科室医疗质量、安全管理持续改进记录本(2)

科室医疗质量、安全管理持续改善记录本 科室： 年度： 医疗质量、安全管理持续改善记录本填写规定1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，并设有专职质控员。2、本医疗质量、安全管理持续改善记录本由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制定医疗质量安全持续改善筹划及医疗质量安全控制指标。4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制定每月医疗质量安全控制重点内容。5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议讨论，根据存在问题制定整治措施，并对整治措施进行效果评价，由科主任审视后签字负责。6、每年终对本年度科室医疗质量安全控制状况进行总结。武胜县妇幼保健筹划生育服务中心科室医疗质量与安全管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据医疗质量管理措施等文献规定，特制定本制度。一、科室医疗质量与安全管理小组人员构成各科室应成立由科主任任组长，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，各医疗诊断组组长及其她有关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。所有小组均应向医务科备案。二、医疗质量与安全管理小组工作职责（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，涉及：建立质量与安全管理目的、指标、筹划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量核心环节、重要岗位的管理。（二）建立健全和贯彻本科室各项规章制度、人员岗位职责和有关技术规范、操作规程、诊断规范。（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，保证依法执业。如执业医师护士证、麻醉药物、精神药物、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。（四）加强基本、环节质量和终末质量管理，用诊断常规指引对患者诊断工作，要应用临床途径与单病种质量管理规范临床诊断行为。（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的贯彻等进行自查、分析、评估、整治，同步根据医疗质量与安全管理部门督查成果进行持续改善。（六）加强对运营病历质量、终末病历质量的自查与管理。（七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改善的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。（八）组织本科室医务人员进行“三基三严”（ “严格规定、严密组织、严谨态度”， “基本理论、基本知识、基本技能”）的培训和考核，必须人人达标。（九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改善。（十）对本科室人员开展的技术权限（涉及：手术、介入、麻醉、腔镜诊断等高风险技术）进行初审，并报医务科予以授权，对科内人员技术开展状况进行监管。（十一）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改善医疗服务质量。（十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门（医务科）报告科室医疗质量与安全工作。（十三）执行行业管理与行政管理的新规定。三、工作规定1各科室医疗质量与安全管理小组组长应积极领导本构成员开展工作，在每年2月前完毕当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。2.管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与安全管理方案、制度的贯彻指标进行自查、分析、整治、持续改善。3.管理小组开展活动后，质控员应及时记录，并由组长签名确认。4.各科室应在每月20日前将上月医疗质量与安全管理小组记录整顿完毕。四、考核医务科每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动状况及记录进行抽查及考核。考核奖惩措施同季度、年度考核。 科室质量与安全管理小组工作职责1、全面负责本科室医疗质量和安全管理。2、负责制定科室医疗质量与安全管理合用的各项规章制度、岗位职责、和有关技术规范、操作规程、诊断规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。3、负责制定科室年度医疗质量安全持续改善筹划及医疗质量安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制定每月医疗质量安全控制重点内容。4、根据工作筹划组织具体贯彻措施，对科室的医疗质量进行检查和考核。制定科室奖惩、考核措施，督促医务人员执行各项规章制度和诊断规范。5、根据科室医疗运营状况，定期自查、评估、分析、整治，体现医疗质量的持续改善、6、科室主任是科室质量与安全管理的第一负责人。科室医疗质量和安全管理小构成员及职责分工科室医疗质量与安全管理小构成员：组长：副组长： 成员：质控员： 具体职责分工：主任：为科室的医疗质量、安全管理第一负责人，可以运用质量管理措施与工具进行科室质量持续改善，每月召动工作会议，拟定质控筹划和会议议题，分析科室质量、安全管理方面存在的问题，提出改善措施。护士长：负责对护理质量进行检查和考核。质控员：负责对科室质量与安全各项资料和指标进行收集和整顿，对科室的医疗质量进行检查和考核。 年度医疗质量与安全持续改善工作方案（模板）各科室自行制定 医疗质量与安全是医院和科室管理的核心。为切实加强内涵建设，提高科室法制化、规范化、科学化管理的服务水平，保证医疗质量与医疗安全，我科在去年医疗质量与安全监控的基本上制定医疗质量与安全持续改善工作方案，制定原则如下：检查原则1：实行患者病情评估制度，遵循诊断规范制定诊断筹划，并进行入院时、入院后第二天及出院时评估，患者病情变化随时进行病情评估，根据患者病情变化和评估成果调节诊断方案。考核措施及改善措施：全面履行患者病情评估及告知制度，由接诊医师在病例书写中体现。一般患者诊断方案由主治医师以上人员拟定，疑难危重患者方案需经副高以上人员拟定。诊断方案随病情变化和评估成果及时调节，检查治疗筹划及方案调节、分析在病历须中有记录。检查原则2：加强运营病历的监控与管理，贯彻核心制度和规范规定，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。考核措施及改善措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情批准书完备。由科主任负责对本科室贯彻、执行十八项核心制度状况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质控员及有关人员，及时检查、评价、监督、保障运营病历质量及医疗质量，发现问题及时整治、解决。检查原则3：贯彻三级医师负责制，加强护理管理。考核措施及改善措施：严格执行三级医师查房制度，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在有关制度制定中要明确规定各级医师查房规定，尽量拟定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参与各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。检查原则4：规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指引原则（）及其她药物治疗指引原则、指南。考核措施及改善措施：按照抗菌药物临床应用指引原则及医院制定的抗菌药物分级管理实行细则，规范科室抗菌药物的应用，根据医院感染科制定相应的方案及整治告知，做到有贯彻及改善的措施及记录。检查原则5：有危重病人急救流程，规范三级医师报告和职责，提高急救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核措施及改善措施：各专业制定本专业的危重病人急救流程，加强急危重病人急救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症急救成功率须80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。检查原则6：按手术诊断管理有创诊断操作。考核措施及改善措施：我科所开展因此有创诊断操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深静脉留置等），要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，完善并建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊断操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。检查原则7：开展重点病种质量监控管理。考核措施及改善措施措施：实行一定期段内所有病例质量考核。结合临床诊断实际，应用相应临床诊断途径、指南、诊断技术操作等规范医疗工作。规定质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查解决合适，用药合理安全，急重症解决及时、有效。每月医疗质量和安全工作筹划和重点 （模板）建议参照医务科安排制定1月各科诊断方案、诊断指南、临床诊断技术操作规范的制定，临床途径工作的开展，核心制度（首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度）的学习。科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核；手术科室医师资质评价、审核、上报。2月组织科室进行“三基三严”理论知识的学习及操作的培训，纠纷解决、医疗安全（不良）事件解决等规章制度的学习。3月临床用血评估及用血效果评价制度，用血申请管理制度，麻醉、精神药物管理制度的学习。4月执业医师法、核心制度（分级护理制度、值班和交接班制度、术前讨论制度）的学习。参与院内的中医合适技术培训。5月输血不良反映解决及回报制度、输血管理制度、临床输血安全管理原则与措施的学习。参与医院组织的西学中培训。6月抗菌药物临床分级管理制度、临床微生物标本检测和细菌耐药监测规范的学习，临床途径工作进展督导。参与全院医师三基培训（体格检查）；参与医院组织的西学中培训。7月医疗事故解决条例及流程，侵权责任法，精神卫生法的学习。参与院内的西学中培训。8月核心制度（疑难病例讨论制度、急危重患者急救制度、死亡病例讨论制度、核对制度）的学习。参与医院组织的西学中培训。9月危机值有关制度及上报流程，病历、处方书写规范的学习。核心制度（手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度）的学习。10月临床用血评估及用血效果评价制度，用血申请管理制度，麻醉、精神药物管理制度的学习，临床途径工作督查。11月医疗事故解决条例及流程，核心制度（病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等）的学习。12月临床途径工作的总结，各科诊断规范检查验收。科室医疗质量与安全管理小组工作记录一、科室自查状况总结二、专项质控评价（内容涉及下列方面）（一）科室病历书写质量评价（二）合理用药评价（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行状况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查）（四）核心制度执行状况（五）住院超过30天患者管理与评价（六）医疗不良事件及纠纷（七）非筹划二次手术分析（八）科室诊断组诊断质量分析（三个月）（九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等（三个月）（十）手术科室手术质量评价（三个月）（十一）“三基”培训和掌握状况（三个月）（十二）科室质量与安全指标变化趋势分析（三个月）三、主管部门检查反馈整治措施及效果评价四、科室质量安全控制重点议题（涉及根据医院工作重点制定下一阶段科室质控筹划等）。注意：科室医疗质量安全管理与持续改善工作记录每月记录一次，每次填写3张表格：1、科室医疗质量安全管理与持续改善工作检查记录；2、医疗质量安全管理与持续改善工作重点、筹划和小结；3、医疗质量安全管理月通报记录（模板见后）。_月份科室医疗质量安全管理与持续改善工作检查记录检查日期检查人员重要检查内容一、对照医疗质量安全持续改善工作考核评分原则（总分300分）自查得分：二、重点专项质控内容：医疗质量与安全存在问题（涉及患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等）质量分析改善目的和措施效果评价（重要对上月质控活动改善措施的贯彻和成效评价、反馈）质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日 月份医疗质量安全管理与持续改善工作重点、筹划和小结工作重点及筹划工作总结数量指标1出勤率业务学习次数会议与病例讨论收治病人数会诊次数急救次数患者死亡人数数量指标2诊断指标治疗指标效率指标管理指标门诊与出院诊断符合率初步与确诊诊断符合率入院三日确诊率临床与病理诊断符合率手术前后诊断符合率辨证论治优良率治愈好转率住院急救成功率无菌手术甲级愈合率无菌手术切开感染率住院产妇死亡率活产新生儿死亡率中药饮片使用率中西医结合治疗率急危重病人中药使用率病床使用率床位周转次数平均住院日术前平均住院日院内感染率甲级病案率处方合格率医疗差错发生率手术并发症发生率区域外患者比例药物收入占总收入比例抗菌药物使用率I类切口手术患者避免使用抗菌药物比例临床途径入径率药占比辅助药物比例有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的因素科主任签字 年 月 日 月份医疗质量安全管理月通报记录检查日期重要质控重点督导信息来源医疗质量安全管理存在问题整治措施（涉及惩罚状况）反馈方式效果评价（重要针对上期浮现问题的整治效果）下期抽查的重点内容_月份科室医疗质量安全管理与持续改善工作检查记录检查日期检查人员重要检查内容一、对照医疗质量安全持续改善工作考核评分原则（总分300分）自查得分：二、重点专项质控内容：医疗质量与安全存在问题（涉及患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等）质量分析改善目的和措施效果评价（重要对上月质控活动改善措施的贯彻和成效评价、反馈）质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日 月份医疗质量安全管理与持续改善工作重点、筹划和小结工作重点及筹划工作总结数量指标1出勤率业务学习次数会议与病例讨论收治病人数会诊次数急救次数患者死亡人数数量指标2诊断指标治疗指标效率指标管理指标门诊与出院诊断符合率初步与确诊诊断符合率入院三日确诊率临床与病理诊断符合率手术前后诊断符合率辨证论治优良率治愈好转率住院急救成功率无菌手术甲级愈合率无菌手术切开感染率住院产妇死亡率活产新生儿死亡率中药饮片使用率中西医结合治疗率急危重病人中药使用率病床使用率床位周转次数平均住院日术前平均住院日院内感染率甲级病案率处方合格率医疗差错发生率手术并发症发生率区域外患者比例药物收入占总收入比例抗菌药物使用率I类切口手术患者避免使用抗菌药物比例临床途径入径率药占比辅助药物比例有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的因素科主任签字 年 月 日 月份医疗质量安全管理月通报记录检查日期重要质控重点督导信息来源医疗质量安全管理存在问题整治措施（涉及惩罚状况）反馈方式效果评价（重要针对上期浮现问题的整治效果）下期抽查的重点内容_月份科室医疗质量安全管理与持续改善工作检查记录检查日期检查人员重要检查内容一、对照医疗质量安全持续改善工作考核评分原则（总分300分）自查得分：二、重点专项质控内容：医疗质量与安全存在问题（涉及患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等）质量分析改善目的和措施效果评价（重要对上月质控活动改善措施的贯彻和成效评价、反馈）质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日 月份医疗质量安全管理与持续改善工作重点、筹划和小结工作重点及筹划工作总结数量指标1出勤率业务学习次数会议与病例讨论收治病人数会诊次数急救次数患者死亡人数数量指标2诊断指标治疗指标效率指标管理指标门诊与出院诊断符合率初步与确诊诊断符合率入院三日确诊率临床与病理诊断符合率手术前后诊断符合率辨证论治优良率治愈好转率住院急救成功率无菌手术甲级愈合率无菌手术切开感染率住院产妇死亡率活产新生儿死亡率中药饮片使用率中西医结合治疗率急危重病人中药使用率病床使用率床位周转次数平均住院日术前平均住院日院内感染率甲级病案率处方合格率医疗差错发生率手术并发症发生率区域外患者比例药物收入占总收入比例抗菌药物使用率I类切口手术患者避免使用抗菌药物比例临床途径入径率药占比辅助药物比例有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的因素科主任签字 年 月 日 月份医疗质量安全管理月通报记录检查日期重要质控重点督导信息来源医疗质量安全管理存在问题整治措施（涉及惩罚状况）反馈方式效果评价（重要针对上期浮现问题的整治效果）下期抽查的重点内容_月份科室医疗质量安全管理与持续改善工作检查记录检查日期检查人员重要检查内容一、对照医疗质量安全持续改善工作考核评分原则（总分300分）自查得分：二、重点专项质控内容：医疗质量与安全存在问题（涉及患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等）质量分析改善目的和措施效果评价（重要对上月质控活动改善措施的贯彻和成效评价、反馈）质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日 月份医疗质量安全管理与持续改善工作重点、筹划和小结工作重点及筹划工作总结数量指标1出勤率业务学习次数会议与病例讨论收治病人数会诊次数急救次数患者死亡人数数量指标2诊断指标治疗指标效率指标管理指标门诊与出院诊断符合率初步与确诊诊断符合率入院三日确诊率临床与病理诊断符合率手术前后诊断符合率辨证论治优良率治愈好转率住院急救成功率无菌手术甲级愈合率无菌手术切开感染率住院产妇死亡率活产新生儿死亡率中药饮片使用率中西医结合治疗率急危重病人中药使用率病床使用率床位周转次数平均住院日术前平均住院日院内感染率甲级病案率处方合格率医疗差错发生率手术并发症发生率区域外患者比例药物收入占总收入比例抗菌药物使用率I类切口手术患者避免使用抗菌药物比例临床途径入径率药占比辅助药物比例有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的因素科主任签字 年 月 日 月份医疗质量安全管理月通报记录检查日期重要质控重点督导信息来源医疗质量安全管理存在问题整治措施（涉及惩罚状况）反馈方式效果评价（重要针对上期浮现问题的整治效果）下期抽查的重点内容_月份科室医疗质量安全管理与持续改善工作检查记录检查日期检查人员重要检查内容一、对照医疗质量安全持续改善工作考核评分原则（总分300分）自查得分：二、重点专项质控内容：医疗质量与安全存在问题（涉及患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等）质量分析改善目的和措施效果评价（重要对上月质控活动改善措施的贯彻和成效评价、反馈）质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日 月份医疗质量安全管理与持续改善工作重点、筹划和小结工作重点及筹划工作总结数量指标1出勤率业务学习次数会议与病例讨论收治病人数会诊次数急救次数患者死亡人数数量指标2诊断指标治疗指标效率指标管理指标门诊与出院诊断符合率初步与确诊诊断符合率入院三日确诊率临床与病理诊断符合率手术前后诊断符合率辨证论治优良率治愈好转率住院急救成功率无菌手术甲级愈合率无菌手术切开感染率住院产妇死亡率活产新生儿死亡率中药饮片使用率中西医结合治疗率急危重病人中药使用率病床使用率床位周转次数平均住院日术前平均住院日院内感染率甲级病案率处方合格率医疗差错发生率手术并发症发生率区域外患者比例药物收入占总收入比例抗菌药物使用率I类切口手术患者避免使用抗菌药物比例临床途径入径率药占比辅助药物比例有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的因素科主任签字 年 月 日 月份医疗质量安全管理月通报记录检查日期重要质控重点督导信息来源医疗质量安全管理存在问题整治措施（涉及惩罚状况）反馈方式效果评价（重要针对上期浮现问题的整治效果）下期抽查的重点内容_月份科室医疗质量安全管理与持续改善工作检查记录检查日期检查人员重要检查内容一、对照医疗质量安全持续改善工作考核评分原则（总分300分）自查得分：二、重点专项质控内容：医疗质量与安全存在问题（涉及患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等）质量分析改善目的和措施效果评价（重要对上月质控活动改善措施的贯彻和成效评价、反馈）质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日 月份医疗质量安全管理与持续改善工作重点、筹划和小结工作重点及筹划工作总结数量指标1出勤率业务学习次数会议与病例讨论收治病人数会诊次数急救次数患者死亡人数数量指标2诊断指标治疗指标效率指标管理指标门诊与出院诊断符合率初步与确诊诊断符合率入院三日确诊率临床与病理诊断符合率手术前后诊断符合率辨证论治优良率治愈好转率住院急救成功率无菌手术甲级愈合率无菌手术切开感染率住院产妇死亡率活产新生儿死亡率中药饮片使用率中西医结合治疗率急危重病人中药使用率病床使用率床位周转次数平均住院日术前平均住院日院内感染率甲级病案率处方合格率医疗差错发生率手术并发症发生率区域外患者比例药物收入占总收入比例抗菌药物使用率I类切口手术患者避免使用抗菌药物比例临床途径入径率药占比辅助药物比例有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的因素科主任签字 年 月 日 月份医疗质量安全管理月通报记录检查日期重要质控重点督导信息来源医疗质量安全管理存在问题整治措施（涉及惩罚状况）反馈方式效果评价（重要针对上期浮现问题的整治效果）下期抽查的重点内容_月份科室医疗质量安全管理与持续改善工作检查记录检查日期检查人员重要检查内容一、对照医疗质量安全持续改善工作考核评分原则（总分300分）自查得分：二、重点专项质控内容：医疗质量与安全存在问题（涉及患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等）质量分析改善目的和措施效果评价（重要对上月质控活动改善措施的贯彻和成效评价、反馈）质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日 月份医疗质量安全管理与持续改善工作重点、筹划和小结工作重点及筹划工作总结数量指标1出勤率业务学习次数会议与病例讨论收治病人数会诊次数急救次数患者死亡人数数量指标2诊断指标治疗指标效率指标管理指标门诊与出院诊断符合率初步与确诊诊断符合率入院三日确诊率临床与病理诊断符合率手术前后诊断符合率辨证论治优良率治愈好转率住院急救成功率无菌手术甲级愈合率无菌手术切开感染率住院产妇死亡率活产新生儿死亡率中药饮片使用率中西医结合治疗率急危重病人中药使用率病床使用率床位周转次数平均住院日术前平均住院日院内感染率甲级病案率处方合格率医疗差错发生率手术并发症发生率区域外患者比例药物收入占总收入比例抗菌药物使用率I类切口手术患者避免使用抗菌药物比例临床途径入径率药占比辅助药物比例有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的因素科主任签字 年 月 日 月份医疗质量安全管理月通报记录检查日期重要质控重点督导信息来源医疗质量安全管理存在问题整治措施（涉及惩罚状况）反馈方式效果评价（重要针对上期浮现问题的整治效果）下期抽查的重点内容_月份科室医疗质量安全管理与持续改善工作检查记录检查日期检查人员重要检查内容一、对照医疗质量安全持续改善工作考核评分原则（总分300分）自查得分：二、重点专项质控内容：医疗质量与安全存在问题（涉及患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等）质量分析改善目的和措施效果评价（重要对上月质控活动改善措施的贯彻和成效评价、反馈）质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日 月份医疗质量安全管理与持续改善工作重点、筹划和小结工作重点及筹划工作总结数量指标1出勤率业务学习次数会议与病例讨论收治病人数会诊次数急救次数患者死亡人数数量指标2诊断指标治疗指标效率指标管理指标门诊与出院诊断符合率初步与确诊诊断符合率入院三日确诊率临床与病理诊断符合率手术前后诊断符合率辨证论治优良率治愈好转率住院急救成功率无菌手术甲级愈合率无菌手术切开感染率住院产妇死亡率活产新生儿死亡率中药饮片使用率中西医结合治疗率急危重病人中药使用率病床使用率床位周转次数平均住院日术前平均住院日院内感染率甲级病案率处方合格率医疗差错发生率手术并发症发生率区域外患者比例药物收入占总收入比例抗菌药物使用率I类切口手术患者避免使用抗菌药物比例临床途径入径率药占比辅助药物比例有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的因素科主任签字 年 月 日 月份医疗质量安全管理月通报记录检查日期重要质控重点督导信息来源医疗质量安全管理存在问题整治措施（涉及惩罚状况）反馈方式效果评价（重要针对上期浮现问题的整治效果）下期抽查的重点内容_月份科室医疗质量安全管理与持续改善工作检查记录检查日期检查人员重要检查内容一、对照医疗质量安全持续改善工作考核评分原则（总分300分）自查得分：二、重点专项质控内容：医疗质量与安全存在问题（涉及患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等）质量分析改善目的和措施效果评价（重要对上月质控活动改善措施的贯彻和成效评价、反馈）质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日 月份医疗质量安全管理与持续改善工作重点、筹划和小结工作重点及筹划工作总结数量指标1出勤率业务学习次数会议与病例讨论收治病人数会诊次数急救次数患者死亡人数数量指标2诊断指标治疗指标效率指标管理指标门诊与出院诊断符合率初步与确诊诊断符合率入院三日确诊率临床与病理诊断符合率手术前后诊断符合率辨证论治优良率治愈好转率住院急救成功率无菌手术甲级愈合率无菌手术切开感染率住院产妇死亡率活产新生儿死亡率中药饮片使用率中西医结合治疗率急危重病人中药使用率病床使用率床位周转次数平均住院日术前平均住院日院内感染率甲级病案率处方合格率医疗差错发生率手术并发症发生率区域外患者比例药物收入占总收入比例抗菌药物使用率I类切口手术患者避免使用抗菌药物比例临床途径入径率药占比辅助药物比例有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的因素科主任签字 年 月 日 月份医疗质量安全管理月通报记录检查日期重要质控重点督导信息来源医疗质量安全管理存在问题整治措施（涉及惩罚状况）反馈方式效果评价（重要针对上期浮现问题的整治效果）下期抽查的重点内容_月份科室医疗质量安全管理与持续改善工作检查记录检查日期检查人员重要检查内容一、对照医疗质量安全持续改善工作考核评分原则（总分300分）自查得分：二、重点专项质控内容：医疗质量与安全存在问题（涉及患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等）质量分析改善目的和措施效果评价（重要对上月质控活动改善措施的贯彻和成效评价、反馈）质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日 月份医疗质量安全管理与持续改善工作重点、筹划和小结工作重点及筹划工作总结数量指标1出勤率业务学习次数会议与病例讨论收治病人数会诊次数急救次数患者死亡人数数量指标2诊断指标治疗指标效率指标管理指标门诊与出院诊断符合率初步与确诊诊断符合率入院三日确诊率临床与病理诊断符合率手术前后诊断符合率辨证论治优良率治愈好转率住院急救成功率无菌手术甲级愈合率无菌手术切开感染率住院产妇死亡率活产新生儿死亡率中药饮片使用率中西医结合治疗率急危重病人中药使用率病床使用率床位周转次数平均住院日术前平均住院日院内感染率甲级病案率处方合格率医疗差错发生率手术并发症发生率区域外患者比例药物收入占总收入比例抗菌药物使用率I类切口手术患者避免使用抗菌药物比例临床途径入径率药占比辅助药物比例有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的因素科主任签字 年 月 日 月份医疗质量安全管理月通报记录检查日期重要质控重点督导信息来源医疗质量安全管理存在问题整治措施（涉及惩罚状况）反馈方式效果评价（重要针对上期浮现问题的整治效果）下期抽查的重点内容_月份科室医疗质量安全管理与持续改善工作检查记录检查日期检查人员重要检查内容一、对照医疗质量安全持续改善工作考核评分原则（总分300分）自查得分：二、重点专项质控内容：医疗质量与安全存在问题（涉及患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等）质量分析改善目的和措施效果评价（重要对上月质控活动改善措施的贯彻和成效评价、反馈）质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日 月份医疗质量安全管理与持续改善工作重点、筹划和小结工作重点及筹划工作总结数量指标1出勤率业务学习次数会议与病例讨论收治病人数会诊次数急救次数患者死亡人数数量指标2诊断指标治疗指标效率指标管理指标门诊与出院诊断符合率初步与确诊诊断符合率入院三日确诊率临床与病理诊断符合率手术前后诊断符合率辨证论治优良率治愈好转率住院急救成功率无菌手术甲级愈合率无菌手术切开感染率住院产妇死亡率活产新生儿死亡率中药饮片使用率中西医结合治疗率急危重病人中药使用率病床使用率床位周转次数平均住院日术前平均住院日院内感染率甲级病案率处方合格率医疗差错发生率手术并发症发生率区域外患者比例药物收入占总收入比例抗菌药物使用率I类切口手术患者避免使用抗菌药物比例临床途径入径率药占比辅助药物比例有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的因素科主任签字 年 月 日 月份医疗质量安全管理月通报记录检查日期重要质控重点督导信息来源医疗质量安全管理存在问题整治措施（涉及惩罚状况）反馈方式效果评价（重要针对上期浮现问题的整治效果）下期抽查的重点内容_月份科室医疗质量安全管理与持续改善工作检查记录检查日期检查人员重要检查内容一、对照医疗质量安全持续改善工作考核评分原则（总分300分）自查得分：二、重点专项质控内容：医疗质量与安全存在问题（涉及患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等）质量分析改善目的和措施效果评价（重要对上月质控活动改善措施的贯彻和成效评价、反馈）质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日 月份医疗质量安全管理与持续改善工作重点、筹划和小结工作重点及筹划工作总结数量指标1出勤率业务学习次数会议与病例讨论收治病人数会诊次数急救次数患者死亡人数数量指标2诊断指标治疗指标效率指标管理指标门诊与出院诊断符合率初步与确诊诊断符合率入院三日确诊率临床与病理诊断符合率手术前后诊断符合率辨证论治优良率治愈好转率住院急救成功率无菌手术甲级愈合率无菌手术切开感染率住院产妇死亡率活产新生儿死亡率中药饮片使用率中西医结合治疗率急危重病人中药使用率病床使用率床位周转次数平均住院日术前平均住院日院内感染率甲级病案率处方合格率医疗差错发生率手术并发症发生率区域外患者比例药物收入占总收入比例抗菌药物使用率I类切口手术患者避免使用抗菌药物比例临床途径入径率药占比辅助药物比例有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的因素科主任签字 年 月 日 月份医疗质量安全管理月通报记录检查日期重要质控重点督导信息来源医疗质量安全管理存在问题整治措施（涉及惩罚状况）反馈方式效果评价（重要针对上期浮现问题的整治效果）下期抽查的重点内容医务科医疗质量和安全检查反馈 阐明：本页为黏贴各项检查反馈单用，不够加页。医疗质量安全管理月通报记录（模版）检查日期20XX年XX月XX日重要检查重点1、住院部登记本；2、病历及时归档；督导信息来源1、行政查房；2、医务科督导检查；3、院病历考核小组的月考核；4、各职能部门的反馈。医疗质量安全管理存在问题1、a、35岁以上患者登记本记录间断；b、门诊日记登记不持续；c、大型器械维修记录不完整。2、a、医生交接班本有漏记；b、危重病人讨论记录本登记不完整，缺参与人员签字；3、病历考核：a、个别病历首页缺项；b、病历语法不通顺，读起来比较拗口；c、病人名前后不一致；整治措施（涉及惩罚状况）1、规定交接班医生在交接班同步要及时做好记录。3、对危重病人讨论要认真看待，避免医疗纠纷发生。4、病历中存在问题对责任医师进行了惩罚。反馈方式1、晨会通报；2、文字性反馈。效果评价（重要针对上期浮现问题的整治效果）1通过主任督导，质控员反复抽查，基本可以完整做好记录；2、经各科主任的强调，质控员对登记本抽查，都能将记录补充完整。3、通过医院继续医学教育学习，加强对危重病人管理，可以有效避免医疗纠纷。病人满意度较高，得到院领导的肯定。下期抽查的重点内容1、患者病情评估制度贯彻状况； 2、告知制度贯彻状况；3、手术分级管理；4、大型设备阳性率。医疗质量安全管理月通报记录（模版）检查日期20XX年XX月XX日重要质控重点1、患者病情评估制度贯彻状况； 2、告知制度贯彻状况；3、手术分级管理；4、大型设备阳性率。督导信息来源1、医务科督导检查； 2、平时巡逻；3、病历考核小组的考核；4、科室自查医疗质量安全管理存在问题1、a、外科一例重症患者评估只有住院医师签字，无上级医师签字。b、部分住院医师对患者病情评估制度不够熟悉，评估不到位。2、a、部分医生在告知患者病情时告知不到位，引起患者家属的不满意； 3、a、手术科室对本专业手术分级管理制度没读懂，让低年级住院医师单独去做某些手术。b、重大手术审批的原始资料不够完整。4、有关科室对CT、B超阳性率经行了记录，CT、B超阳性率都做的相对较好。5、病人满意度较高。6、病历中共性问题a、化验单无眉批；b、电子病历病程记录千篇一律，甚至对患者性别都不加改动，浮现低档错误；c、手术批准书上缺手术医师签字，d、部分科室病历不能准时归档。整治措施（涉及惩罚状况）1、有关科室加强对患者病情评估制度及告知制度的学习，做到熟读制度，按制度规定做好工作。2、规定科主任对临床医师的手术分级管理，按手术权限实行手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，做好原始记录。3、规定科主任把好科室病历出科前第一关，对浮现问题的责任医师进行了惩罚。问题处方已惩罚有关人员。反馈方式1、晨会通报；2、文字性反馈。效果评价（重要针对上期浮现问题的整治效果）1、通过科室加强对患者病情评估制度及告知制度的学习，可以做到熟读制度，并按制度规定做好工作。2、通过有关部门对临床医师的手术分级管理，手术科室都能按手术权限实行手术。并能按规定实行重大手术报告、审批制度，做好有关原始记录。3、病历中的共性问题得到改善。下期抽查的重点内容1、门诊患者就诊流程； 2、首诊制度贯彻状况；3、会诊制度的贯彻状况；4、病历、处方考核；5、门诊服务环境。6、对门诊满意度调查。医疗质量安全管理月通报记录（模版）检查日期20XX年XX月XX日重要质控重点1、门诊患者就诊流程； 2、首诊制度贯彻状况；3、会诊制度的贯彻状况；4、病历考核；督导信息来源1、医务科督导检查； 2、平时巡逻；3、病历考核小组的考核；4、科室自查医疗质量安全管理存在问题1、a、门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口在周一、二患者等待时间超过15分钟。b、放射科做CT患者，自检查到出具成果时间不小于半小时；c、导医台护士对全院状况理解不到位，无法对的引导患者就医；2、通过对门诊病历的抽查及对当班大夫的问题，首诊负责都能落到实处；3、急诊患者会诊做的不到位，急诊患者被急救车送到120后做完有关检查后才告知会诊，延误会诊时间。4、a、个别病历首页缺项，填写错误；b、患者预约时间模糊，不够具体。c、病历中做了辅助检查，但无辅助检查分析；d、现病史描述不够完整；e、缺有关辅助检查。5、门诊患者满意度较高。整治措施（涉及惩罚状况）1、a、经月质量会议分析、讨论，制定有关制度，对门诊服务流程进行了优化。b、通过业务院长与放射科主任沟通，简短了出片时间，使患者都能在30分钟内拿到报告。2、通过对导医的培训，使导医可以熟悉医院工作流程，掌握各科基本状况。3、通过对急诊会诊制度的改善，规定120出车接到病人的同步就告知有关科室人到位，第一时间给患者会诊。4、病历中存在问题下发科室已得到改正，对存在问题的病历经行了经济惩罚，病历都能准时归档；5、门诊科室满意度较高。反馈方式1、晨会通报；2、文字性反馈。效果评价（重要针对上期浮现问题的整治效果）1、通过改善门诊服务流程得到了优化，缩短了病人等待时间，患者满意度得到了提高。2、导医可以熟悉医院工作流程，掌握各科基本状况。3、通过对急诊会诊制度的改善，规定120出车接到病人的同步就告知有关科室人到位，第一时间给患者会诊。4、病历质量得到提高。下期抽查的重点内容1、依法执业； 2、围手术期管理制度；3、病历、处方考核；4、夜间查岗。