资源描述
一、心肺复苏相关知识点(考核时与实景案例相结合，请各位加强各专科专业知识学习)引起心搏骤停的常见心律失常:室颤、无脉性室性心动过速、无脉性电活动、停搏。一、导致心搏骤停的主要原因 (一)心源性原因 心源性原因是因心脏本身的病变所致。冠心病是造成成人心搏骤停的最主要原因。(二)非心源性原因1、各种原因所致呼吸停止如气管异物、溺水、窒息等。2、严重的电解质与酸碱平衡失调、严重低血钾、高血钾等电解质紊乱。3、突然的意外事件:如严重的创伤、电击伤等。4、其他:低血容量、各种药物中毒等均可引起心脏停跳。【目的】对因各种原因引起呼吸、心跳停止的病人进行抢救，保证重要脏器血氧供应，尽恢复心跳、呼吸。【评估】1、病人心跳、呼吸。2、口、咽、鼻有无分泌物、异物。二、心跳骤停的临床表现1、意识突然丧失或伴有短暂抽搐。2、大动脉搏动消失。3、呼吸呈叹息样或断断续续，常发生在心脏骤停后的30秒内，随后即呼吸停止。4、心音消失。5、臆孔散大。6、皮肤灰白、发绀。三、抢救心胜骤停者的生存链包括1、立即识别心脏骤停并启动急教系统。2、尽早进行心肺复苏，着重胸外按压。3、快速除顺。4、有效的高级生命支持。5、综合的心脏骤停后治疗。四、实施高质量的心肺复苏应包括1、按压速率至少为100至120次/分。2、成人按压幅度56cm:儿童和婴儿的按压幅度至少为胸部前后径的1/3(儿童大约5cm,婴儿大约为4cm)，3、保证每次按压后胸部回弹。4、尽可能减少胸外按压的中断(10秒)。5、避免过度通气。按压与通气比例为30:2.五、CPR术后高级生命支持有1、优化心肺功能和重要脏器的灌注。2、转移/运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或ICU,识别并治疗冠状动脉综合征(ACS)和其他可逆原因。3、控制体温以促进神经功能恢复。4、预测、治疗和防止多器官功能障碍。六、复苏指征神志转清、颈动脉搏动恢复、自主呼吸恢复、瞳孔回缩、面色口唇及甲床转为红润、平均动脉压在60mmg以上。【注意事项】1、人工呼吸前需保持气道通畅，吹气时防止气体从口鼻逸出，吹气时间约占每次同期的1/3.2、胸外心脏按压部位要准确，压力要适当，过轻则无效，过重则易造成损伤。3、操作中应尽量减少中断，中途换人时间不应超过10秒。七、心肺复苏操作并发症预防及处理并发症1:肋骨骨折【预防】1、按压位置及姿势正确，按压时应平稳、力道均匀，不能冲击式猛压。2、根据病人的年龄和胸部弹性施加按压力量。【处理】1、单处肋骨骨折的治疗原则是止痛、固定和预防肺部感染。2、多根多处肋骨骨折的处理，除了上述原则以外，尤其注意尽快消除反常呼吸运动，保持呼吸道通畅，充分供氧，纠正呼吸与循环功能紊乱和防治休克。并发症2:损伤性血、气胸【预防】1、 行胸外心脏按压时，按压应平稳、力道均匀，不能冲击式猛压。2、根据病人的年龄和胸部弹性施加按压力量。处理1、闭合性气胸:气量小时无需特殊处理;气体量较多时可行胸腔穿刺排气。2、张力性气胸:可予胸腔闭式引流。3、吸氧，必要时行机械辅助通气。4、血气胸若继续出血不止，应考虑开胸结扎出血的血管。5、应用抗生素防治感染。【参考文献】第三版人民卫生出版社急危重症护理学、台鸿廖大人工呼吸苏醒套组使用手册(产品说明书)、盐城市三院技术操作流程及考核标准。三、心电监护操作考核知识点(考核时与实最案例相结合，请各位加强各专科专业知识学习)1、心电监护仪操作目的?(参考，重症监护辈中宝)(1)及时发现致命性心律失常。(2)及时发现心肌损害。(3)监测电解质紊乱情况。(4)指导抗心律失常治疗。(5)术中监护。(6)指导其他可能影响心电活动的治疗。2、心电监护仪使用的适应症?凡是病情危重需要进行持续不间断的监测心搏的频率、节律与体温、呼吸、血压、脉搏及经皮血氧饱和度等患者。3、心电监护仪操作的注意事项?(参考:重症监护掌中宝)(1)患者在进入ICU后应立即做12导联心电图，作为分析心脏电位变化的基础。(2)放置监护导联的电极时，应不影响心电导联心电图，也不能影响除颤时放置电极板，因此必须留出并暴露一定范围的心前区(3)放置电极前，应清洁局部皮肤，电极导线应从颈后引出后连接示波器，不要从腋下出，以免翻身时拉脱电极、折断导线，影响心电监护。(4)为获得清晰的心电图波形，要选择最佳的监护导联放置位置.应选择P波清晰的导联，通常为II导联。QRS 波群的振幅应有一定的幅度，足以触发心率计数。(5)注意避免各种干扰(交流电干扰、肌电干扰)所致的伪差。(6)胸壁综合监护作为心电监护，可用以观察心率及心律，但不能依次分析ST-T改变或试图详细解释心电图，也不作为诊断器质性心脏病的依据。(7)操作过程中注意病人的保暖工作，监护时间超过72小时要更换电极位置，以防皮肤过久刺激而发生损伤。对于皮肤过敏者来说，应选用透气性较好地低致敏电极，且每天清洗局部皮肤，更换电极贴膜，注意观察粘胶处有无皮疹。4、如何选择心电监护的导联? (参考: 实用临床护理“三基”应知应会)通常有三个导联和五个导联。三导联:负极(红):右锁骨中点下缘正极(黄):左腋前线第四肋间接地电极(黑);剑突下偏右五导联:右上(RA):胸骨右缘锁骨中线第一肋间左上(LA):胸骨左缘锁骨中线第一-肋间右下(RL)：右锁骨中线剑突水平处左下(LL）：左锁骨中线剑突水平处胸导(C) :胸骨左缘第四肋间5、心电监护仪心电波形的观察要点有哪些?(参考:实用临床护理“三基”应知应会)(1)观察心电图是否有P波，P波是否规则出现，形态、高度和宽度有无异常。(2)观察QRS波形是否正常，有无漏搏。(3)观察ST段有无抬高或者降低，如有异常发现及时行床边心电图检查以明确有无心肌缺血或心肌梗死的发生。(4)观察T波是否正常。(5)注意有无异常波形出现。(6)根据病情需要设置报警范围，出现报警时及时明确原因，及时处理。6、影响血氧饱和度的因素?(1)连续长时间的监护同-部位。(2)与袖套在同一手臂上。(3)如果存在着碳氧血红蛋白，高铁血红蛋白或燃料稀释化学药品，则SP02值会有偏差。(4)强光环境对信号的干扰:当强光照射到血氧探头上时，可使光接收器偏离正常范围，造成测量不准确。(5)末梢循环差:如休克、手指温度过低;都会导致被测部位动脉血流减少，使测量不准或测不出。(6)同侧手臂血压或同侧侧卧压迫:影响微循环。(7)指甲涂指甲油:会影响光的通透，导致测量困难。7、呼吸的监护:主要靠RA和LL两个电极两端形成的电压差变化而测得的呼吸波形，故电极贴放的位置很重要，尽量让这两个电极在同一条直线。8、监护仪报警级别?(1)红色报警：为最高级别的报警，包括心搏停止，窒息、室颤、室速、压力监测连接中断。(2)黄色报警，分为两种，一种为黄色心律失常报警，一种为黄色超出数据上下限设定范围的报警。(3)蓝色或绿色报警：为技术报警，如导联脱落、指氧饱和度探头接触不良等。9、何谓休克指数?正常值及临床意义?休克指数=HR/SBP(估算失血量)0.5为正常，表示血容量正常1为轻度休克，失血占血容量20%-30%1为休克，失血占血容量30%-50%1.5为严重休克，失血30%-50%2为重度休克，失血50%10、心肌耗氧如何计算?HRXSBP正常值:1200提示心肌耗氧增加11、何谓氧合指数?PaO,/FiQ:正常值为400-500Hg12.SP2与Pa02的对应值?项目数 值SPO296%90%60%PaO280mmHg60mmHg30mmHg13.何谓平均动脉压7其正常值为多少?如何计算?(1)平均动脉压(英文:meanarterialpressure,缩写:MAP),是指一个心动周期中动脉血压的平均值称为平均动脉压。(2)正常成年人平均动脉压正常值为70-105mmllg。(3)平均动脉压=舒张压+1/3脉压差。14、心电监护操作并发症预防及处理?(参考:临床常见护理操作并发症预防及处理P58)皮肤过敏:预防(1)安放电极片前，需先清洁局部皮肤。(2)定期更换粘贴部位，清洁皮肤。(3)经常观察粘贴电极片处局部皮肤情况。(4)取电极片时应小心谨慎，防止撕破皮肤。处理(1)用碘伏外涂消毒，保持皮肤清洁干燥。(2)过敏症状较重者，必要时遵医嘱予外科换药治疗。导线脱落:预防(1)安善固定导联线，避免受压、折叠、牵拉。翻身前先将导联线安置妥当，翻身后须再次检查。(2)加强巡视，检查各导线连接情况。(3)躁动患者做好必要的约束。处理(1)查找脱落原因。(2)予以重新连接。监护失效:预防(1)监护仪有专业人士定期检测、维护。（2）使用前检查，保证仪器性能良好。(3)护理人员熟练掌握仪器的使用方法。（4）告知患者及家属不可自行调节仪器或摘除装置，躁动患者适当予以约束。处理(1)迅速查明原因，立即予以解决。(2加强巡视，避免再次失效。报警:预防(1)创造安全、安静的监测环境，告知患者及家属避免在监护仪周围使用手机，以防干扰。(2)做好宣教，告知患者避免情绪激动，协助采取舒适体位。(3)合理设置监护仪各项参数。(4)密切观察患者病情变化及仪器运行情况。处理一旦发生报警，迅速判断查明原因，如为干扰，则酌情予以排除;如为病情变化所致，必要时立即通知医生处理，重新设置各项参数。15、技术考核点?（1）如何调节心电监护仪上的波幅和振幅?(2)如何调节心电监护仪上的趋势回顾?三、监护仪报警管理制度1.目的。提醒医护人员及时关注病人病情变化，发现及处理突发危及生命的事件。2.报警范围设置原则，根据病人的实际情况及医疗要求，科学设置报警范围并随时调整，避免漏报及无效报警，满足病情观察及诊疗的需求。3.在备用状态时，使用监护仪自身设置的正常范围，打开电源，监护仪设置在ProfiloAdult模式下，50次/分HR120次/分、90mHgSAP160mlg,90%Sp02100%、8次/分RR30次/分，超出范围即自动报警。4、在监护状态时:与医疗相结合，个性化的设置允许的最低安全范围。1)心率:在病人实际心率值的基础上土520次/分。实际心率值120次/分安全范围上限+20+20+20+10下限-5-10-20-202)血压:当设置收缩压为报警参数时，在病人实际收缩压的基础上土10-20mlHB.实际收缩压160mmHg安全范围上限+20+20+10下限-10-20-20当设置舒张压为报警参数时，在病人实际舒张压的基础上10-20mmHg实际舒张压90mmHg安全范围上限+20+20+10下限-10-20-203)呼吸:一般1030次/分。当病人RR30次/分时，上限酌情+510次/分。4)血氧饱和度:对低氧血症的病人，以病人实际血氧饱和度值下降5%作为报警下限，但最低限不小于85%。4.报警音量设置:根据现场环境，适当调节报警音量，夜间酌情降低，减轻对病人及工作人员的干扰。5.做好病人及家属的沟通工作，解释其重要性和必要性，禁止自行调节，消除其恐惧心理。八、静脉输液考核相关知识点(考核时与实景案例相结合，请各位加强各专科专业知识学习)一、静脉输液的目的(基础护理学一人卫版P373页)1、补充水份及电解质，预防和纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。常用于各种原因引起的脱水、酸碱平衡失调患者，如腹泻、剧烈呕吐、大手术后患者。2、增加循环血量，改善微循环，维持血压及微循环灌注量。常用于严重烧伤、大出血、休克等患者。3、供给营养物质，促进组织修复，增加体重，维持正氮平衡。常用于慢性消耗性疾病，胃肠道吸收障碍及不能经口进食的患者(如昏迷、口腔疾病)。4、输入药物治疗疾病，如输入抗生素控制感染;输入解毒药物达到解毒作用:输入脱水剂降低颅内压等。二、静脉输液工作内容(输液治疗护理实践指南与实施细则P1页)1、评估治疗方案 评估输液目的，输液疗程，输液速度，药液性质(PH、渗透压)等。2、评估患者情况 评估病程，患者的年龄及性别，患者的活动情况，患者的配合程度，对患者进行教育。3、选择穿刺部位 评估患者皮肤状况、静脉能见度、静脉弹性、静脉瓣情况、静脉直径和长短、静脉穿刺难易度等。选择穿刺部位。4、选择穿刺工具 合理选择穿刺工具类型、穿刺导管材质及型号，进行风险管理。5、正确准备穿刺部位 掌握消毒剂的特性，使用正确的消毒方法，正确应用局部麻醉。6、正确应用输液工具 正确应用止血带，使用正确的持针方法，选择正确的穿刺角度，掌握正确的绷皮方法，掌握无菌技术及送管方法。7、静脉通路的护理、维持及管理 合理选择敷料，采用正确的固定方法，掌握正确的冲管、封管技术，明确各种通路的留置时间，记录和收集与输液治疗有关的数据，控制导管相关感染，监测评估输液通路状况。三、输液工具的种类及留置时间(输液治疗护理实践指南与实施细则P90-107页、静脉治疗护理技术操作规范一国家卫计委发布2014-05-01实施)1、一次性输液钢针 输液小于4小时，时间在三天内2、外周静脉留置针(PVC) 留置时间7296小时，特殊情况不可超过7天3、中心静脉导管(CVC) 留置时间1530天4、经外周中心静脉导管(PICC)留置时间1年或遵产品说明书。5、输液港(PORT) 留置时间23年或遵产品说明书四、输液速度及时间的计算(基础护理学一人卫版P382页)目前常用静脉输液器的点滴系数有10、15、20三种。静脉点滴的速度和时间可按下列公式计算1、已知每分钟滴数与输液总量，计算输液所需时间。液体总量(m1)X点滴系数输液时间(小时)=每分钟疯数X60(分钟)已知输入液体总量与计划所用的输液时间，计算每分钟滴数液体总量(a1)X点滴系教每分钟滴数=输液时间(分钟)五。PVC穿刺时注意事项（静脉治疗护理技术操作规范-国家卫计委发布2014-05-01实施6.3.1.3)1、宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等处的静脉。2、成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺。3、小儿不宜首选头皮静脉。4、接受乳房根治术各腋下淋巴结清扫术的患者，应选择健侧肢体进行穿刺，有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管。5、一次性静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应5cm，外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应8cm，应待消毒液自然干燥后再行穿刺。6、应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员。六、静脉输液观察要点(静脉治疗护理技术操作规范一一国家卫计委发布2014-05-01实施6.4.2)1、应根据药物及病情调节滴速。2、输液过程中，应定时巡视，观察患者有无输液反应，穿剌部位有无红、肿、热、痛、渗出等表现。3、输入刺激性、腐蚀性药物过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静脉内。七、常见输液反应及护理(基础护理学一人卫版P383页)1、发热反应【原因】因输入致热物质引起。【临床表现】多发生于输液后数分钟至1小时。患者表现为发冷、寒战、发热。轻者体温在38C左右，停止输液后数小时内可自行恢复正常;严重者初起寒战，继之高热。体温可达40C以上，并伴有头痛、恶心、呕吐脉速等全身症状。护理预防:输液前认真检查药液的性质，输液用具的包装日期及灭菌日期、有效期:严格无菌操作。处理:发热轻者，应立即减慢点滴速度或停止输液，并及时通知医生；发热反应严重者，应立即停止输液，并保留剩余溶液和输液器，必要时送检验科做细菌培养，以查找发热的原因，对高热患者，应给予物理降温，严密观察生命体征的变化，必要时遵医嘱给予抗过敏药物或激素治疗。2、循环负荷过重反应(急性肺水肿)(原因由于输液速度过快、短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负荷过重患者原有心肺功能不良，尤多见于急性左功能不全者【临床表现】患者突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咯粉红色泡沫痰，严重时痰液可从口、鼻腔涌出。听诊肺部布满湿罗音，心率快且节律不齐。护理预防:输液过程中，密切观察患者情况，注意控制输液的速度和输液量，尤其是对老年人、儿童及心肺功能不全的患者更需慎重，处理：如出现上述表现，应立即停止输液并迅速通知医生，进行紧急处理，如病情允许，可协助患者取端坐位，双下肢下垂，以减少心脏负担。同时安慰患者以减轻其紧张心理；给予高流量氧气吸入，氧流量为6-8L/min,以提高肺泡内压力，减少肺泡内毛细血管渗出液的产生，同时湿化瓶内加入20%30%的乙醇溶液，经减轻肺泡表面张力，使泡沫破裂消散，改善气体交换，减轻缺氧症状，遵医嘱给予镇静、平喘、强心、利尿和扩血管药物，以稳定患者紧张情绪，扩张周围血管，加速液体排出，减少回心血量，减轻心脏负荷；必要时进行四肢轮扎。每510分钟轮流放松；此外静脉放血200300ml，但应慎用，贫血者应禁忌采3、静脉炎【原因】主要是长期输注高浓度、刺激性较强的药液，或静脉内放置刺激性较强的塑料导管时间过长，引起局部静脉壁发生化学炎性反应：也可由于在输液过程中未能严格执行无菌操作，导致局部静脉感染。【临床表现】沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状护理预防:严格执行无菌技术操作，对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后再应用，放慢点滴速度，并防止药液漏出血管外，同时有计划地更换输液部位，以保护静脉。处理:停止在此部位静脉输液，并将患肢拾高、制动。局部用50%硫酸镁行湿热敷;超短波理疗;中药治疗:如合并感染，遵医嘱给予抗生素治疗。4、空气栓塞原因输液导管内空气未排尽:导管连接不紧，有漏气;拔出较粗的、近胸腔的深静脉导管后，穿刺点封闭不严:加压输液、输血时无人看护;液体输完未及时更换药液或拔针临床表现患者感到胸部异常不适或有胸骨后疼痛，随即发生呼吸田困难和严重的发绀，并伴有濒死感。听诊心前区可阳及响亮的、持续的“水泡声”心电图呈心肌缺血和急性肺心病的改变。处理:如出现上述临床表现，应立即将患者置于左侧卧位，并保持头低足高位。该体位有助于气体浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉入口，随着心脏的舒缩，空气被血液打成泡沫，可分次小量进入肺动脉内，最后被吸收:给予高流量氧气吸入，以提高患者的血氧浓度，纠正缺氧状态；有条件时可使用中心静脉导管抽出空气，严密观察患者病情变化。八、输液常见并发症(输液治疗护理实践指南与实施细则P121-126页)输液常见并发症有:导管堵塞、静脉炎、渗出和外渗、导管相关感染。附1-静脉炎临床表现与分级0级:没有症状。1级:输液部位发红有或不伴有疼痛。2级:输注部位疼痛伴有发红和(或)水肿。3级:输液部位疼痛有发红和(或)水肿，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉。4级:输液部位疼痛有发红和(或)水肿，条索状物形成，可触及的静脉条索状物长度大于2.5cm有浓液流出。附2-药液渗出临床表现与分级0级:没有症状。1级;皮肤发白，水肿范围最大直径小于2.5cm,皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。2级:皮肤发白，水肿范围最大直径在2.5-15cm,皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。3级：皮肤发白，水肿范围最小直径大可于15cm,皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感。4级：皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀斑、肿胀，水肿范围最小直径大于15cm,呈可凹性水肿，循环障碍，轻到中等程度的疼痛，可为任何容量的血液制品、发疱剂或刺激性的液体渗出。15参考分析#
展开阅读全文