输血对肝硬化上消化道大出血药物止血治疗效果的影响

输血对肝硬化上消化道大出血药物止血治疗效果的影响无锡市第五人民医院 尹翠兰 陈凯红 张英 毛燕群 李超 吴桂香【摘要】目的：探讨输血对肝硬化合并上消化道出血患者继续出血的影响。方法：以肝硬化合并上消化道出血患者未进行输血者为I组，以肝硬化合并上消化道出血患者输悬浮红细胞者为II组，以肝硬化合并上消化道出血患者同时输悬浮红细胞及血浆者为III组。比较三组间再出血情况、血小板及凝血酶原时间的变化，并比较输悬浮红细胞量与再出血量的关系。结果：I组继续出血率23.33%（7/30）、II组继续出血率76.67%（23/30）。III组继续出血率33.33%（10/30）,II组与I组、III组间有明显统计学差异(x2=19.53，P0.1），II组治疗后凝血酶原时间明显延长，有明显统计学差异（t=2.88，P0.25）。输悬浮红细胞2U比1U继续出血量明显增多（P0.05），悬浮红细胞3U又比2U继续出血量明显增多（P0.05）。结论：在失代偿期肝硬化合并上消化道出血的患者在出血早期单纯补充悬浮红细胞引起继续出血的几率很高，且输悬浮红细胞的量越多，继续出血量越多，而同时输血浆可以补充凝血因子，可使继续出血几率明显下降。【关键词】上消化道大出血；输血；继续出血失代偿期肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血的患者往往反复出血且出血量大，合并有贫血，在理论上需要及时补充红细胞来纠正患者贫血。目前，随着成分输血的不断推广在出血患者中使用悬浮红细胞。而这种少浆红细胞不含有血小板以及凝血因子等血液成分，并合有一定的抗凝剂。失代偿期肝硬化患者往往基础血小板水平低下，凝血因子缺乏。在选择药物止血治疗的患者中，为明确在早期治疗中，输血对其药物止血治疗效果的影响，对2010年至2012年在本院住院的肝硬化合并上消化道大出血患者在其药物止血的治疗中对采用输血治疗的方式进行临床对比观察，现将观察结果报告如下。1资料及方法1.1研究对象及分组 90例病例为呕血和(或)血便伴有贫血，并经胃镜检查证实为食管曲张静脉破裂活动性出血。按照随机原则分为三组：I组30例，男22例，女8例；年龄3O71岁，平均(42425)岁；食管静脉曲张(重度)26例，其中同时兼有胃静脉曲张(重度)9例；首次出血14例，两次及以上出血16例。II组30例，男24例，女6例；年龄2967岁，平均(41528)岁；食管静脉曲张(重度)25例，其中同时兼有胃静脉曲张(重度)7例；首次出血12例，两次及以 出血18例。III组30例，男23例，女7例；年龄2967岁，平均(41528)岁；食管静脉曲张(重度)24例，其中同时兼有胃静脉曲张(重度)7例；首次出血11例，两次及以上出血19例。1.2 治疗及输血方法患者入院后均按常规禁食，运用质子泵抑制剂抑酸、生长抑素联合垂体后叶素加硝酸甘油降低门静脉压，应用止血敏、止血芳酸，维生素K1及补液等止血对症治疗。在此基础上予输血，I组入院48小时内不予输血，48小时后视情况予输血，II组入院48小时内输悬浮红细胞1-3U，III组入院48小时内输灭毒血浆200-300ml及悬浮红细胞1-3U。1.3疗效判断：(1)有效止血：入院48小时后至7天内无呕血、血便,无黑便或黑便量显著减少；肠鸣音正常。 外周血红细胞、血红蛋白无持续下降。胃镜证实出血确已停止：上述3项中任何1项成立即认为有效止血。(2)继续出血指征：入院48小时后至7天内有反复呕血、血便和(或)黑便次数增多，伴肠呜音亢进；红细胞、血红蛋白量持续下降；胃镜证实有活动性出血。观察三组48小时后至7天内出血停止情况。1.4统计学方法：计量资料结果用 XS表示，组间比较采用方差分析和t检验，P0.05 有统计学意义，计数资料采用 x2 检验；P0.05 有统计学意义。2结果2.1三组患者治疗后，48小时后止血疗效比较结果见表1。表1 三组患者治疗48h止血疗效比较组别例数有效止血（例）继续出血（例）I组30237（23.33%）II组30723（76.67%）III组302010（33.33%）I组治疗48小时后至7天内继续出血率最低，II组治疗48小时后至7天内继续出血率最高。III组治疗48小时后至7天内继续出血率与I组相近，三组间有明显统计学差异(x2=19.53，P0.25）,予治疗后二组血小板水平稍有下降，但无明显统计学差异，（t值分别为1.06、1.55，P值均0.1）。二组在输血前凝血酶原时间水平相仿，无显著统计学差异（t=0.699,P0.25），II组治疗后凝血酶原时间明显延长，有明显统计学差异（t=2.88，P0.25）。2.3 将II、III二组治疗后继续出血的患者根据输悬浮红细胞量再分为A组B组C组，输悬浮红细胞1U者为A组，输悬浮红细胞2U者为B组，输悬浮红细胞3U者为C组。三组输悬浮红细胞量与输注悬浮红细胞后继续出血量的比较结果见表3。表3 输悬浮红细胞量与再出血量的比较（XS）组别 输血量（U）再出血量(ml)A组 1187.89122.03B组 2373.08158.86C组 3750.00189.30输注悬浮红细胞后继续出血量以C组最多，B组次之，A组最少。B组较A组继续出血量明显增多，有明显统计学差异（t=3.11，P0.05），C组较B组继续出血量也明显增多，有明显统计学差异（t=5.08，P0.05）.3 讨 论食管胃静脉曲张是失代偿期肝硬化常见且严重的并发症，其发生率为24 69 ，约有13患者曲张食管胃底静脉会发生破裂出血，其中50表现为大出血，伴随重度贫血、休克，需要输血（1）。全血成分复杂，且用于全血的保养液和保存温度主要是针对红细胞的保存要求，血浆中的凝血因子以及血小板、白细胞在24小时后活性明显下降甚至消失，输用时不仅起不到补充相应血液成分的作用，反而会导致各种输血不良反应，因此不推荐使用(2,3)。发达国家已将全血作为成分血的原料而不直接提供临床使用。成分输血是输血现代化的重要标志，它不仅可以提高疗效、充分利用宝贵的资源，同时可以减少不良反应的发生。目前使用的悬浮红细胞，不含有血小板以及凝血因子等血液成分，有研究表明，当患者输注了相当于自身血容量的红细胞后，凝血因子的水平大幅度降低（4，5），而输注更多的红细胞后由于凝血因子稀释引起的出血是不可避免，这就需要输注血浆来补充凝血因子，对于凝血功能差的肝硬化患者，悬浮红细胞中含有枸橼酸钠，输入过量的枸橼酸钠，容易引起枸橼酸钠中毒，导致患者凝血功能障碍，进一步加重出血。Hearnshaw等的Cochrane系统综述评估了红细胞输注在急性上消化道出血患者的效果，发现输血并不总能改善患者的症状，甚至可能使出血恶化（6）部分失代偿期肝硬化合并上消化道出血的患者由于自身的原因往往选择药物保守止血治疗。本组资料显示，失代偿期肝硬化合并上消化道出血的患者在止血治疗的同时单纯输注悬浮红细胞48h后继续出血率最高，输注悬浮红细胞同时输注血浆者与不输血者继续出血率相近，提示单纯予输注悬浮红细胞后引起继续出血几率明显增加，输注悬浮红细胞同时输注血浆则不会引起出血几率明显增加。失代偿期肝硬化合并上消化道出血的患者在输液输血后，血小板水平稍有下降，与被稀释有关。输注悬浮红细胞同时输注血浆的患者凝血酶原时间变化不明显，在单纯输注悬浮红细胞者凝血酶原时间明显延长。输注悬浮红细胞3U后继续出血量最多，输注悬浮红细胞2U次之，输注悬浮红细胞1U最少，提示输入悬浮红细胞的量越多，继续出血的量越多。这是因为，肝硬化患者肝脏合成凝血因子功能差，输入的悬浮红细胞不含血小板及凝血因子，对肝硬化大出血患者在早期若单纯输入悬浮红细胞，凝血因子减少，血小板因被稀释后水平也轻度下降，引起继续出血，而在输悬浮红细胞的同时输入血浆，补充凝血因子(7)，使患者的凝血功能改善，加强凝血功能，使继续出血的几率明显下降。Malone等建议大量输血时输入的红细胞：血浆：血小板的比例为1:1:1（8）。悬浮红细胞中含有抗凝剂，输注的悬浮红细胞的量越大，输入的枸橼酸钠量也越多，使患者的凝血功能会更差，从而伤口不易愈合。未愈合的创口继续出血又可消耗大量凝血因子，造成恶性循环，出血不止，使患者出血加重，进而影响患者预后。综上所述，在肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血的早期治疗中，静脉输注悬浮红细胞应予慎重，必须输血时最好一个单位一个单位的输注（9），并补充悬浮红细胞的同时及时补充血浆以防止机体凝血功能下降导致出血不止，从而提高失代偿期肝硬化黑便上消化道出血的抢救成功率。参考文献（1） 河云，袁凤仪肝病与全身系统疾病诊断治疗学M北京：人民军医出版社，2002：78。（2） 陈勤奋 贫血患者的输血治疗 内科理论与实践2010年第5卷第4期：301-305。（3） 陈会友，田兆嵩 贫血的红细胞输注原则于方法 中国输血杂志2008年2月第21卷第2期：146-149.（4） Reiss RFHemostatic defects in massive transfusion：rapid diagnosis and managementJAmerican Journal of Critical Ca re，20009(3)1 58 1 65。（5）Como J J，Dutton R D，Scalea T M ，et a1Blood transfusiom rates in the care of acute traumaJTransfusion，2004，44(6)：809813。（6）Hearnshaw S,Brunskill S,Doree C,et al.Red cell transfusion for the management of upper gastyointestinal haemorrhageJ.Cochrane Database Syst Rev,2009,2:CD006613.(7)Napolitano LM,Kurek S,Luchette FA,et al.Clinical practice guideline:Red blood cell transfusion in adult trauma and critical careJ.Crit Care Med,2009,37（12）：3124-3157.(8)Malone DL,Hess JR,Fingerhut A.Massive transfusion practices around the globe and a suggestion for a common massive transfusion protocolJ.J Trauma,2006,60(6 suppl):S91-S96.（9）徐晓玲 评估危重患者限制性输血的临床结果 成都医学院学报2012年第7卷第2期：293-314.