急性左心功能衰竭临床路径

急性左心功能衰竭临床路径（2009年版）一、急性左心功能衰竭临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性左心功能衰竭（ICD-10： I50.1）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-心血管内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南1. 临床表现：呼吸困难（端坐呼吸）。2. 体征：肺部干湿性罗音。3. 辅助检查：胸片呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下， 心电图可出现严重心肌缺血的客观证据。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床诊疗指南-心血管内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南1. 一般治疗：取坐位，吸氧，心电、血压和指端氧饱和度监测。2. 急救措施：根据病情使用吗啡。3. 消除肺淤血的治疗措施：利尿剂和血管扩张剂的应用。4. 稳定血流动力学的措施：若血压降低（收缩压90mmHg ），使用血管活性药物。5. 洋地黄制剂的应用：无禁忌证、必要时可使用。6. 其他药物：解痉平喘、糖皮质激素。7. 原发病的治疗：治疗原发病和诱因。8. 非药物治疗措施：必要时可给予气管插管和呼吸机辅助呼吸、血液超滤等治疗。（四）标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合ICD-10： I50.1急性左心功能衰竭疾病编码。2. 如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一 诊断时，可进入路径。（六）必需的检查项目。1. 血常规、尿常规。2. 肝肾功能、电解质、血糖、心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-Pro BNP）、血清心 肌损伤标志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚体、血气分析。3. 心电图、心电监测、床旁胸片及超声心动图。（七）出院标准。1. 症状缓解，可平卧。2. 生命体征稳定。3. 胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。4. 原发病得到有效控制。（八）变异及原因分析。1. 病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。2. 合并肾功能不全需血液超滤或血液透析。3. 合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脉造影和介入治疗。4. 合并严重感染不易控制者。5. 等待外科手术。二、急性左心功能衰竭临床路径表单适用对象：第一诊断为急性左心衰竭（ICD-10： I50.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号： 住院号：住院日期： 年 月 日住院日期： 年 月曰标准住院日7-14天发病时间： 年 月 日时分到达急诊时间： 年 月 日时分时间到达急诊科30分钟内到达急诊科30-120分钟主完成病史采集与体格检查心内科专科医师会诊要描记18导联心电图并对其作出评价持续心电监测诊生命体征监测，完善检查无创血压监测疗对急性左心衰作出初步诊断和病情判断血氧饱和度监测工向患者家属交待病情完善检查作进一步抢救治疗尽快收入监护病房住院治疗长期医嘱：长期医嘱：持续心电监测心力衰竭常规护理无创血压监测特级护理血氧饱和度监测重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测 等）临时医嘱：吸氧重描记18导联心电图卧床点血气、血常规、心肌损伤标志物、电解质、 肝肾功能、血糖记24小时出入量医静脉应用利尿剂临时医嘱：嘱调整血压药物快速房颤者纠正心律失常药物吗啡3-5mg iv （酌情）拍床旁胸片做床旁超声心动图纠正水电解质和酸碱平衡紊乱主要协助患者或家属完成急诊挂号、交费心衰护理常规护理入院宣教特级护理工作静脉取血病情口无口有，原因：口无口有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名时间住院第1天住院第2天住院第3-4天主上级医师查房上级医师查房上级医师查房要制订下一步诊疗方案完成上级医师查房记录完成三级医师查房记录诊完成病历书写根据病情调整诊疗方案根据病情调整诊疗方案疗完成上级医师查房记录复查有关检查心衰常规治疗活进一步完善检查复查电解质动口对各系统功能做出评价密切观察生命体征长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：心力衰竭常规护理心力衰竭常规护理心力衰竭常规护理特级护理特级护理特级护理重症监护（持续心电、血压和血氧饱和 度监测等）重症监护（持续心电、血压和血氧 饱和度监测等）重症监护（持续心电、血压和血氧 饱和度监测等）吸氧吸氧吸氧重卧床卧床卧床点记录24小时出入量记录24小时出入量记录24小时出入量医临时医嘱：临时医嘱：临时医嘱：嘱利尿剂复查床旁胸片（酌情）复查床旁胸片（酌情）扩血管药复查电解质复查电解质升压药（必要时）用药同前用药同前，根据情况调整纠正水电解质和酸碱平衡紊乱抗心律失常（必要时）抗菌药物（必要时）复查血气、电解质完善有关检查如尿常规、大便常 规、凝血功能、D-二聚体等主要心力衰竭常规护理心力衰竭常规护理心力衰竭常规护理护理特级护理特级护理特级护理工作静脉取血病情口无口有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名住院第5-6天住院第6-13天住院第7-14天时间主要诊上级医师查房完成上级医师查房记录根据病情调整诊疗方案上级医师查房，根据病情调整诊疗方案，评 估治疗效果，判断可否出院完成上级医师查房记录心衰竭常规治疗通知患者和家属通知住院处向患者交待出院后注意W疗心衰竭常规治疗完成病历书写工作病情稳定者可转普通病房口将出院记录副本交给患己如果患者不能出院，在J 和继续治疗的方案长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：心力衰竭常规护理心力衰竭常规护理注意事项 一级或二级护理（转入普通病房后）二级护理出院带药重点医嘱吸氧（必要时）重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监 测等）卧床记录24小时出入量临时医嘱：复查床旁胸片（酌情）复查电解质利尿剂扩血管药（必要时）升压药（必要时）纠正水电解质和酸碱平衡紊乱卧床或床旁活动普食心衰常规治疗临时医嘱：复查床旁胸片（酌情）门诊随诊心力衰竭常规护理心力衰竭常规护理出院宣教主要护理 一级护理二级护理协助办理出院手续工作根据病情可转入普通病房出院准备指导病情变异口无口有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因：记录