冶钢“1.12”重大氮气窒息事故案例分析

冶钢“1.12”重大氮气窒息事故案例分析 2004年1月12日下午3时40分左右，中国第十七冶金建设公司冶钢项目部(下称十七冶)在冶钢股份公司炼铁厂一号高炉煤气管道(管径1.6m)与二号高炉煤气管道实施对接过程中，发生一起氮气窒息事故，造成施工人员1人死亡，抢救人员2人死亡。直接经济损失 30 万元。1.事故经过2003年3月20日，十七冶与冶钢签订了2# 380m3高炉工程总包合同协议书。工程期限，开工日期：2003年3月20日，竣工日期： 2003年10月8日。因资金及其它原因的影响，使工期顺延。为确保 2004年1月16日2#高炉出铁，2#高炉项目指挥部于2004年1月11 日召开专题会，会议决定1月12日1#高炉煤气管道与2#高炉煤气管道实施对接，要抓紧施工，煤气管道 8 小时后要恢复通气，并规定甲方(冶钢)负责管道煤气吹扫，乙方(十七冶)负责煤气管道对接。 1月12日上午8：00冶钢煤气监护及公安消防人员按指令集结到位， 9：30高炉休风，开始氮气吹扫，11：30经煤气防护站防护工宋华检测，煤气浓度检测合格，符合动火条件，由消防员袁才惠开出动火票。 11：40冶钢高炉项目部现场技术员柯显锋通知十七冶高炉项目部现场技术员王国军，煤气管道内煤气已吹扫干净，可以动火。于是，王国军就派方国胜、范中辉等人上到管道进行气割，12：10左右，方国胜出现恶心、呕吐，就下到地面休息约20分钟后又上到管道上，范中辉接着气割，5分钟左右晕倒在三通口旁，站在旁边的方国胜发现后立即扶他下来休息。王国军看到这种现象后对柯显锋说，气割人员恶心、呕吐，是不是管道内煤气没有吹扫干净，于是，柯显锋再次喊来煤气检测人员重新测试，检测结果煤气浓度符合要求，但在上面进行焊接的周亚也出现呕吐现象，这时王国军对他们说，不要干了。当天下午14：45，冶钢炼铁厂副厂长项目部副经理黄献党发现管道无人施工，于是就打电话给十七冶项目部副经理程彪说，你们管道施工队为啥停工不干，程彪说我们的同志在管道上施工感到不舒服，是不是管道内的煤气没有吹扫干净，黄献党说，不可能吧!我们机制公司在那边施工怎么没有出现不舒服的现象，要不我们提供氧气呼吸器，并派人监护。这时柯显锋从炼铁厂拿来一套氧气呼吸器，交给十七冶管道队苏传景工段长，苏传景让方国强戴上氧气呼吸器进行切割。切割成三块(两小块是上午切割的，下午切割一大块)，切割下的三块钢板均掉入煤气管道内，切割完后，方国强戴着氧气呼吸器进入管道将掉入管道内的钢板捡起，捡出两块较小的钢板后就感到人很难受，就爬出来休息，对柯显锋说，大的弄不动，留在管道内也无大碍，算了吧，柯显锋说，不行，要捡出来，大约在15：40左右，方国强第二次进入管道内，系好绳子准备吊出钢板，在洞口牵拉绳子的姜永刚、蔡云看到方国强倒在管道内，就喊人，此时冶钢公安处的袁才惠急忙通知守护在施工现场的煤气防护站工作人员，这时煤气防护站的桂卫国立即佩戴准备好的氧气呼吸器第一个下去救人，接着煤气防护站胡年平戴氧气呼吸器也下到管道内，不到 2 分钟时间，桂卫国、胡年平相继晕倒在管道内。管道外蹲满了冶钢炼铁厂的员工和冶钢消防队员全力施救，紧接着冶钢煤气防护站班长曾伏戴上氧气呼吸器系着安全绳进入管道内救人，并几次托起胡年平未能成功，最后也昏迷了，被蹲在管道口的人员救出。蹲在管道口救人的袁才惠、胡先蕊、郭敏等也发生轻度昏迷现象。此时赶到现场指挥抢救工作的冶钢集团公司付柏树副总经理看到事态继续发展下去的严重性，决定管口停止救人，从管道侧面切开一洞口实施抢救，大约17：10分从管道侧面洞口将倒在管内的三人救出，迅速用救护车送往冶钢医院抢救，经抢救无效，先后于17：40分左右死亡。2.事故发生原因及性质(一)直接原因从业人员对煤气管道内富含高浓度的氮气认识不清，盲目进入管道内作业及抢救是导致事故发生的直接原因。(二)间接原因(1)十七冶在实施管道对接施工方案设计时，对现场施工技术设计方案和安全防范措施考虑不细致。经调查，十七冶在现场施工技术设计方案中对被切割下的钢板没有考虑加焊挂位，导致切割下的钢板掉入管道内，当施工人员进入管道内捡钢板时，没有制订特殊的安全防范措施，导致发生氮气窒息事故。(2)对氮气的性质缺乏认识氮气性质比较稳定，本身无毒，但能在密封空间内置换空气，当氮气在空气中的分压升高，则可引起窒息。据调查，冶钢煤气防护站的职工，平时只注重对煤气(一氧化碳)的救护方法进行培训、演练，而对氮气及相关气体缺乏正确认识，以至出现紧急情况时措手不及，导致抢救时使事故扩大。(3)氧气呼吸器缺乏日常维护保养和定期检测校验对事故中死亡的三名同志使用的氧气呼吸器，事后委托鄂东南区域矿山救护队对已经使用过的三台氧气呼吸器进行技术鉴定，鉴定的结论是“依据呼吸器检查标准，判定三台AHG-2 型二小时氧气呼吸器多项维护保养均不合格。”(4)未制订应急救援预案经调查， 2 # 380m3高炉工程总承包方十七冶，对煤气管道对接未制定施工现场生产安全事故应急救援预案，以致出现突发事件，现场恐慌、盲目抢救，使事故进一步扩大。(三)事故性质这是一起因工程施工单位施工设计方案考虑不仔细，审查人员对设计方案审查不严，从业人员对氮气吹扫后煤气管道内富含高浓度氮气的危害性认识不清，在未制定现场生产安全事故应急救援预案的情况下，盲目进入管道内作业及抢救而发生的重大责任事故。3.整改措施(一)十七冶、冶钢公司应认真吸取“ 1.12”重大氮气窒息事故教训，举一反三，在全公司范围掀起学习安全生产法的新高潮，提高广大干部职工的安全意识，杜绝各类安全生产事故的发生。(二)进一步健全、完善各项安全生产管理制度，健全各岗位人员安全生产责任制，制订针对性强的作业规程和安全技术措施，确保全公司安全生产。(三)对全公司重大危险源(点)进行一次全面清查，消除事故隐患，组织制定并实施本公司的生产安全事故应急救援预案。(四)对冶钢煤气防护站工作人员必须进行严格的培训，刻苦训练紧急情况下救护技术，并实地举行演习，对氧气呼吸器定期进行检测校验，以确保紧急情况下正常的工作。(五)进一步加强对从业人员的安全培训教育工作，提高从业人员安全生产素质，切实加强全员安全教育和新工人“三级”安全教育，同时还要加强安全管理人员、特种作业人员的安全培训，做到先培训，合格后安排上岗。