医院医疗安全管理制度

医院医疗安全管理制度 文件名医疗安全防范制度电子文件编码YYZL-02-001页码6-1一建立医疗安全目标责任制1应完善医疗安全责任制使各科室 部门 和各级医务人员做到层层对医疗安全负责2责任制应达到有责任目标有实现目标的保障措施有检查考核办法有奖惩激励制度等要求二医疗安全教育1目的目的旨在使医务人员在思想认识上职业道德上应变能力上和保证医疗安全的心理状态及技能上排除各种主观障碍2医疗安全意识教育 1 树立正确积极的医疗风险意识 2 增强医疗安全责任感增强医疗安全管理的法律意识 3 克服自身及周围有关方面存在不安全因素的自觉性和主动性3医德与医疗安全相关教育包括医德理念与医疗安全医德规范与医疗安全和医患关系与医疗安全等相关性的认识4质量管理知识与医疗安全相关教育 1 医疗安全教育是质量教育的重要内容 2 为保障医疗安全又需要掌握相关的质量管理知识主要是医疗服务质量安全质量特性的内涵与外延知识标准化管理知识和医疗缺陷管理知识等5医疗技术与医疗安全相关教育应紧密结合继续医学教育将医疗安全教育贯穿于医学技术教育之中三医疗缺陷检控与安全把关文件名医疗安全防范制度电子文件编码YYZL-02-001页码6-21医疗不安全事件的发生具有一定的随机性特点因此必须时时处处进行缺陷检控加强医疗安全把关以防患于未然2一般地说医疗不安全事件均潜藏在日常的医疗缺陷之中因此强化日常医疗缺陷管理既是提高医疗质量的重要措施也是卡紧医疗不安全事件源头的重要对策在此基础上还必须建立健全各级卫生技术人员自下而上和各级行政组织自上而下对重大高难度或新技术措施进行安全把关的制度四重点病人医疗管理传统的医疗安全管理的主要对策是强调重点病人医疗管理此对策是行之有效的在全面系统的医疗安全管理中仍需重视采用五重点科室 专业 及重点工作岗位和控制对象的医疗安全包保机制医疗安全管理突出重点的另一个方面就是建立重点科室 专业 及重点工作岗位和工作人员的安全包保机制重点科室即通过科室安全评估发现医疗安全系数特低的科室 专业 重点工作岗位和工作人员对他们采取特别防范措施的有效办法就是指定各级领导和技术骨干实行一对一的指导帮助和监督治理六不安全因素检查消除措施通过每年一度的医疗安全大检查以科室为单位评价不安全因素存在的程度并对明显存在的不安全因素采取切实有效的治理消除措施七医疗不安全事件易发境况的安全防范部署医疗不安全事件易发境况是指夜班节假日及其他容易发生医疗不安全事件的环境和情况每有这种情况均应进行医疗安全防范的特别部署附表1医疗不安全因素评分表编码医疗不安全因素经常存在的程度严重明显有所存在潜在不存在A01医疗制度不健全或制度松弛无章可循或有章不循A02医疗组织管理不严重缺乏逐级管理监督检查和请示指导A03疗脱岗或惰岗 如值班不到岗在岗睡觉玩忽职守等 A04医疗操作规程不明确不统一不完善不能严格执行B05技术素质差医疗技术质控 自控 能力低下B06临床思维片面或逻辑不清所致误诊错治隐患B07医疗操作 包括检诊处置手术等 粗暴性隐患B08手术失误隐患B09急救延误隐患B10麻醉失误隐患B11滥用药物隐患B12无菌操作及隔离消毒隐患B13监护失误隐患B14发药给药错误隐患B15输液输血隐患C16医护技协同性医疗服务工作不协调C17科间会诊或医疗协作不协调C18服务用语不良或失当引发的不安全因素C19服务冷淡顶烦吵等不良行为引发的不安全因素D20医疗设备存在安全隐患D21药源性不安全因素D22其他不安全因素编码说明A管理性不安全因素B技术性管理性不安全因素C服务性管理性不安全因素D硬性管理性不安全因素附表2医疗不安全事件分级标准医疗不安全事件类别医疗安全失误事件分级事故差错与纠纷重叠交错者定性分级标准级级级级级种别计数单位种别计数单位种别计数单位种别计数单位种别计数单位医疗责任事故一级医疗责任事故例数 n 年二级医疗责任事故例数 n 年三级医疗事故例数 n 年一级责任事故不论有无赔偿及赔偿多少均为级二三级责任事故有赔偿者超过该级金额按金额定级医疗技术事故一级医疗技术事故万分率 R 年二级医疗技术事故万分率 R 年三级医疗技术事故万分率 R 年技术事故无赔偿者仍按该级别定级有赔偿并超过该金额者按金额定级医疗差错医疗差错万分率 R 年超过级赔偿金额者按金额定级医源性医疗纠纷重大医疗纠纷 赔偿万元以上不足5万元者 万分率 R 年较大医疗纠纷 赔偿万元以上不足5万元者 万分率 R 年中等医疗 赔偿5千元以上不足万元者 万分率 R 年一般性医疗纠纷 赔偿千元以上不足5千元者 万分率 R 年较小医疗纠纷 赔偿千元以下或无经济赔偿者 万分率 R 年以赔偿金额为标准定级若同属于事故差错者不重复计算附表3科室医疗安全管理缺陷度数计算表科室名称不安全因素序号严重存在明显存在有所存在隐含存在不存在总计10n07n04n01n0123456789101112131415161718192021注n对某一种存在程度的判定人数文件名医疗安全防范制度电子文件编码YYZL-02-001页码6-6附图医疗缺陷判断分类文件名医疗安全目标责任制电子文件编码YYZL-02-002页码6-1医院医疗安全目标责任制应包括院科两级目标责任制一医院院级医疗安全目标责任制1院级医疗安全目标责任制可作为医院自己进行自我完善自我约束的责任目标也可以作为向上级卫生领导部门和社会承诺的责任目标还可以作为医院质量体系认证的项目之一2医院院级医疗安全保证目标任务书内容格式附表1二科室医疗安全目标责任制1建立科室医疗安全目标责任制必须以医疗安全检查制度为基础并且建立健全与目标责任制配套的医疗缺陷管理和医疗不安全事件核查报告制度以及科室医疗安全目标达标考核制度2医疗安全检查制度 1 为加强医疗安全管理健全医疗安全目标责任制落实医疗安全防范措施每年以科室为单位进行一次医疗安全大检查 2 医疗安全检查采取科室自查与有关职能科室重点检查相结合的方法首先由各科室普遍进行自查再由各有关职能科室分工或联合进行重点检查 3 科室医疗安全自查的主要内容和要求回顾检查过去一年来发生医疗安全事件 含事故差错重要医疗意外重大医疗合并症及医疗纠纷 的情况逐件分析每例事件的发生原因和经验教训并填写医疗安全事件回顾检查表报送有关职能部门复核检查主要规章制度的执行情况临床科主要是三级查房制度危急重症病人抢救制度疑难病人会诊和病案讨论制度医嘱制度手术麻醉管文件名医疗安全目标责任制电子文件编码YYZL-02-002页码6-2理制度医护措施查对制度以及医务人员院外兼职手术等有关规章制度等医技科室应各自明确重点检查的具体制度制度检查的要求a有无无章可循和有章不循的现象b有无制度松弛不严格执行和违反规章制度的情况c有无制度管理的薄弱环节和脱节现象d有无不合理的过时的制度检查各个工作岗位的技术操作规程执行情况检查要求a医疗常规和操作规程是否完善b对医疗操作规程的执行有无逐级检查指导和监督c有无不严格认真执行操作规程的情况d三基考核情况检查重点安全管理对象有无多次反复发生医疗不安全事件或不安全苗头的重点人重点病人和重点医疗技术项目是否分别采取了有效的管理措施和对策 4 各有关职能科室要根据各医疗业务科室自查结果进行重点检查凡未认真检查或检查报告不实虚报者应报请院长责令该科室重新复查或补查 5 科室医疗安全检查结果作为考核医疗安全目标达标程度的依据和制订新年度医疗安全目的依据 6 以科室为单位根据医疗安全检查结果分别制订医疗安全保证措施首先要确定本科室本年度医疗安全工作重点及薄弱环节然后针对重点问题和薄弱环节提出医疗安全措施要点2科室医疗安全目标责任书 详见附表2 3科室医疗安全管理及医疗不安全事件核查报告制度 1 本制度适用范围临床医疗科室 含护理专业 麻醉科手文件名医疗安全目标责任制电子文件编码YYZL-02-002页码6-3术室ICUCCU高压氧舱中心供应室门诊室急诊室医疗技术科室 以下统称医疗业务科室 2 医疗业务科室日常医疗缺陷自查自控自纠及医疗缺陷和医疗不安全事件月报是医疗质量管理与医疗安全管理相结合的配套制度 3 医疗业务科室应建立常规医疗缺陷检控程序 包括初级中级高级三级卫生技术人员的自我检控和逐级检控 每周通过查房病案讨论和晨会或周会进行医疗缺陷查询汇报登记作为填写科室医疗缺陷及医疗不安全事件月报表 的原始资料 4 医疗缺陷和医疗不安全事件要根据全院统一制订的医疗缺陷判断标准和部颁医疗事故标准判定其分度定性分类如附图 医疗缺陷判断分类 5 医疗业务科室自检自报的医疗缺陷应按不同情节区别对待自检自纠未引发医疗纠纷的医疗缺陷不追究责任不扣发奖金并应对其自纠表现予以鼓励或奖励逐级检控末引发医疗纠纷和形成事故的医疗缺陷不追究责任不扣发奖金非本科检出或被举报的医疗缺陷不论是否引发医疗纠纷都应区别情节轻重予以处理 6 凡由患者或患者家属向医院反映或举报的医疗缺陷和医疗不安全事件按待人员应立即通知科室科室必须及时检查并在当月的月报中填报 7 凡已形成了医疗不安全事件的医疗缺陷 含医疗事故严重医疗差错医疗纠纷 科室均需填报事件发生经过和初步分析意见 8 医疗业务科室在一个月内确无任何医疗缺陷和医疗不安文件名医疗安全目标责任制电子文件编码YYZL-02-002页码6-4全事件就不必填报月报表只作口头说明后由医疗安全管理人员予以登记即可 9 院级管理部门在日常检查和年终考核中要对医疗业务科室的月报进行审核凡发现漏报隐瞒者要按照医疗安全目标责任制有关规定进行严肃处理4科室医疗安全目标达标考核制度 1 每年年终要根据各医疗业务科室医疗安全系数的实际测定结果及医疗安全责任制执行情况进行考核 2 年度医疗安全系数按计算方法如下科室 年度 医疗安全系数 10-科室医疗风险系数科室 年度 医疗安全管理缺陷度数附表1医疗安全保证目标任务书医院名称 上年度医疗不安全事件发生频率住院病人数年门诊人次数年一级责任事故二级责任事故三级责任事故一级技术事故二级技术事故三级技术事故医疗差错医源性医疗纠纷件件件万万万万万医疗安全系数与目标值医疗安全本底系数预测值医疗安全保证目标 系数值 医疗安全防范重点重点科室专业名称重点技术项目名称重点病种名称重点岗位数重点人数医疗安全保证措施医疗安全保证措施教育课题课程方式普及率医疗安全措施附表2科室医疗安全目标责任书科室名称科主任及各专业主任护士长签字科主任护士长专业主任 组长 年 月科室医疗安全风险系数医疗安全管理 技术 缺陷度数医疗安全系数测定医疗安全系数目标值科室医疗安全保证主要措施一本科室本年度医疗安全工作重点及薄弱环节如下二针对以上重点问题和薄弱环节采取的主要措施如下科室医疗安全责任制度一本科室实行科主任及科内务专业负责人医疗安全负责制1科主任在院长领导下全面负责本科室的医疗安全管理工作2负责研究确认本科室的医疗安全风险系数医疗安全管理或医疗安全保证技术的缺陷度数以及院方测定的医疗安全系数及其目标值3负责组织发动本科全体人员千方百计采取有效措施努力实现本科室医疗安全目标4负责对本科全体人员加强医疗安全教育包括安全意识教育安全措施教育安全技术教育以及与医疗安全有关的法律教育5负责分析研究本科医疗安全管理或医疗安全保证技术方面存在的主要问题扣薄弱环节并针对实际问题制订和实施医疗安全保证措施6科主任可根据本科情况和特点制订和实施各级卫生技术人员的医疗安全责任制并进行医疗安全责任考核7根据全院医疗安全奖惩制度实施本科室医疗安全奖惩工作8根据全院的医疗不安全事件处理程序规定负责处理本科室发生的事故差错和医疗纠纷等医疗不安全事件二本科室实行行之有效的卫生技术人员医疗安全逐级负责制1初级卫生技术人员要努力端正医疗作风提高技术水平自觉严格执行规章制度医疗常规和技术操作规程在本岗位的业务范围内保证医疗安全凡属于非本职所能解决的医疗技术问题疑难问题以及存在医疗安全隐患的技术措施和病例都必须及时向上级卫生技术人员请示不得擅自处理2中级卫生技术人员作为保证医疗安全的中坚力量一方面要对自己负责指导和管理的初级卫生技术人员的医疗安全进行检查监督指导把关及时处理下级卫生技术人员提出的与医疗安全有关的疑难问题和技术措施另一方面必须对自己的医疗安全负责自觉严格执行规章制度医疗常规和技术操作规程努力提高临床科学思维水平在本岗位和本职业务范围内保证医疗安全当遇到对医疗安全无确实把握的情况时应及时向上级卫生技术人员提出或申请集体讨论会诊以确保医疗安全3高级卫生技术人员 包括正高和副高 是保证医疗安全的关键职务应成为保证本专业医疗安全的学术带头人和管理负责人对本职业范围内的医疗安全全面负责及时解决本专业各级卫生技术人员提出的有关医疗安全的疑难问题文件名患者诊疗安全管理制度电子文件编码YYZL-02-003页码1-1一口服造影剂应设专柜存放盛器必须消毒分用二应备有抢救药品及必要的急救器械如氧气吸引器等三剂造影前必须做过敏试验严格控制用量遇有碘过敏时检查医师负有抢救责任护士和技术人员密切配合并及时与临床医师联系四严防检查不慎或机器故障而造成对患者的伤害五X线摄影或造影等检查时注意对患者非照射部位的辐射防护力求缩短照射时间而达到检查的目的文件名设备安全管理制度电子文件编码YYZL-02-004页码1-1一确保机房环境条件温度湿度达标符合机器要求清洁防尘措施落实二实行专机专人负责制和机修岗位及机房岗位责任制责任者负有维护保养机器之责任三严格遵守机器操作规程使用中遇有异常应立即切断电源切忌带病工作并立即向机修人员申报四机修人员遇有机器故障申报应立即进行抢修待确认故障排除后方可交付使用并对抢修情况作书面记录五机修人员全面负责本科机器设备的管理定期检查机器接地的可靠性以防电击六凡新安装或经大修后的机器设备应按确定的技术参数标准进行验收合格后方可使用在使用中的机器应定时作性能的状态检测文件名暗室化学药品和感光材料安全管理制度电子文件编码YYZL-02-005页码1-1一暗室实行专人管理严格室内照明管制二显影定影药品集中贮存含毒强腐蚀药品单独存放并由专人负责保管三感光材料胶片按要求存放存放条件标准为温度1015度湿度4060已拆封的胶片应有严密的防光防潮防粘的措施应按照胶片有效期先后顺序使用四增感屏应按照其要求的条件存放和经常清洁保养使用中严防碰撞撕粘划损伤五X线影像片或已录的磁光盘保管期超过5年后方可处理职业病应永久保存1