中医首次病程记录Microsoft Office Word 文档

附：初次病程记录举例阐明初次病程记录11月25日9：00AM患者马慧生，男，65岁，主因“神志不清3个半小时”于11月25日9：00由急诊科以“中风、急性脑血管疾病”收入院。一、病例特点与诊断根据1老年男性，急性起病。2重要临床体现：于进食早餐时，忽然摔倒在地，呼之不应，呕吐，非喷射样，呕吐物为胃内容物，呼吸急促，时有躁动，右侧肢体瘫痪。3既往高血压病史，最高达210/100mmHg，规律服用科素亚治疗，血压控制稳定。冠状动脉粥样硬化性心脏病病史余，心房颤抖病史5年，偶发心绞痛，服用鲁南欣康、心血宁等，病情稳定，心率在6080次/分钟之间。否认糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病病史。4体格检查：血压170/80mmHg，呼吸急促，鼾声，两肺未闻及干湿性啰音，心音强弱不一，心率126次/分钟，心律绝对不齐，无杂音，肝脾未触及，双下肢不肿。神经系统：浅昏迷，双瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝，左侧肢体疼痛刺激有屈曲逃避反映，右上肢肌力级，右下肢肌力级，肌张力略高，双Babinskis(+)，脑膜刺激征（-）。舌质暗红，苔白腻略干，脉滑数，促。5辅助检查：CT：急诊报告脑实质内未见明显异常； EKG：迅速房颤。 动脉血气分析：pH7.31 PCO256mmHg，余正常。二、中医辨病辨证分析与类证鉴别四诊摘要：老年男性，急性起病，进展快，神识不清，右侧偏瘫，喉中痰鸣，喘促，口中气臭，腹胀便闭，呕吐，肢体强直，舌质暗红，苔白腻略干，脉弦滑数，促。据其临床特点，当诊断为中风病，但要与厥证、痫证、痉证鉴别。厥证可忽然昏仆，不省人事，当伴有四肢不温或厥冷，无偏瘫之相，移时可醒无她状；伴有神昏，但多余目前抽搐之后，无半身不遂等，因此本病诊为中风无疑。痫证发作忽然昏仆倒地，与中风病相似，但常在仆地是口中作声，如猪羊啼叫，四肢抽搐而口吐白沫，移时可醒，醒后一如常人，可反复发作，不伴有半身不遂，口眼喎斜等；痉证以四肢抽搐，项背强直，甚者角弓反张为主证，发病时（此处有漏掉）中风病又当明辨中经、中络、中腑、中脏，患者神昏不知人，伴见偏瘫，当诊为中脏。喘促，腹胀便闭，口中气臭，肢体强直，当下为闭证，非手撒冷汗、二便自遗、鼻息低微之脱证。发病一日，中脏闭证，为中风病急性期。经云：“诸暴强直皆属于风”，风善行而数变，故而内风暗动，气机逆乱是发病之本，升降出入失司，气机郁闭于中焦脾胃，进而腑实内结，而现腹胀便闭、口中气臭、呕吐；肺气不得肃降，而上逆可见喘促、喉中痰鸣，风动上闭清窍则神昏不知人；横窜经络，瘀血内生，阻闭经络，神机失用，则偏瘫；气机郁闭化火，渐有入血、伤阴之象。舌质暗，气机郁闭，血行不畅；红者化火也；舌苔白，火势不旺；干者伤阴也。脉象为风动火，气机郁闭之相。总之，本病当诊为中风病的中脏、闭证，为危重之病，预后不佳；病位在中焦、脑窍、经络，气机郁闭，腑实内结，邪闭清窍为病机的核心；进而可化火，风火相煽，伤气耗阴，终可至正气衰败，内闭外脱之危象，抓住病机积极治疗尚有转机。三、西医鉴别诊断患者老年男性，急性发病，进展快，进食发病；重要体现为忽然摔倒，呈浅昏迷，呕吐，呼吸急促，鼾声，查体血压170/80mmHg，右侧肢体瘫痪，病理征阳性，CT报告脑内未见明显异常，动脉血气分析pH7.31，PCO256mmHg，有高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤抖等病史。结合上述特点，考虑为急性脑梗死诊断明确，下一步需明确病因诊断。1急性脑栓塞：病史：有心房颤抖病史，发病时体现为迅速房颤，有栓子来源，支持脑栓塞的诊断；临床体现和体征：定位大脑中动脉主干急性闭塞，查体未发现明显脑干神经核有关神经损伤的证据，可除外急性脑干梗死的诊断；头颅CT未见明显病灶，可排出急性脑出血。因此，患者具有脑栓塞诊断的根据，但需要进一步观测避免浮现梗死后灶性出血的诊断，可查弥散加权核磁共振（DWI）以进一步明确诊断。2脑血栓形成：患者发病急，进展快，进食发病的特点与安静休息时发病、症状逐渐加重不同，不支持脑血栓形成的诊断；发病时呕吐、昏迷的特点也不支持本病的诊断。3腔隙性脑梗死：病情较轻，不会浮现昏迷、偏瘫等严重临床体现，多体现为纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性偏瘫、构音障碍-手笨拙综合征等，故可排除本病的也许。4脑出血：进食时发病，发病急，进展快，发病时血压偏高，呕吐，有脑出血发病特点，但头颅急诊CT诊断，可明确排除脑出血的诊断，但心源性脑栓塞易浮现梗死后出血，临床上要积极观测，明确诊断。5蛛网膜下腔出血：年龄为老年男性，不支持本病的诊断，蛛网膜下腔出血发病年龄多较轻；急性发病，进展快，血压增高，呕吐等特点支持蛛网膜下腔的诊断，但呕吐没有喷射性的特点，只有部分患者血压增高；头颅CT明确可以排除本病。6其她因素导致昏迷的有关疾病：无糖尿病病史，且发病时血糖正常，有偏瘫，可以排除糖尿病有关的高渗性昏迷、低血糖昏迷的诊断。无慢性阻塞性肺病病史，虽然动脉血气分析为酸中毒，CO2潴留，结合其她临床特点，可以排除肺性脑病的诊断，动脉血气异常的因素可以用呼吸道梗阻导致的通气障碍来解释。总之，本病急性脑梗死诊断明确，定位大脑中动脉主干，定性为急性闭塞，病由于心源性脑栓塞，但需要进一步明确，可尽快行弥散加权核磁共振（DWI）及有关超声心动图、肝肾功能、胸片等，以进一步明确诊断，为治疗提供根据。四、入院诊断 中医诊断：中风病 中脏 闭证 腑实内结，邪闭清窍证 西医诊断：1.浅昏迷伴右侧肢体瘫痪 脑栓塞 左大脑中动脉 2.高血压病2级，极高危险组 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心律失常 迅速型心房颤抖五、诊断筹划1完善入院常规检查。2复查头颅弥散加权核磁共振（DWI），进一步明确诊断。3监护生命体征，心律（率）、呼吸、血压、脑功能等。4畅通呼吸道，必要时用口咽管，加强排痰，避免肺部感染，面罩吸氧。5留置胃管，予以中药及营养食品。6采用中西医结合治疗，西药重点在于支持，调节水电解质，液体治疗；根据血压及颅内压的状况予以必要的脱水降颅压。中医辨证治疗，据其为腑实内结，邪闭清窍证。拟用通腑息风，醒神开窍之法。静脉用药选用清开灵注射液、醒脑静注射液，以开窍醒神；方选三化汤加味，拟方如下：生大黄15g 枳实20g（冲服） 厚朴20g 羌活3g羚羊角粉1g（分冲）钩藤30g 生石决明30g（先煎）安宫牛黄丸1丸煎服法：将上药水煎浓缩至100ml，然后将安宫牛黄丸溶化兑入汤药，混匀，鼻管注入。一日2剂，分4次服用。值班医师：XXX