常见护理问题有

常用护理问题有：不能维持自主呼吸；清理呼吸道无效；语言沟通障碍；营养失调：低于机体需要量；活动无耐力；知识缺少。（一） 不能维持自主呼吸【有关因素】1.性因素，肺泡通气局限性，肺泡通气与肺泡血流比例失调。2.肌疲劳。3.弥散功能减退。【重要体现】1.困难，代谢率增长。烦躁不安，忧虑。2.助呼吸肌增多，协同作用下降，呼吸频率增快，节律异常，鼻翼煽动。3.分析：氧分压下降，二氧化碳分压上升，血氧饱和度下降。【护理目的】1.困难减轻，体现为呼吸平稳，未使用辅助呼吸肌。2.Pa（60mmHg），PaCO26.6kPa（50mmHg）。【护理措施】1.人绝对卧床休息，并保持舒服体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。2.嘱吸氧，给氧过程中观测氧疗效果，若呼吸困难缓和，心率下降，紫绀减轻，面色红润表达给氧有效。若呼吸过缓或意识障碍加重，提示二氧化碳潴留加重，应告知医生，并准备呼吸兴奋剂和辅助呼吸器。3.监测呼吸型态的变化，如呼吸的频率、节律、深度等。4.协助病人进行有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道畅通。必要时按医嘱予以消炎、化痰、止喘药，以及超声雾化，增进痰液排出，以利呼吸。5.局限性者予以人工辅助呼吸，必要时予以气管插管或气管切开，施行机械呼吸，同步做好其相应的护理。6.吸道保持畅通的状况下，遵医嘱予以呼吸兴奋剂静脉滴注。7.病人坚持缩唇腹式呼吸，随时给病人提供支持与协助。有筹划地安排多种治疗和护理操作时间，尽量保证病人充足的休息时间。【重点评价】1.型态变化状况及呼吸困难的限度（三凹征及使用辅助呼吸肌）。2.的意识水平和精神状况。3.血气分析值的变化。4.呼吸道无效【有关因素】1.，咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱。2.粘稠。【重要体现】1.有效清除呼吸道分泌物，不咳。2.音、呼吸的速率、节律和深度不正常等。3.痰液粘稠，痰液为黄色或白色粘稠痰。4.或意识混乱，呼吸急促，口唇、甲床青紫伴鼻翼扇动。【护理目的】保持呼吸道畅通，痰稀少且能咳出。【护理措施】1.病室空气新鲜，每日病室内通风1-2次，每次15-30min.2.并协助病人采用舒服体位，如端坐卧位、半卧位并定期更换，以利排痰。给病人吸入湿化氧气，提高动脉血氧分压，湿润呼吸道，促使痰液排出。3.或减少有关因素，促使痰液排出，保持呼吸道畅通：对于神志苏醒者，鼓励其有效咳嗽排痰。对于身体虚弱而无咳嗽排痰者，宜助其定期翻身，由外向内，由下向上轻拍背部，促使痰液排出。对于痰多昏迷者，宜用鼻导管吸痰，一般将导管插至咽部送到气管内进行吸痰。若痰液粘稠、量多，阻碍呼吸而抽不出者，则宜尽早施行气管或气管切开，再用负压器抽吸保持呼吸道畅通。4.病人插管前若不能咳出痰液者，经口、鼻、气管吸痰。插管后如果浮现异常呼吸音或气管压力增高时予以吸痰。吸痰时注意无菌操作。5.病人有效的呼吸技巧，如膈式呼吸和缩唇呼吸，刺激或故意识地用力咳嗽，将痰液咳出。6.人多饮水，每日保持摄入量在ml 以上。【重点评价】1.呼吸型态的变化。2.的频率，痰液的性质、量、颜色有无变化。3.沟通障碍【有关因素】1.和换气功能障碍致呼吸困难，说话费力。2.血氧分压下降和二氧化碳分压升高致脑功能障碍，意识丧失。3.插管/气管切开。一、有皮肤完整性受损的危险 【有关因素】：1、身正体活动受限。2、长期卧床。【护理目的】1、病人皮肤完整，无损伤。2、病人及家属理解导致皮肤完整性受损的因素及避免措施。【护理措施】1、评估和记录皮肤的完整性和弹性。2、对的搬动病人，避免拖拉病人皮肤。3、保证被褥柔软整洁，无碎屑。4、清洗并擦干皮肤，及时更换床罩。5.呼吸无规律者，不适宜频繁更换体位，但要采用必要的措施避免褥疮的发生，如垫气垫床、软枕，勤擦洗等二、清理呼吸道无效【有关因素】：1、咳痰无力。2、呼吸道阻塞【护理目的】1、病人呼吸道畅通。2、咳痰有效。3、呼吸清晰【护理措施】1、评估病人咳痰与否有效。深昏迷者必须抬起下颌或放入通气道，避免舌根后坠。估计在短时间内不能苏醒者，及早作气管切开；呼吸单薄、潮气量局限性者，应及早使用呼吸机维持正常呼吸功能，并定期作血气分析。2、评估呼吸道与否畅通，并找出因素。3、保持室内空气流通，室内的温度50%70%，温度2022。如使用呼吸机，吸入气体温度在3234、湿度4565%。4、根据病情，予以病人舒服体位。5、如果病人有痰鸣音，要鼓励协助病人咳痰。定期协助翻身、拍背。三、潜在并发症-脑疝有关因素颅内压增高。重要体现剧烈头痛，喷射状呕吐，血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。护理目的1.避免脑疝的发生，或尽量减轻脑疝的症状、体征。2.减轻脑疝对脑实质的损伤。3.争取急救时间：挽救病人生命。护理措施1.严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，或遵医嘱监测并记录。发现异常状况，及时告知医师解决。发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。使用脱水剂要绝对保证迅速输入，以达到脱水、降颅压的作用。2.急性期病人绝对卧床休息，抬高床头1530，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿。3.氧气吸入以改善脑缺氧，减少脑血流量。4.避免一切引起颅内压增高的因素，如呼吸道梗阻、高热等；躁动不安者应及时查找因素，予以及时解决，切忌强制约束。重点评价1.生命体征及意识、瞳孔与否平稳。2.有无脑疝的发生；急救措施与否及时、得当。21严密观测生命体征。监测病情变化及神经功能状态，特别是对神志、瞳孔、脉搏、呼吸变化的观测尤为重要。211神志的变化：神志是判断病情变化发展的重要标志，患者发病后意识障碍加重或嗜睡或昏迷，均提示病情加重，应及时发现，及时报告，及时解决。212瞳孔的变化：是判断脑出血患者颅内压增高与脑疝形成迅速而可靠的指标，发病后7d内，要严密观测瞳孔的大小、形态及对光反射敏捷度，如患者瞳孔扩大对光反射迟钝，昏迷加深或抽搐提示脑水肿加重，特别是一侧瞳孔扩大，对光反射消失。提示有脑疝初期症状应紧急脱水治疗。213脉搏和呼吸的变化：颅内压增高时脉搏变慢，呼吸变慢，血压升高，立即予以脱水药物控制脑水肿。214头痛呕吐的变化：脑出血患者颅内压增高均有不同限度的头痛与呕吐症状，对频繁的呕吐、剧烈的头痛应严密观测瞳孔及意识变化，加强脱水治疗以减少颅内压，避免脑疝的形成。215体温的变化：脑出血患者急性期均有不同限度的体温上升，体温超过385，可用头部冰枕或冰袋予以局部降温措施，39以上予以颈、腋、腹股沟浅表大血管处冰敷，必要时可行冬眠疗法，降温越早越好。22应绝对卧床休息24周，特别在发病2448h内避免搬动，避免再度出血。患者头部抬高1530。，以利于颅内静脉血回流，减轻脑水肿。23基本护理：做好皮肤护理、口腔护理、呼吸道护理及尿管护理，保持营养均衡。是避免并发症，减少病死率及致残率的重要环节。患者若长期卧床容易发生坠积性肺炎，昏迷患者排痰能力减少，肺部感染提示病情加重，故应增进痰液排出，保持呼吸道畅通，每天予以地塞米松、糜蛋白酶、庆大霉素超声雾化吸入24次，稀释痰液，必要时行气管插管或气管切开。24康复护理：患者大多数留有不同限度的肢体及语言功能障碍，向患者及家属解释康复原理，使患者树立康复信心。应尽早协助其做四肢的积极和被动运动，并保持瘫痪侧肢体处于功能位，足底放置足板，与踝呈90。；腿外侧放沙袋以防腿外展、外旋上肢前臂呈半屈曲状态，腕和手指轻度伸展，手握纱布卷，用棉垫保护关节部位，避免关节畸形2】。让患者做些力所能及的事，使其对生活布满信心，进行语言训练时，应从简朴字开始，结合手势，提高交流能力。25意外受伤的避免：烦躁不安者或意识不清的患者用约束带或床挡保护，以防坠床摔伤口1；对意识清晰但患侧肢体肌力弱的患者，应告知家属患者不能自行下床活动，以免发生意外；对能搀扶下床者，一定要在家属的陪伴下进行锻炼“。1评估病情。制定护理筹划患者入院后先理解与本病有关因素，涉及发病的病史、诱因、通过、饮食习惯及血压状况等。根据患者的意识、生命体征、肢体活动等方面作出病情的初步评估。在患者脱离危险期后，列出患者现存及潜在的护理问题，分别予以相应的护理措施，拟定护理筹划及预见性的护理程序。2临床护理21病室环境保持安静，光线柔和，避免不良刺激。温度控制在1821，湿度5060，保持室内空气流通，定期开窗换气。每日紫外线照射两次，进入病房所有人员必须戴口罩。22密切观测病情 脑出血急性期临床症状在数分钟到数小时达到高峰，病情变化较大，特别是发病最初3 d，必须认真观测，为医生制定医疗方案提供可靠的根据。22。1观测患者意识状态 注意意识的好转或加重状况，昏迷病人应观测深浅限度。222观测患者的生命体征血压、脉搏、体温、呼吸(1)血压过高者也许会引起再出血，应予降压解决；血压过低时会引起脑供血局限性。高血压患者应用降压药合适控制血压，注意观测血压变化，不适宜减少过快，以免危及脑血液供应而加重脑缺氧限度；(2)脉搏弱时提示也许有循环衰竭现象；脉搏缓伴呼吸深而慢阐明颅内压有升高的趋势；(3)体温升高可有中枢性感染或感染性高热，应予抗感染和对症治疗；(4)注意呼吸与否规则，观测呼吸深浅、快慢及节律与否整洁，有无鼾声。呼吸不规则或者浮现潮式或间停呼吸，阐明病情危重。223观测瞳孔 瞳孔与否等大、等圆，对光反射与否存在。如浮现一侧瞳孔散大，阐明颅内压增高；如双瞳孔针尖样缩小，为桥脑出血的特性。224观测肢体瘫痪的状况观测瘫痪的部位、程度和肌力的变化。225观测药物疗效及副作用 保持输液通路顺畅，观测用药后脑水肿症状有无改善及肾功能状况l精确记录每日出入液量，注意有无水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。 ，23急性期护理231保持呼吸道畅通及时清除呼吸道分泌物，以保持呼吸道畅通。如果病人昏迷限度较深，呼吸较单薄，应实行气管切开术，按气管切开护理常规护理。定期翻身、拍背、吸痰，无意识障碍者应指引其有效咳嗽以排痰。伴故意识障碍者，咳嗽反射削弱或消失，因此不能有效排痰，甚至可将呕吐物误吸，致使呼吸道阻塞，应尽快将其头部偏向一侧，清除口咽部分泌物，避免窒息。每次吸痰动作应轻巧，不能在同一部位吸引过久，吸痰时间不适宜过长，应边退边吸。有舌后坠要留置口咽管，以保持呼吸道畅通，同时对昏迷病人应每天两次做好口腔护理。232减少颅内压，减轻脑水肿 脑出血患者可有多次发作，特别在急性期内更应注意。患者要绝对卧床休息，床头抬高15。,-,30。以利于静脉回流，减少脑血流量，减少颅内压。也可根据病情将初次翻身时间延长到12 h后进行。之后选择2人翻身法，能有效地避免翻身过程中的推、拉及翻身不到位、用力不均的现象，达到头、颈、肩、臀的同步翻身的目的，保证翻身过程的安全，避免因翻身不当致再出血。密切观测有无颅内压升高的体现，如：头痛、呕吐、视神经水肿，以及脑疝先兆，一旦发现异常状况应及时报告医生。 233减少体温对体温超过39的患者应及时解决；一般遵医嘱应用药物降温并配合物理降温，并注意：(1)降温速度不适宜过快，以每小时减少2左右为宜；(2)冷敷部位要定期更换，并观测皮肤有无冻伤发生；(3)降温至37并持续1周以上时，可将所用降温物品逐渐撤掉，但不可一次性撤掉，以免因体温恢复过快而引起脑缺氧、水肿等；(4)采用降温措施30 rain后，应测量体温，以观测降温效果。24避免合并症护理241 避免压疮保持床铺平整无碎屑，用防压疮气垫或骨突部位垫气圈，保持皮肤清洁干燥，每小时翻身1次，避免拖、拉、推的动作，以防擦破皮肤，并严格记录和交班。同步协助或指引家属用温水擦浴，按摩骨突处及受压部位，增进血液循环。营养不良既是导致压疮的内因之一，又可影响压疮的愈合。因此，应注意补充营养，增强抵御力。242避免坠积性肺炎及肺部感染 由于患者绝对卧床，痰液易积聚，支气管纤毛运动减慢，不能将痰液和分泌液有效地排出而浮现坠积性肺炎。保证良好的病室环境，采用预见性的护理程序，定期予以患者翻身拍背，必要时进行避免性的雾化吸入能有效地避免坠积性肺炎及肺部感染的发生。243避免便秘脑出血急性期因其活动减少，肠蠕动减慢，极易浮现便秘。排便时过度用力导致腹压增高，容易导致再出血的发生。饮食护理上，给患者指定合理的饮食构造规划，全面补充蛋白质和所需热量的同步也要注意补充粗纤维食物，多食水果、多饮水。顺肠蠕动的方向按摩腹部，增进肠蠕动，养成定期排便的习惯。244避免泌尿系感染大小便失禁的患者，留置尿管导尿时，每日用新洁尔灭擦洗会阴部两次。用生理盐水100 ml冲洗膀胱一天2次。无大小便失禁者应每日早晚清洗患者会阴部，便后及时清洗以避免泌尿系感染。245避免下肢深部血栓 由于患者肢体肌肉瘫痪收缩无力，静脉失去血液回流的重要动力，加之脑出血应用脱水药物，易导致血液停滞，粘稠度增高，易形成血栓。应指引患者家属辅助患者在床上被动活动下肢，避免形成静脉血栓。246避免多器官功能衰竭应持续心电监护，动态监测肝肾功能、电解质，发现异常及时解决。25 中医西医结合辨证施护 在护理中开展具有中医特色的整体护理有着明显的老式优势。中西医结合护理措施效果优于单纯中医或西医护理。中西医结合辨证施护，将中医中风理论与护理学知识相结合，根据患者处在不同的症型，配合相应的中药、针灸及按摩治疗，因人而异地施予护理措施，更有利于患者的康复。26康复护理康复护理除了心理康复外还涉及功能训练，这两方面对于患者的恢复均有很重要的影响。261 心理护理脑出血患者发病忽然，病情严重，苏醒后容易产生焦急、恐惊、绝望等不良情绪，导致悲观、不配合治疗等行为甚至浮现自杀意外2。护理人员应做到耐心解释和疏导，向患者解说有关疾病的知识，使其对的看待现实，保持良好的心态，积极配合治疗。262功能训练脑出血病患者初期进行康复训练能刺激部分脑细胞产生代偿功能，使神经系统尽快建立新的联系，使机体功能早日康复。急性期护理，一名护士负责一名病人，应保持肢体处在良好姿态，以卧床被动运动为主并予以柔和的按摩，能起到避免并发症和减少后遗症的作用，在病情稳定患病1周后开始。重要开展床上积极运动，涉及手的训练和起坐训练。这期间要做好安全保护措施，避免坠床，避免训练过度或局限性。恢复期功能训练重要以语言和自理能力训练为主。活动量和时间要由小到大，循序渐进，达到使平常生活能力进一步恢复的目的3|。脑出血患者常起病忽然，在数分钟至数小时内病情发展高峰，常因严重大出血、再出血或并发脑疝、上消化道出血死亡，因此在急性期配合医生做好护理患者的工作，使其全度过该期特别重要。现将护理体会报告如下。护理体会：一般护理：严密监测并记录生命体征，叮嘱者绝财卧床休息24周，抬高床头15030。，以减轻脑水；谵忘、躁动不安者加保护性床栏，必要时予以约束带合适束；保持环境安静、安全，严格限制探视，避免多种刺激。于意识苏醒不肯在病室内进行大小便者，护士应耐心解，使其养成卧床大小便的习惯。予以高蛋白、高维生素的淡饮食；昏迷或有吞咽障碍者，发病第23天应遵医嘱胃鼻饲。做好口腔、皮肤护理，每天床l二擦浴I一2次，每23 h协助变换体位1次，注意保持床单整洁、干燥。发病后42448 h应尽量减少头部的摆动幅度，保持肢体功能位置，指引和协助肢体被动运动，避免关节僵硬和肢体挛缩畸形。心理护理：脑出血患者生活不能自理，加之对疾病缺少正确结识，很容易产生暴躁、忧虑和恐惊心理。因此，护理人员必须以高度的责任感和同情心予以其热情关怀、安慰和鼓励，及时理解患者的病情及思想状况，并和其谈心，稳定其情绪，使之配合治疗。排便的护理：脑出血患者长期卧床，肠蠕动削弱易引起便秘。排便时若用力过猛可致血压忽然上升而导致再出血。对已大便秘结者，应用缓泻剂或开塞露，必要时可用手指抠出大便，尽量避免灌肠。此外，可在每餐进食后12 h按摩腹部数小时以增进肠蠕动，协助排便。注意观测并发症：严密观测患者有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆体现，并注意观测患者有无呃逆、上腹部不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等上消化道出血的症状和体征。一旦浮现，应立即报告医生，并积极配合急救。1护理评估。询问病史，理解既往有无高血压或动脉粥样化史发病前有无明显发病诱因以及发病后重要症状特点要将患者目前治疗及用药的状况记录下来。如有不适及特状况应及时向主治医生报告。2保持安静。叮嘱患者绝对卧床休息4“周尽量减少不要的搬动。控制探视病房内减少滞留人员及亲友保持室安静舒服的环境，以免患者发生情绪波动。3严密观测生命体征。涉及血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化。并具体记录。可通过生命体征的变化来理解患者病情是在好转还是恶化，可协助治疗与有关并发症的避免。4平常生活的护理。涉及营养护理、口腔护理、大小便的护理及肢体的护理。脑出血急性期发病3 d后，患者如浮现神志仍不清晰或仍不能进食应鼻饲流质。以保证营养供应。患者处在特殊时期，长期卧床，口腔内分泌物也不能自行排出体外。如不常常协助患者清理口腔可致口腔感染应早晚1次协助护理口腔，如浮现口唇干裂者可涂少量石蜡油。同步患者不可下床自行大小便应用尿不湿或尿盆时应注意清洗会阴部，以防感染，如便秘者可予以开塞露，应保持大便畅通，避免患者解便时用力。如浮现尿潴留者可留置导尿。每次查房或巡视时。应协助患者翻动身体，松弛肌肉，保持舒服体位。可常常协助患者傲被动运动。以防关节强直、畸形、痉挛和肌肉萎编，但禁忌过展、过伸、四肢内展屈曲等姿势。5脑部的护理。脑出血急性期可浮现体温极度升高的表现。应常规予以冰帽持续脑保护或冰袋置于枕部降温，减少脑细胞耗氧量，减少乳酸在脑组织中的堆积。可减轻对脑组织的伤害减少再出血的危险性Hl6并发症的避免。(1)避免肺部感染。脑出血急性期患者于绝对卧床休息的状态，体位变化少，口腔分泌物及呕吐物排出易误吸入肺部加上医院内病原体较多，易交叉感染，以肺部感染的机会也大大提高。规定护理人员加强病房管，控制探视及陪护，坚持口腔护理，定期翻身，叩背。及时清口腔分泌物及呕吐物。如痰液多且无法排出时可进行气管管及气管切开等措施。严密观测体温及呼吸变化状况听诊肺呼吸音判断感染状况并适时调节导管的位置。(2)避免疮。当长时间保持一种卧床姿势时，身体局部皮肤组织长时受压，可导致受压组织血液循环变慢组织缺血、缺氧，即引压疮。因此对于脑出血急性期患者存在形成压疮的危险因应加强对患者皮肤的护理及观测，勤翻身，协助患者变化位正的确施定期按摩保持床单的干净勤更换，保持干并保持皮肤清洁、干燥、完掣”。7心理护理。由于脑出血的危害性极大，因此患者患上该后易产生恐惊心理从而情绪更易不稳定产生忧郁、沮丧、躁、易怒、丧失生活的信心等不良的心理变化。因此规定护理人员在心理上予以患者无微不至的照顾多与患者进行心理沟通及予以疏导耐心的解释该病的具体状况消除患者及家属的不良情绪对的结识，建立信心。从而有助于病情的好转。31严密观测病情观测意识、瞳孔、血压、体温、呼吸及血氧饱和度、肢体活动状况等。意识状态：患者术后，由于麻醉的后续作用，往往难以精确意识鉴定，但此时要严密观测生命体征，若有明显异常应及时告知医生。麻醉作用消失后，应精确判定意识分级，并与术前比较。血压的观测与控制：血压过高亦是导致再出血的因素之一，目前临床上普遍采用控制过高血压，但缺少统一原则和根据】。严密观测瞳孔变化：3天后脑水肿逐渐进入高峰期，要避免脑疝，若患者昏迷由浅入深或苏醒后再次昏迷、血肿侧瞳孔变化不定、对光反射迟钝或消失、偏瘫加重等，表白病情恶化，也许有严重脑水肿或再出血，应及时告知医生作cT检查。本组有6例均为术后2448小时忽然浮现意识障碍加重、瞳孔不等大，经及时告知医生行头颅cT检查，证明为再出血。呼吸及血氧饱和度的监测：此类患者肥胖体型较多，且多有吸烟史，气管内分泌物较多，易舌后坠，影响通气功能。另处，患者呕吐后，易误吸入气管、支气管及肺内，引起气道阻塞或吸人性肺炎。 1 . 意识、 瞳孔、 生命体征的观测与护理。严密监测血压、呼吸、 心率、 血氧饱和度， 并做好具体记录。 控制平均动脉压在印一 1 4 o m mH g ( l m mH g = 0. 1 3 3 k P a) ， 避免因血压过高加重脑出血或血压过低导致脑缺氧。 勤测体温， 对体温超过3 8的患者， 予头枕冰袋， 额部冷敷， 以保护脑细胞功能。观测瞳孔、 意识每3 0m i nl 次。昏迷患者进行哥拉斯哥昏迷评分( G C S ) 4 一 6次l d， 评价意识障碍限度。发现瞳孔直径增大、 大小不等， G C s评分下降者， 立即报告医生， 判断存在脑病且经脱水降颅压治疗无好转者， 行外科开颅手术减压。本组1 3例患者在人院3 0 h 内发生脑病， 因及时发现并行手术治疗， 术后病情好转， 挽救了患者生命。 2 . 避免上消化道出血。脑出血初期合并上消化道出血发生率很高， 重要是由于应激性溃疡所致。在控制颅内压、 改善氧供的治疗基本上， 采用避免性护理措施具有重要作用。 观察患者呕吐物量及性质， 大便量及颜色; 昏迷患者初期留置胃管后观测胃液引流量及颜色; 注意有无呕血、 黑便、 腹胀、 面色苍白、 脉搏细速、 血压下降、 尿量减少， 一旦发现及时报告医生。初期应用奥美拉哇治疗， 同步加强饮食管理及营养支持，以高蛋白、 高热量、 易消化的流食为主， 昏迷患者经胃管注人流食匀浆， 4 一 6 次j d， 2 0 0一 3 0 0m U d o 3 . 避免肺部感染。脑出血患者大多数有不同限度的意识障碍， 甚至昏 迷， 咳嗽、 吞咽反射削弱或消失， 分泌物、 呕吐物易被误吸人气管引起吸入性肺炎1 2 1， 加之患者长期卧床导致肺部淤血， 机体抵御力减少， 以及病房内交叉感染等因素易导致患者肺部感染。因此， 护理人员要严密监测患者体温及呼吸的变化， 加强病房管理， 控制家属探视及陪护， 做好患者口腔护理，定 期帮 助翻 身、 拍背， 及时 清除口 腔、 气管分泌 物和呕吐 物， 严格无菌操作， 避免医源性感染， 合理使用抗生素。 对痰液戮稠者予雾化吸人( 生理盐水加庆大霉素和糜蛋白酶配制而成) ; 痰多且较深而不易咳出者， 及时行纤支镜吸痰或尽早做气管切开。 4 . 避免电解质紊乱。脑出血初期可浮现低钠血症及高钠血症， 与使用高渗脱水剂引起水盐代谢机制紊乱及脑出血后下丘脑遭到损伤使抗利尿激素( A D H) 、 促肾上腺皮质激素( A c T H ) 的分泌异常有关【 ” 。在护理工作中， 应注意观测血压、 心电图及皮肤弹性变化， 意识障碍有无加重， 颜面部、 球结膜、 双下肢有无水肿， 严密监测尿量， 保持出人量平衡; 合理安排输液筹划， 控制液体滴速。低钠血症者予以口服补液盐或静脉补充氯化钠溶液， 并停用拌利尿剂及高渗葡萄糖液。 高钠血症者暂停或酌减含钠溶液， 严格限制钠盐摄人量，选用低渗液体治疗; 合理使用脱水剂、 激素， 按病情和病程决定暂停或减少甘露醇、 激素用量。 每日 监测血、 尿钠等生化指标， 并注意血钾的变化。 5 . 避免压疮。 给患者定期翻身、 更换体位， 常用温水擦身，擦洗后涂抹爽身粉保持局部干燥， 勤换内衣， 每日 更换床单，保持床铺平整、 清洁。骨突处垫好棉垫或海绵垫， 并指引家属多按摩瘫痪肢体， 增进血液循环。 6 . 心理护理。 患者和家属对突如其来的患病常感到紧张、焦急、 恐嗅、 悲哀， 对病后生活能否自 理及住院费用的问题常有顾虑和担忧。 护理人员在迅速、 恰当处置患者的同步， 应掌握患者及家属的心理动态， 应用合适的方式支持、 安慰患者及家属，关爱体贴患者， 尽量满足患者的需要， 消除焦急恐惊J 心 理。1临床观测。(1)意识的观测。神智的变化是辨别颅内压增高的重要根据，颅内压增高体现为嗜睡、烦躁、头痛、呕吐、视力障碍、意识障碍以及昏迷、抽搐等，如患者深度昏迷，提示脑细胞严重缺氧，并且病情严重。(2)生命体征的观测。早期体温正常，数后来体温升高提，Jj合并感染，脉搏、呼吸、血压的变化，往往因颅内压升高引起。甲|期呼吸、脉搏加快，血压回升，晚期可浮现呼吸深大甚至鼾声，脉搏慢而有力。若浮现血压下降，脉搏细弱，提示有循环衰竭，是危险的征象：(3)瞳孔的变化。观测瞳孔的变化是判断病情，观测脑疝的重要根据：一侧瞳孑L散大提示同侧脯扪i；双侧瞳孔大小不等，忽大忽小，对光反射迟钝，眼球分离多为脑干病变，双侧瞳孔缩小、对光反射迟钝的为桥脑病变j双侧瞳孑L散大，对光反射消失提示病情严重，必须全力急救。(4)密切观测用药反映。脑出血较莺者常需大量迅速静脉注射甘露醇，这可直接加重心脏承当，因此在输液过程中及结束30 min内应严密监测血压、心脏变化，避免短时间内影响心功能。为了避免损害肾功能，可改为静脉滴注201I露醇100 mF次，并nI用呋寒米交替静脉注射，以减少lf露醇的用量。抗生素、激素等应用可引起肾功能哀竭，致尿素氮增高，上消化道出血，故应及时细致观测患者对药物的反映及病情变化，时避免并发症是非常蕈要的。2并发症避免二(1)立即予以氧气吸入，避免肺部感染。埘病情较重者宜吸氧3 d以卜，常规做血气分析及检测血氧饱和度，根据指标随时调节流量拟定吸氧时间，保证呼吸畅通，协助患者及时咳；痰液，注意避免损伤黏膜，对昏迷或痰液黏稠者可雾化吸入12次，(1，以助痰液稀释排出必要时行气管插管或气管切开。(2)维持水、电解质和酸碱平衡。脑出血患者因使用脱水剂，不能进行输液等因素，很容易f现水、电解质紊乱，因此应精确记录24 h H入量，观测皮肤弹性状况，对不能进食者应尽早进行胃管鼻饲，注意流质搭配并保证营养：(3)吸氧管、吸痰管均应注意消毒吸痰器每天清洗；鼻饲患者应注意注射器J!生操作人员每次鼻饲前应注意洗手；避免泌尿系感染，保持外阴部清洁；患者因发热出汗较多时，虚注意擦干汗液，避免上呼吸道感染；输液注射部位应常常更换，并注意巡视以避免药液外渗及有效避免静脉炎的发生。(4)避免压疮的发生多数患者昏迷、瘫痪不能自理，护理时应保持床铺平整、清洁、干燥，每2 h翻身1次，及时傲好皮肤清洁护理，按摩机体受压部位，有效避免压疮的发生。(5)口腔护理2-3次，d，避免发生El腔炎，口干舌燥者可辅以润滑油。避免肺部感染和泌尿系感染，每次翻身时叩背，避免坠积性肺炎的发生。(6)避免泌尿系逆行感染，严格无菌操作。尿道外口及会阴部应用碘伏消毒擦拭2次d，接尿袋每日更换，导尿管每周更换。3饮食护理。瘫痪患者多有便秘，有时可由于用力排便致使脑出血再次发生。因此需要注意饮食构造，嘱患者进低盐、低脂、富含纤维素的清淡饮食，避免辛辣、煎炸、过烫食物，保持大便的畅通。指引患者戒娴酒，变化不良的生活方式。4避免再出血。脑出血急性期应绝对卧床休息46周，避免不必要的搬运及检查。咳嗽剧烈者，予以止咳解决，避免剧咳时血鹾及颅内压急剧升高，诱发再出血，便秘者予以纤维素饮食，口服缓泻剂，必要时用开塞露通便，以防用力排便时诱发再出血l31。5做好恢复期患者的心理护理。偏瘫患者由于身体残疾，生活不能自理，常有忧郁、烦躁、易怒等情绪反映。针对患者的心理特点，护士应积极热情地开导患者，增强战胜疾病的信心，获得患者合伙，指引患者坚持瘫痪肢体的功能锻炼和语青训练，问时，做好家属的思想工作。让家属从心理上关怀体贴患者，发明良好的家庭氛围，消除患者的疑虑及悲观情绪，收到了较满意的效果，6康复护理脑出m所致神经症状卡要是出血和水肿引起脑组织受脉而不是破坏，故神经功能可有相称限度的恢复，一H脑组织受压症状稳定(约发病48 h后)即开始缓慢恢复，护士宜尽早给患者做神经功能康复训练。急性期保持对的的姿势和体位变换，肢体置于功能位。一旦生命体征平稳，即开始父节的被动活动，定期按摩患侧肢体以增进自主功能的恢复二同步活动和抬高患肢以利于避免深静脉血栓形成。病情稳定后可按运动发展顺序进行翻身一坐起一站立一步行训练。在运动功能康复的同步，要进行语言功能的康复，护士应巧妙地运用肢体语言增进沟通和交流。7保健指引，脑出血患者应积极配合医生将血压控制在合适水平=避免情绪激动和不良刺激，戒烟酒予以低盐饮食，注意劳逸结合，不可忽然用力过猛总之，做好脑出血患者的观测与控制，掌握本病的临床观察重点与护理，就能对患者进行更有效、更有针对性的治疗及护理，对提高疗效减少死亡率和致残率等有积极意义j护理措施：稳定患者及家属的情绪，进行必要的医患沟通和健康宣教。护士应以积极热情、诚挚温和的态度接待患者及家属，具体解释病情及预后，消除紧张焦急心理，稳定她们的情绪，使她们逐渐建立战胜疾病的信心，同步对医护人员产生亲切、安全和信任感。合理安排陪护及探视，保持室内安静，避免和减少刺激。让患者理解保持情绪稳定的重要性，消除患者及家属的急于求成的心理，引导患者循序渐进，持之以恒。神志不清且躁动者加护栏合适约束，避免跌伤，昏迷患者取侧卧位，取下假牙，防呕吐误吸，注意保持呼吸道畅通。动态观测患者的生命体征，意识状态，瞳孔、肢体活动状况、肌力、语言能力等变化。应用脱水剂时应保持迅速静脉滴入或推注，以保证体内高渗脱水作用，随时观测血压和尿量变化，记录24 h出入液体量，每隔1530 min钟观测记录患者的意识、瞳孔、血压、呼吸、体温、脉搏。发现异常及时予以相应解决。保持呼吸道畅通，肪治感染，控制和减少并发症。患者浮现意识障碍时需及时清除口腔、鼻腔、咽部的分泌物，加强呼吸道管理及121腔护理，注意及时翻身拍背吸痰。对于长期卧床者需避免褥疮，手腕和足踝应置于关节功能位置，各关节受压部位应托以棉垫，避免局部长期受压，常常更换体位；避免局部刺激，床单平整、干燥、清洁；增进局部血运。留置尿管患者需定期膀胱冲洗，保持会阴部清洁，避免泌尿系感染。嘱患者避免用力排便，以防血压波动过大诱发再度出血，有便秘者予以缓泻剂或低压灌肠。每日行四肢向心性按摩，每次1015 min，增进静脉血回流，避免深静脉血栓形成。急性发病期一般须禁食13d，待病情逐渐平稳后可按少食多餐、易于消化、富含营养、循序渐进的原则予以进食。昏迷患者根据病情需要予以肠内营养或肠外营养，可鼻饲流质45次d，200一300 mL次。待意识好转，吞咽无障碍时可试给流质、半流质饮食。喂饮食物时应注意食物温度合适，不适宜过急，避免引起窒息或吸人性肺炎。脑出血患者摄入的总热量应较常人低，急性期予以高蛋白、高维生素、高热量饮食，限制脂肪、胆固醇类高热量饮食。常选用牛奶、豆浆、鱼汤(粉)、米汤、菜汤等流质。脑出血患者常常可浮现应激性溃疡，因此须密切注意患者有无呕血、血便状况，一旦发生消化道出血，应立即告知医师，及时采用对的的治疗措施。指引患者初期进行肢体功能锻炼和平常生活训练，避免和减少脑出血后遗症。患者治疗9月份答：1、评估患者意识，瞳孔，生命体征，皮肤颜色、温湿度、出入量、血氧饱和度、评分记录有无呕吐、抽搐、颈项强直等脑膜刺激征，有无上消化道出血、休克等。2、评估患者缺氧限度和通气效果，监测动脉血气分析和各项化验成果，熟悉病情及阳性体征。3、评估药物的作用和副作用，4、评估患者与否有压疮，肢体与否处在功能位等。5、评估患者及家属的心理状态，对疾病的结识和社会支持状况。根据患者的病情采用如下护理措施：1、严密观测病情，避免复发。警惕再出血、脑疝。持续监测心律、心率、脉搏、呼吸、血压变化。观测自主呼吸和频率、指脉血氧饱和度、胸廓起伏度与否正常，呼吸机与患者呼吸与否同步，根据血气分析成果合理调节呼吸机参数， 呼吸道的护理 脑疝病人一般处在深昏迷状态 易存在低氧血症 加重脑水肿 应采用有效的护理措施 清除病人呼吸道分泌物和呕吐物 保持呼吸道畅通十分重要 吸痰要及时、有效。 体位护理 抬高床头 以利颅内静脉回流 减轻脑水肿 其他液体输注速度宜慢 以免加重脑水肿 昏迷病人宜取侧卧位或侧俯卧位 以利于口腔及鼻腔分泌物引流 避免误吸 并注意常常翻身叩背 休克时要注意平卧 避免头部垫高翻身时尽量避免搬动头部 加置床栏 避免坠床 予以睡气垫床 保持床铺平整 定期翻身 常常按摩受压部位 ，保持瘫痪肢体功能位，避免压疮发生。 高热护理 颅脑病人易发生中枢性高热 导致脑功能紊乱 长时间高热持续不退可加重病情 因此 防治高热是一项重要措施 内即予以降温及时采用物理降温及初期应用冰帽、冰毯。在进行物理降温时，应避免患者冻伤。治疗时注意监测生命体征 高热病人同步要注意水 电解质和营养的补充。5、 避免消化道出血的护理 应激性胃黏膜病变是病人常用的死亡因素之一 初期发现消化道出血 及时解决可提高急救成功率 因此要做好如下几方面的护理 观测面色有无苍白及脉搏 血压有无变化 留置胃管者每次鼻饲前都要抽吸胃液 如发既有咖啡色胃液应留取送检 观测每天大便的色 量并做好记录 发现异常及时报告医生解决 饮食护理 充足的营养对恢复脑功能 颅内血肿的吸取有十分重要的作用 营养支持的途径是鼻饲静脉营养 鼻饲的食物以高维生素 高蛋白及高糖的混合物为佳。每次鼻饲前，应先抽吸胃液，同步观测胃液颜色；如患者浮现呃逆、面色苍白、腹部饱满、尿量减少等症状，应及时告知医生。保持大便畅通，遵医嘱用药，维持有效循环稳定，合理使用血管活性药物观测药效及不良反映。 并发症避免的护理 为了减少多种并发症发生 需加强吸痰 翻身 叩背 保持呼吸道畅通 同步观测痰液性状 量 颜色必要时做细菌培养 以防治肺部感染 应用脱水治疗的病人 需要精确记录出入量 对意识障碍者尽早留置导尿 动态监测尿液性质 颜色 比重 停用或减少对肾脏有损害的药物 以避免肾衰竭。做好口腔，皮肤的护理，避免坠积性肺炎和冻疮、压疮。 避免感染 颅脑损伤病人机体抵御力减少 易并发肺部尿路感染，应严格执行各项无菌操作 认真做好呼吸道 尿路等的护理 合理使用抗生素 避免继发感染。9、为患者家属提供健康宣教及护理征询。23保持呼吸道畅通应保持呼吸畅通，脑出血合并脑疝者多伴有昏迷，头部位置不当常引起窒息，患者应取侧卧位，将头偏向一侧，呕吐物及咽喉部分泌物需及时吸出，避免呕吐物吸入气管发生窒息；为避免坠积性肺炎的发生，应定期翻身叩背和及时吸痰，以使呼吸道的内分泌物引流畅通，如有缺氧或是窒息应及时予以吸氧；呼吸道分泌物多或呼吸困难严重者宜尽早行气管切开术，保证呼吸道的畅通；切忌无枕仰卧位，如有喉肌松弛，舌根后坠，为避免大量分泌物流入气管，阻塞呼吸道，应将舌拉出并放置通气，痰液粘稠不易吸出时可行雾化吸入及拍背等措施，以保证呼吸道的畅通。有缺氧或是窒息应及时予以吸氧；呼吸道分泌物多或呼吸困难严重者宜尽早行气管切开术，保证呼吸道的畅通；切忌无枕仰卧位，如有喉肌松弛，舌根后坠，为避免大量分泌物流入气管，阻塞呼吸道，应将舌拉出并放置通气，痰液粘稠不易吸出时可行雾化吸入及拍背等措施，以保证呼吸道的畅通。28饮食护理昏迷患者禁食12 d后采用鼻饲，每34h注入流质食物150250 mL次，以保证营养的供应；每次鼻饲前，应先抽吸胃液，同步观测胃液颜色；如患者浮现呃逆、面色苍白、腹部饱满、尿量减少等症状，应及时告知医生。29高热的护理高热者每4 h测体温，超过385者，及时降温，以减少脑的代谢率，增长脑组织对缺血缺氧的耐受力，同步也能减轻脑水肿，减少颅内压，增长大脑皮质的保护，并克制和调节自主神经功能紊乱。据患者状况调节呼吸机参避免缺氧而窒息。4呼吸机管道管理。呼吸机管道、雾化器以及加热湿化瓶是细菌大量滞留及繁殖的场胛”。呼吸机管道消毒1次，d，及时倾倒冷凝液，避免其逆流吸入。加热湿化瓶内的液体需补充时，先弃去剩余液体，清洁后重新盛入无菌液体。5严密观测病情，持续监测心律、心率、脉搏、呼吸、血压变化。观测自主呼吸和频率、指脉血氧饱和度、胸廓起伏度与否正常，呼吸机与患者呼吸与否同步，每隔20-30 min听诊1次双肺呼吸音与否对称、清晰、有无干湿哕音等，维持动脉血氧分压80 mIn Hg。定期监测动脉血气。(2)加强心理护理。应关怀和体贴患者，以娴熟的护理技术，采用语言与非语言的沟通方式，理解患者的心理需求，减少环境因素所致的心理障碍。6其她基本护理。(1)机械通气患者不能进食，予以留置胃管，准时鼻饲以保证充足的能量供应。(1)每2 h为患者翻身、叩背1次，保持床铺平整、无皱折、无渣屑。(3)应予以口腔护理23次，d以减少细菌数，避免其向下移行而发生感染。(4)协助患者活动踝关节、腕关节，保持功能位，避免肌肉萎缩避免静脉血栓发生。(5)观测大便及尿量的变化，若大便颜色呈柏油色，提示有消化道出血现象，尿量可反映患者的心肾功能。因此需认真记录。(6)紫外线照射消毒2次，d，30min次。，(7)物理降温。及时采用物理降温及初期应用冰帽、冰毯。在进行物理降温时，应避免患者冻伤。1995年全国第4届脑血管病学术会议制定诊断原则，并经头颅CT证明，发病后有心电图异常或浮现新的异常心电图，伴有或不伴有心肌酶学的异常则诊断为脑心综合征。脑出血是中老年常用的急性腩血管病变，发病率高、致残率高、死亡率高，易引起多脏器器官异常特别是急性期易引起心脏变化，即脑心综合征，体现为心电图和心肌酶学的异常。脑心综合征发病机制：(1)应激性反映脑出血后颅内压升高，体内的儿茶酚胺大量释放。儿茶酚胺在体内转化为去甲基肾上腺素、肾上腺素、多巴胺，引起冠脉血管痉挛与收缩，心肌供血障碍。(2)脑出血周边区及中枢区血管调节区域的内皮紊(ETC)增多，通过增长神经细胞及心肌细胞的钙离子浓度，导致心肌损害。(3)脑出血后脑水肿占位效应可引起丘脑下部、脑十网状构造、边沿系统植物神经功能失调，导致交感神通过度兴奋，儿茶酚胺增长，释放入血，直接作用于心室肌，使复极过程明显受到影响，从而导致T波变化Is；而副交感神经功能亢进可浮现心动过缓、异位心律、心房纤颤和心肌受损2。(4)电解质紊乱，由于脱水、禁食，易致低钾、低钠，可使心肌细胞膜内外电位变化，使心肌应激性下降，浮现心电图异常。(5)患者病前有心脏变化，而脑部病变呵诱发和加重心脏病变Cs。综上所述，我们在积极治疗原发病的同步。对脑心综合征应初期发现、初期治疗，避免使用损害、加重心脏药物，初期给予心肌保护，避免病情加重。脑出血患者机体处在危重的状态，能量代谢速度较快，消耗量增长，能量供应局限性，营养不良发生率较高，导致机体抵御力减少，并发症和死亡率均有不同限度的增长。有资料证明，高血压性脑出血昏迷患者出血后4872 h病情危重，容易发生应激性溃疡【l_2】。营养剂中具有谷氨酰胺和膳食纤维，为肠道修复提供了充足的底物，增进了血流速度加快，改善了肠道局部血液循环。营养剂中除了具有机体所必需的多种物质外，还含有对人体肠道有益的正常菌群，增进机体糖代谢，产生短链脂肪酸供应肠黏膜细胞运用，增进肠黏膜形态恢复，调节肠道内pH值，刺激肠道蠕动，调节肠道神经肌肉活性，改善肠道功能，提高患者的耐受能力，减少机体炎性反映限度，改善预后。初期肠内营养不仅可以中和胃酸，维持肠道内正常pH值，还可以增进胃肠激素分泌，增进胃肠黏膜生长和胃肠黏膜细胞更新，直接或者间接维持胃肠道正常构造和状态fw。成果表明，肠内营养组胃肠减压量、胃排空功能恢复时间明显少于肠外营养组，提示肠内营养增进胃肠黏膜的修复，加快了胃肠功能的恢复。同步肠内营养组电解质紊乱、肺部感染及负氮平衡的发生率均低于肠外营养组，提示肠内营养可以有效的维持肠道屏障功能的完整性，减少肠道内病菌和内毒素的产生和移位，减少机体应激因素作用，避免肠道淋巴组织萎缩，提高机体免疫力，减少并发症的发生。除此之外，肠内营养剂还可以提供脑神经需要的营养因子，利于患者神经功能的恢复。