后纵韧带后纵韧带Nerv 神经神经Lig.flavum黄韧带黄韧带Herniation 突出椎间盘突出椎间盘镜下图像镜下图像P23prepost手术后手术后2年对照年对照P26prepost 手术后手术后2年对照年对照P27Advantages of TESSYS-techniqueTESSYS技术优势技术优势 No general anesthesia,thus lower risk of nerve damage and thrombosis 局部麻醉局部麻醉,神经损伤和血栓形成的风险极低神经损伤和血栓形成的风险极低 Minimal invasive approach,thus lower risk of infection and bleeding 微侵袭微侵袭,出血和感染几率低出血和感染几率低 Outpatient procedure possible 可以门诊手术可以门诊手术 Recovery to work on average after 8 weeks 平均平均8周恢复正常工作周恢复正常工作 Rapid relief of the pain 迅速缓解疼痛迅速缓解疼痛 Minimal postoperative pain 术后疼痛轻微术后疼痛轻微 Direct access to the sequester 直接摘除病变组织直接摘除病变组织 High satisfaction of the patients 病人舒适度极高病人舒适度极高P28TES AlternativeTESSYS技术的适应症技术的适应症Transforaminal approach with variable angle degree 角度可变的椎间孔入路途径角度可变的椎间孔入路途径Tissue progressive dilatation 逐级扩张逐级扩张Previous Reamed Foraminoplasty 正式手术前的椎间孔扩孔成型正式手术前的椎间孔扩孔成型Easy access to intradiscal space and to epidural space 非常容易地到达椎间盘内和暴露硬膜嚢非常容易地到达椎间盘内和暴露硬膜嚢Access to all intracanal herniations in any disc level,craneal or caudal migrated 可到达任意节段，可到达任意节段，所有类型椎间盘突出和神经、马尾移行所有类型椎间盘突出和神经、马尾移行P29Hazards 注意事项注意事项Do not begin at level L5-S1!初期不要从初期不要从L5-S1开始入手开始入手First step is Discography.术前做椎间盘造影术前做椎间盘造影Lumbar Skoliosis with diskherniations are very difficult!Rotation!合并有脊柱侧突的椎间盘手术相对困难合并有脊柱侧突的椎间盘手术相对困难,注意病例选择注意病例选择Puncture the facet joint first,than change the direction into the disc.做小关节成型后做小关节成型后,再进入椎间盘再进入椎间盘Controlling of each step by imaging in 2 planes 每一步操作时均做正、侧位透视每一步操作时均做正、侧位透视If Direction of reaming is wrong-no complete removal of herniation 如果扩孔时方向错误，将不能完全摘除突出组织如果扩孔时方向错误，将不能完全摘除突出组织Reaming is too excessive-dura mater damage.如扩孔深度过深，将有硬膜囊损伤的风险如扩孔深度过深，将有硬膜囊损伤的风险P30手术设备手术设备JoimaxJoimax椎间孔内窥镜三级扩张导杆、导管穿刺定位套装及多级扩孔钻用于椎间孔成型处理骨性狭窄的镜下扩孔钻超过50种的专利器械微创、安全地摘除病变组织P31P32处理骨性病变的处理骨性病变的专利器械专利器械手术结束时刮削软骨终板，创伤修复手术结束时刮削软骨终板，创伤修复过程中，退变的椎间盘获得营养物质过程中，退变的椎间盘获得营养物质补充，便于恢复与重建补充，便于恢复与重建P33
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