儿童哮喘的规范治疗

哮喘的规范治疗苏州儿童医院盛锦云哮喘已成为全球性健康问题 全世界已有患者2.5亿 中国约有23千万 儿童约600万 发病率呈上升趋势 苏州地区 1990年43.7%2000年5.1%得正确治疗者 2%70年代以来哮喘方面已取得的成果 炎症学说的建立 GINA方案的推出，修订 吸入疗法的肯定推广与完善 一系列新药的问世 免疫学的发展(TH1/TH2)遗传学的研究(基因)规范诊治 按GINA方案（1998修改）按儿童哮喘防治常规（1998修订）诊断标准婴幼儿哮喘诊断标准 3岁，喘息发作3次1.2.5确诊 双肺闻呼气相哮鸣音2.5喘支/可疑 呼气延长2.5+3/4 特应性体质给治疗性诊断 父母有哮喘等过敏史；除外其它引起的喘息疾病婴幼儿喘息常见的疾病常见 不常见罕见哮喘 先天性气道畸形充血性心力衰竭感染 异物(气，食道)先天性血管异常 RSV 支气管,肺发育不良纵膈肿瘤 CT 闭塞性细支气管炎 MP 免疫缺陷百日咳支气管气管异结核囊性纤维化主张早期防治、越早越好ABCAsthmaBegensChildhoodETACEarlyTreatmentAllergyChildren婴幼儿哮喘治疗的目标是控制哮喘 最少(理想的是没有)慢性症状，包括夜间症状 最少(罕有)哮喘发作 无急诊情况 最低限度按需使用2激动剂 活动包括运动不受限(接近)正常肺功能 最少(或没有)药物付作用婴幼儿哮喘严重度分级及治疗吸2/M或口服20.5mg Bid吸SCG Neb 20mg/次4次/日服小剂量缓释茶碱PRN服强的松qd/qod清晨婴幼儿哮喘每日有症状 1次/周每日用2发作时影响活动快速缓解长期控制同四级吸ICSsp+Ma.MDI 400-600ug/日Neb.pul0.5mg qd或吸SCG Neb.20mg t id(或+MDI 10mg t id)三级 中度持续症状夜间症状婴幼儿哮喘1次/周2次/月但1次/日快速缓解长期控制吸2/M吸ICS吸2同4.3 MDI 200-400ug不用茶碱或吸SCGNeb.20mgtid或+MDI 10mgtid症状夜间症状二级 轻度持续婴幼儿哮喘1次/周2次/月间歇期无症状症状夜间症状一级 间歇发作长期控制p+MaMDI 200ug/日或SCG 20mg/日服酮替酚快速缓解吸/服2，M 1次/周发作时活动受限2级1次/周但2次/月1次/日1级1次/周2次/月间歇期无症状症状夜间症状出现任何一个严重征象即归入该级婴幼儿哮喘治疗吸2，M 或服 2 0.5mg/Bid吸SCG 20mg QID服缓释茶碱（小剂量）强的松P.R.N.最小量qd/qod清晨MDI 400-600ug/日或pul 0.5mg QDSCG Neb 20mgt id（或辅以）MDI 10mg t idMDI ICS 200-400ug/日或SCG Neb 20mg t id MDI 10mgt id口服茶碱吸 2 3岁喘息反复发作 双肺呼气相为主的哮鸣音，呼气延长 支扩剂有明显疗效 除外其他喘息、胸闷、咳嗽的疾病 支气管舒张试验FEV1上升15%咳嗽变异性哮喘CVA不分年龄大小咳嗽持续或反复发作1月 常在夜间和/或清晨发作 运动后加重，痰少、流感染征，抗生素无效支扩剂有效（基本诊断条件）个人/家族过敏史，变应原阳性AHR激发试验阳性除外其他引起慢性咳嗽疾病儿童哮喘非急性发作期病情分级症状夜间PEF4级连续活动受限频繁60%变30%3级每日有，每日用2发作时活动受限1次/周60%或30%2级1次/周但2次/月80%变20-30%1级1次/周间歇无症状PEF N.2次/月80%变20%在治疗目标及诊断分级中 强度肺功能测定目标中，儿童哮喘与婴幼儿哮喘不同点PEF接近正常/不正常，PEF变异率20%FEV1要条件而PEF可做到现在普遍存在的：不够规范之处强度分级时 出现任何一个严重征象即归入该级 任何一级甚至间歇性哮喘都可发生严重发作治疗时 要尽快控制发作时在原有剂量基础上（指ICS）加短程足量的吸入/全身皮质激素，随后逐渐减到最小维持量儿童哮喘分级治疗方案我国我国快速缓解（PRN）4级2 1-2揿/次，3-4次/日 或服 3-4次/日服强的松 1-2mg/kg，1-7天 40mg/日服茶碱儿童哮喘分级治疗方案长期控制（QD）吸 ICS 800-2000ug/日吸/服长效2和/或缓释茶碱服皮质激素（片、糖浆）国外我国很少用口服皮质激素.如必须用以最小量QOD清晨一次吸 ICS 400-600ug/日吸长效2 或缓解茶碱或服长效23级级国外吸ICS500 ug/日长效2抗LTS同4级仅强的松用1-3天我国吸ICS 200-400 ug吸长效2 缓释茶碱或服长效2 2级级吸2 1-2揿/次 3-4次/日口服2 口服茶碱(不用全身激素)国外国内吸ICS 200-500 ug/日吸ICS 200300ug/日或吸Nedocromil或吸SCG 10mg tid或缓释茶碱有夜喘加长效2(吸或服)考虑抗LTs或服缓释茶碱 1级级吸2 PRN(运动暴露于抗原前)国外不用药我国部份可不用 部份吸ICS 100-200ug/日 或吸SCG 5mg Bid tid 服酮替酚吸入皮质激素的剂量哮喘病情中国(1997)GINA(1998)轻度持续500 ug/日重度持续 600 ug/日800-2000 ug/日临床遇到问题有关诊断的 病史的不明确 定级的依据特别是峰流速仪的应用不普遍 各项（三项、症状、夜间症状、肺功能）不一致时的应有诊断（定级）有关规范治疗的问题 治疗原则：足够剂量开始、低剂量维持（安全 性问题未解决）PEFR的监测、应用问题有关规范治疗问题（二）强化治疗 什么是足量 如何下台阶、减药、减量 如何联合用药剂量的概念设计剂量输出剂量输出剂量吸入剂量吸入剂量肺沉积量设计剂量以OXIS为例设计剂量为12ug输出剂量为9ug设计剂量为6ug输出剂量为4.5ug输出剂量设计剂量1996.1欧洲药学会建议包装上的标识剂量用输出剂量比设计剂量更好输出剂量吸入剂量MDI80%损失掉 空气、口腔、咽喉 储雾罐、贴壁、沉着、静电、半衰期 吸入量仅为输出量的 1 18%(MDI)储雾罐吸为输出量的 10%20%30%40%各种不同储雾罐吸入量不同吸入剂量肺沉积量 吸入技术（MDI的八字方针）雾化器,雾化有效颗粒的多少喷射氧喷MDI、氧化贮雾罐性能 呼气量（补吸气、深慢长）屏气好坏 吸入药的剂型（气、粉）吸入方式（口、鼻）设计剂量吸入剂量的定义残留、气压、温度输出剂量药物丢失（空气面罩）吸入剂量漱口洗去的量呼出的量进入体内的药量鼻部量到GI的量肺沉积量典型的呼吸流量时间图吸6004002000600400200呼成人儿童婴儿T1TTot流量ml秒吸入疗法 ICS如何才能发挥应得的效果 不同病人选择不同药物 不同病人选择不同装置 如何选择？依据是什么？现有spacer的介绍及评价茶碱的规范应用为快速缓解、血浓度10-15 ug/dl 要足量要维持5mg/kg负荷量 已用或病史不清2.5-3mg/kg负荷以0.75mg/kg/h维持量儿童成人茶碱半衰期,清除率的比较T1/2h CL L.kg.h 儿童4.31.13(3.25-5.4)0.093 0.023成人6.58 3.16(3.4-9.6)0.054 0.019 为长期控制血浓度5ug/dl 低剂量、稳态 要用控释/缓释剂型 6-9mg/kg/日 葆乐辉Asmalon Q24h 舒氟美、时尔平 Q12h茶碱与红霉素的药代动力学氨茶碱 氨茶碱红霉素0.074 0.019T1/2hCL4.3 1.136.02 1.270.093 0.023茶碱与酮替酚药代动力学参数变化氨茶碱 氨茶碱酮替酚 P0.07 0.023T1/2hCL5.02 2.124.11 2.240.057 0.0190.05 12岁1-2 ml加生理盐水至2ml雾化吸入茶碱：未用任何含茶碱类药 负荷量5mg/kg一次快点 服药史不清楚者 负荷量2.5-3mg/kg快点 以后以0.75mg/kg/h维持长期控制药 吸入型支质激素二丙酸培氯米松丁地去炎松氟地卡松长期控制药缓释茶碱6-10mg/kg/日葆乐辉、埃斯玛隆 QN时尔平、舒氟美 Q12h长期控制药白三稀体阻滞剂安可来 q12h顺乐宁 Q.D长期控制药长效2激动剂吸入型福真托罗吸入型沙真托罗口服缓释片全特宁、邦备长期控制药色甘酸钠尼多克罗米酮替酚长期控制药 全身型皮质激素甲基强的松龙强的松 琥珀酸氢化可的松氢化可的松地塞米松待情绪稍微冷静后，阿元才略带平稳的语气地说：“没错。他是个小有名气的铸剑师，也是个酒鬼，”她说着解开头上的围巾，一条暗红色骇人的疤痕从脖颈根部一直延伸到锁骨中心，同阿元白皙的肌肤形成对比，但她很快又把围巾重新围上，说：“那天晚上我和他发生了争执，酒气熏熏的他不知用什么东西把我打昏。后来，虽然我被一个医生救活了，但是我的心却死了。那个男人不仅给我留下了这条疤痕，还带走了我的女儿”阿元的语气冰冷，与之前温和的样子截然相反。“带走？”白术不解。“我醒来后，别人告诉我，我的丈夫和女儿都失踪了。所以我猜测，可能是被他带走了，也可能是被他杀掉了。”“也有可能是你的女儿自己逃跑了。”白术接下去说。阿元抱住自己的臂膀，低下头说无限悲哀地说：“不管是哪一点，总之，生不见人，死不见尸。”“从那天之后，”阿元继续说：“我努力忘记过去，忘记那天晚上发生的事情。我在冰冷的孤独中生活了七年，一直在寻找着女儿，就算那希望如同蛛丝一样细弱，我也一直在寻找下去。如果不是那个医生救活了我，就算我死了也不会安息的。”阿元叹气，道：“关于过去，我已经几乎快忘光了。若不是你来问我，大概我再也不会记起了。”“很抱歉”白术真心诚意地向阿元致歉。阿元摇摇头，道：“不也许也是好事，因为那个医生的名字也差点被我忘了。”“名字？”“嗯，那个恩人的名字，”阿元稍稍露出微笑，道：“我没有见过他。醒来之后，一直照顾我的邻居说，那个大夫的名字叫厚朴。”“什么？”惊诧同难以言表的微喜混合着一道向白术袭来。他顿时觉得逝去的时间在他的面前急速倒流，一个模糊而熟悉的身影在远处微微转身。一切似乎触手可及。“是啊，听说大夫姓白那么全名就叫白厚朴了。”那是白术失踪的父亲的名字。没想到，在七年前的某日，自己的父亲还救过一个濒死的女人。而这个女人，目前所知唯一遇见过父亲的女人，正站在自己的面前。与此同时，这个女人很有可能是楼上失忆少女的母亲。“白厚朴是我的父亲我以为他失踪了。”白术的嘴角柔和地上翘，显出好看的弧度。“您您是恩公的儿子么？”阿元也惊喜万分。“没错。”“感谢您父亲的救命之恩。”阿元朝白术跪下，但白术将女人扶起。阿元哽咽着说：“该怎样报答您才好呢？”