根据医疗仪器行政管理制度下

根器行政管理制度下核横横可割申言青可（或更改可簸圉）（:如有需要，言青另页填舄）料*1H横名稠2地址34556雷垂K地址7理姓名瞰位地址雷宕舌W傅真焉雷垂K地址8本地代表姓名瞰位地址雷宕舌W傅真焉雷垂K地址9副本地代表姓名瞰位地址雷宕舌W傅真焉雷垂K地址10a言青随申言青表夹附，亚榇明舄附件(1)11品冥系统言平估及走品口测就及校WM室K曲服将其他馆青明）*就舆申言青表一交的全部文件明褊虢，业在此的相雁空格内填上有料*12（例如法人圃醴），另育青提供可别H横状沉的文件。13侮X数目14香港境外的瓣事虚地址15M#W是否已在其他阈家的坛1管制度（或任何其他制度，例如阈隙可增（IAF）属下成员垩寸品冥管理系的可制度）下侵指定或侵SS可舄酱瘵俵器簸嚅或其相fi簸嚅（例如雷磁相容性）的ig言平核横横？如是，育青提供盲羊情（包括侵指定或侵可的言平核簸H）及明文件。16格的盲羊情（包括明文件）。19内部卑家/卑科人*/W核人员。言青列明其姓名及合资格簸嚅，亚提供其履糜表。*就舆申言青表一交的全部文件明褊虢，业在此的相雁空格内填上有源*20分包商。育青明其名？|、地址、WO料及合资格簸喘另言青舄侗别分包商的卑家/卑科人M/W核人X提供其履糜表。分包商如舄MWM室，育青明其测就能力，亚提供其瞥稠所侵资格的盲羊情（包括明文件）。21框f已投睛的任保除（保BffiH必涵瓷其W核活86）（言青盍可能提供保除明害的副本）保额:保除公司名稠及地址：刍胃保日期：其他言平估资料*22的品冥管理系统提交系统文件的副本，工作指示的盲羊情可予省略。言青随申言青表夹附，可提交祓本。23横框f藉以找出和解或潜在利益ffi突情沉的程序。言青明等程序戴於品勤;管理系统文件中哪值1部分：24横横藉以碓保其侮员及分包商行事公正的程序。言青明等程序戴於品勤;管理系统文件中哪值1部分：25分判程序（包括婚:察分包商工作表现的害面言己金幻。言青明等程序戴於品勤;管理系统文件中哪值1部分：26碓保客户之冏的H料得以保密的横制。言青明等程序戴於品勤;管理系统文件中哪值1部分：27横横及分包商（如有）S!之逵行可簸H内言平核的程序言青明等程序戴於品冥管理系统文件中哪值1部分：28SW分包商所MK的檬本。如有，言青随申言青表夹附。1. *就舆申言青表一交的全部文件明褊虢，业在此的相雁空格内填上有申言青人知在本知及下述瞥明内：(i) 酱瘠HU器行政管理制度意指MedicalDeviceAdministrativeControlSystem金宿舄舄MDACS;酱瘠HU器管制瓣公室意指MedicalDeviceControlOffice,金宿舄舄MDCO;言平核框f可言十割或可言十割意指酱瘠Uli器行政管理制度下的言平核H框f可言十割；(ii) 政府意指香港特别行政匾政府。2. 言平核H可言十割的现行定，可雀本表格及器管制瓣公室所褊裂的其他公文件(包括但不限於指南第GN-04虢)得到碓定。3. 指南第GN-04虢内所述的言平核H框可事宜上委X,由没有直接参典言平核横框可言十割管理工作的政府官成。4. 器管制瓣公室就器行政管理制度的亍或管理亚特别就本申言青而向申言青人或其他人士所取得的保密资料(包括值I人资料),将由政府及其内部乃基於#1行或管理制度的目的而保留、虚理和使用。此外，政府只畲在下列情沉将有资料用於其他用途或向其他人士披露：(i) 得到原先提供保密资料人士的同意；或(ii) 香港特别行政匾的法例有所坛I定；或(iii) 合乎公聚利益和法例猊定。5. 包括言平核横框可言十割在内的酱瘵桂i器行政管理制度，只摄作舄施法定猊管制度的前期安排，而非永久安排。政府在的猊管制度日寺，将在遒富日寺考虑施酱瘵!器行政管理制度所得的经,但政府亚照就器行政管理制度的猊定管制度的猊定之冏的巽同作出任何陈述或保的st管制度只畲在其at之傲:立的法例通遏彳爰予以施。瞥明（筮署本瞥明前言青参申言青人知）1. 本公司（申言青人名稠及地址）理此瞥明：（i）本申育青表及任何袖充附真所提供的资料均属真碓照森；及（ii）典本申育青表一饼遁交的文件均舄正本或真碓副本。2. 我仍明白亚同意，言平核横横可言十割的猊定将畲不日寺修言丁。我仍明白，SS器管制瓣公室畲就更新彳爰的猊定以害面方式通知我仲g及/或藉其褊裂的公文件（例如指南第GN-04虢修言丁版）向外公布。我仍承言若遵守可言十割的最新猊定，也畲遵守生署或s器管制瓣公室根at可言十割所作任何睿核或湖查而向我仍畿出的任何指示。3. 我仍同意，本申言青一旦侵批准，政府便可向市民公布以下资料：- 本公司的名稠及WO料；- 本公司根可言十可舄言平核横横的资格；- 本公司的可簸IS及的生效日期。筮署（侵授罹代表）:姓名：瞰位:我舌：#W:日期：