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1u游离型游离型脱出的髓核在椎管内游走。脱出髓脱出的髓核在椎管内游走。脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。综合征，此型常需手术治疗。23一、机械受压学说二、化学性神经根炎三、自身免疫学说45一、机械受压学说 机械压迫神经根是引起腰背痛、坐骨神经痛的主要原因。突出的椎间盘可压迫椎管内静脉丛使静脉内血液瘀滞，回流受阻，硬脊膜外脂肪受压而减少或消失，因缺血、缺氧使血管周围渗出，刺激神经产生炎症反应，可见神经根周围水肿或粘连。故有人认为无菌性炎症是腰椎间盘突出的主要变化，是产生疼痛的主要原因。67二、化学性神经根炎学说 正常神经根受压时并无疼痛发生，只有炎性神经受压时才会引起疼痛。引起神经根炎的主要原因是椎间盘变性；纤维环薄弱破裂后，髓核组织从破口突出，沿椎间盘和神经根之间的通道扩散，髓核的蛋白多糖对神经根有强烈的化学刺激同时大量H物质（组胺）的释放，而神经根又无神经束膜化学屏障，因而易产生化学性神经根炎。8三、自身免疫学说 椎间盘髓核组织是人体内最大的无血管的封闭的组织，它与周围循环毫无接触，其营养主要来自软骨终板的弥散作用，故人体髓核组织被排除在机体免疫机制之外。当髓核组织突破纤维环，髓核基质里的蛋白多糖成为抗原，机体因这种持续的抗原刺激而产生免疫反应。91011脊神经出椎间孔走行图脊神经出椎间孔走行图u颈神经是从上一椎间孔发出的，如C3神经是从C2/3椎间孔发出的，胸、腰神经是从下一椎间孔发出的，如L4神经是从L4/5椎间孔发出的。12那么腰椎间盘突出压迫的是哪根神经呢？那么腰椎间盘突出压迫的是哪根神经呢？l如L4/5椎间盘椎间盘突出压迫的是从L4/5椎间孔发出的L4神经神经吗？不是，因L4神经已经从该椎间孔上口出去了，所以压迫的是将要从下椎间孔出椎管的L5神经神经。-13-下肢神经定位诊断所检测的运动相关肌肉及神经支配下肢神经定位诊断所检测的运动相关肌肉及神经支配 运动运动 肌名称肌名称 神经神经 神经节段神经节段屈髋屈髋 髂腰肌髂腰肌 股神经股神经 L1,L2L1,L2收髋收髋 大腿内收肌大腿内收肌 闭孔神经闭孔神经 L2,L3L2,L3伸膝伸膝 股四头肌股四头肌 股神经股神经 L3,L 4L3,L 4踝背屈踝背屈 胫骨前肌胫骨前肌 腓深神经腓深神经 L4L4足内翻足内翻 胫骨后肌胫骨后肌 胫神经胫神经 L4,L 5L4,L 5足外翻足外翻 腓骨长，短肌腓骨长，短肌 腓浅神经腓浅神经 L5,S1L5,S1屈膝屈膝 股二头肌股二头肌 坐骨神经坐骨神经 S1S1踝跖屈踝跖屈 小腿三头肌小腿三头肌 胫神经胫神经 S1,S 2S1,S 2（一）腰背部疼痛：（一）腰背部疼痛：95%以上病人有此症状。这以上病人有此症状。这种疼痛多出现在腿痛之前，亦可同时出现。疼痛种疼痛多出现在腿痛之前，亦可同时出现。疼痛主要在下腰部或腰骶部，疼痛的原因主要是因为主要在下腰部或腰骶部，疼痛的原因主要是因为椎间盘突出后刺激了纤维环外层和后纵韧带中的椎间盘突出后刺激了纤维环外层和后纵韧带中的窦椎神经纤维所产生。疼痛部位较深，难以定位，窦椎神经纤维所产生。疼痛部位较深，难以定位，一般为钝痛、刺痛或放射性疼痛。一般为钝痛、刺痛或放射性疼痛。1415(二二)下肢放射性疼痛：由于腰椎间盘突出多下肢放射性疼痛：由于腰椎间盘突出多发生在腰发生在腰4、5和腰和腰5骶骶1椎间隙，而坐骨神经椎间隙，而坐骨神经正是来自腰正是来自腰4、5和骶和骶1-3神经根，所以腰椎间神经根，所以腰椎间盘突出患者多有坐骨神经痛或先有臀部开始，盘突出患者多有坐骨神经痛或先有臀部开始，逐渐放射到大腿后外侧、小腿外侧、足背及逐渐放射到大腿后外侧、小腿外侧、足背及足底外侧和足趾。中央型的突出常引起双侧足底外侧和足趾。中央型的突出常引起双侧坐骨神经痛。当咳嗽、打喷嚏及大小便等腹坐骨神经痛。当咳嗽、打喷嚏及大小便等腹内压增高时传电般的下肢放射痛加重。病人内压增高时传电般的下肢放射痛加重。病人喜屈髋屈膝、弯腰侧卧，不愿站立及行走，喜屈髋屈膝、弯腰侧卧，不愿站立及行走，腿痛重于腰背痛是椎间盘突出症的主要体征腿痛重于腰背痛是椎间盘突出症的主要体征之一。之一。16疼痛具有以下特点：疼痛具有以下特点：1、放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外、放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾；侧、足背或足趾；2、一切使脑脊液压力增高的动作，如咳、一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛；射痛；3、活动时疼痛加剧，休息后减轻；、活动时疼痛加剧，休息后减轻；174、卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；、卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。床上以缓解症状。5、合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。由于椎间、合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。由于椎间盘突出物压迫神经根，造成神经根的充血、水肿等炎盘突出物压迫神经根，造成神经根的充血、水肿等炎性反应和缺血，当行走时，椎管内受阻的椎静脉丛充性反应和缺血，当行走时，椎管内受阻的椎静脉丛充血，加重了神经根的充血程度和脊髓血管的扩张，同血，加重了神经根的充血程度和脊髓血管的扩张，同时也加重了神经根的压迫而出现间歇性跛行及疼痛。时也加重了神经根的压迫而出现间歇性跛行及疼痛。18(三)麻木及感觉异常：腰椎间盘突出后，可造成神经根接触区域的局部性压迫和牵扯性压迫，使神经根本身的纤维和血管受压而导致缺血缺氧，故受累神经根支配区域出现疼痛、麻木等异常感觉。如果椎间盘突出物压迫或刺激椎旁交感神经纤维，可反射性引起下肢血管壁收缩而出现下肢发冷、发凉、足背动脉减弱等现象。还有一些病人不出现下肢放射疼痛而单纯为肢体麻木，有些甚至仅某一小区域出现麻木，麻木感觉区域仍按神经根受累区域分布，这是由于椎间盘组织刺激了本体感觉和触觉纤维所致。19（四）马尾受压症状：这是中央型椎间盘突出症的最重要的临床表现。突出的髓核等组织压迫马尾，通常压迫包括L3到S1的神经根，表现为会阴部麻木、针刺样疼痛、大小便乏力甚至失禁、性功能障碍以及双侧坐骨神经痛，严重者可能出现双下肢瘫痪，应紧急手术，解除压迫。20（五）、肌肉萎缩及瘫痪：腰椎间盘突出压迫神经根程度较重或压迫时间太长，可能出现神经营养不良、神经麻痹、肌肉萎缩甚至肌肉瘫痪。最常见的为足下垂，主要为L4-5椎间盘突出压迫L5神经根导致其支配的胫前肌、腓骨长短肌、伸拇长肌和伸趾长肌麻痹。
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