流行病学调查登记表

流行病学调查登记表日期： 年 月 日患者姓名： 年龄:分类问诊内容问诊结果生命体征TCP次/分R次/分BPmmHRSP02%近期发热情况有口无口发热一天，体温范围生活史1.居住地2职业联系方式3.既往有无基础病有口无口流行病学 史1发病前14天内本人或家人是否接触过野生动物或售卖 场 所?是否佩戴口罩手套？是口何地否口佩戴口罩口手套口2发病前14天内本人或家人是否有外地旅行史或居住史？是口何时何地否与本人关系_3发病前14天内本人或家人是否接触过新型冠状病毒感 染者 （核酸检测阳性者）？是否佩戴口罩手套？是口何地否口与本人关系佩触口式口手套口4发病前14天内本人或家人是否接触过有发热、咳嗽、之力 咽痛胸闷腹泻症状的患者？是否佩戴口罩手 套？是口何地否口与本人关系接触方式佩戴口罩口手套口5发病前14天周围人群是否有聚集性发病？是地址否口6发病前14天是否参加过聚会聚餐？是口何时何地否一人员及人数7发病前14天内本人或家人是否出现过发热咳嗽之力 咽痛胸闷腹泻症状？是口何时否何人一与本人关系8发病前14天内居住区是否有新冠肺炎诊断病例疑似病 例无症状感染者？是否与就诊者为同幢建筑物？是口何时否一何地同幢口不同幢口9发病前14天内是否乘坐过公共交通工具？是否佩戴口罩 手套？1 1 性 1_11 1 1 悝 11是何时否口交通工具支付方式 佩戴口罩口手套口10.发病前14天内是否去过公共场所？是否佩戴口罩、手套？是何时否口何地佩戴口罩口手套口11其他：就诊原因哪里不适：