儿科护理学学习笔记

儿科护理学 学习笔记第一章 绪论1. 小朋友年龄分期（1） 胎儿期：妊娠初期（器官形成，易流产、畸形、夭折）妊娠中期妊娠后期（前后各12周）（2） 新生儿期（脐带结扎出生28天） 围生期=胎龄满28周出生7足天=妊娠后期+分娩+新生儿初期 死亡率最高（3） 婴儿期（出生后1周岁）（4） 幼儿期（13岁）（5） 学龄前期（6） 学龄期（7） 青春期（自性发育始）第二章 小朋友生长发育1.两个生长发育高峰：婴儿期、青春期2. 体格发育的常用指标（1） 体重 生理性体重下降（由于摄入局限性、胎粪及水分的排出，临时性）；下降超过10%或至第10日体重未恢复出生水平，考虑饲养局限性或病理性因素2倍：3月末 3倍：12月龄 4倍：2岁公式：【可选公式】 1-6月 m=bm+a*0.7 7-12月 m=6+a*o.25 2岁至青春前期 m=a*2+7(或8) 【或用公式】 3-12月 m=(a+9)/2 1-6岁 m=a*2+8 7-12岁 m=(a*7-5)/2（2） 身高（身长）出生：50cm1岁：75cm(前3月占一半)2岁：85cm2-12岁身高（长）计算公式：身高=a*7+77（3） 坐高（顶臀长）、头围、胸围、上臂围（4） 囟门 前囟 出生时，对边中点连线长约1.5-2cm； 1-1.5岁闭合，最多不超过2岁 后囟（5） 牙齿：乳牙20（先下后上，先前后后），恒牙32 乳牙4-10月萌出，超过12月未萌出则为延迟3. 性早熟：女8岁前，男9岁前浮现第二性征 性发育延迟：女14岁后，男16岁后未浮现第二性征4. 神经心理发育（1） 神经系统发育（2） 感知发育（3） 运动的发育：二抬四翻六会坐，七滚八爬周会走（4） 语言的发育：发音阶段理解语言阶段体现语言阶段（12月始） P305. 艾瑞克森的心理社会发展理论：分期与重要问题婴儿期（信任vs不信任）幼儿期（自主vs羞怯或怀疑）学龄前期（积极vs内疚或负罪感）学龄期(勤奋vs自卑)青春期（角色认同vs角色混淆）第三章 小朋友保健1. 各年龄期小朋友特点及保健 要点（1） 胎儿期：前3个月致畸敏感，后3个月营养非常重要（2） 婴儿期易患：消化功能紊乱和营养不良；肺炎等感染性疾病和传染病 学龄前期易患：急性肾炎、风湿病等免疫性疾病（3） 生理性厌食：18月左右2. 婴儿期幼儿期学龄前期学龄期单独性游戏平行性游戏联合性/合伙性游戏竞赛性游戏3. 意外伤害：小朋友青少年第一死因4. 筹划免疫（planned immunization）：根据免疫学原理、小朋友免疫特点和传染病疫情的监测状况制定的免疫程序，是有筹划、有目的地将生物制品接种到婴幼儿体中，以保证小朋友获得可靠的抵御疾病的能力，从而达到避免、控制乃至消灭相应传染病的目的。5. 积极免疫（active immunization）：给易感者接种特异性抗原，刺激机体产生特异性的免疫力。（疫苗）6. 被动免疫（passive immunization）：未接受积极免疫的易感者接触传染源后，被给与相应的抗体，而立即获得免疫力。7. 小朋友筹划免疫程序疫苗接种对象月（年）龄接种剂次接种部位接种途径乙肝疫苗0,1,6月龄3上臂三角肌肌内卡介苗出生时1上臂三角肌略下处皮内脊灰疫苗2,3,4月龄，4周岁4口服百白破疫苗3,4,5月龄，18-24月龄4上臂外侧三角肌肌内麻风疫苗8月龄1上臂外侧三角肌下缘附着处皮下0月1月2月3月4月5月6月8月18月24月4岁乙肝 乙肝 脊灰 脊灰 脊灰 百白破 乙肝 麻风 百白破 脊灰卡介苗 百白破 百白破P.s 卡介苗：2周左右局部红肿；6-8周显现结核菌素实验阳性，8-12周结痂 百白破：患有神经系统疾病或癫痫有抽搐史者禁用第四章 小朋友营养1. 宏量营养素供能：蛋白质4kcal/g；脂肪 9kcal/g；碳水化合物4kcal/g2. 小朋友能量消耗：基本代谢率；食物的热力作用；活动消耗；排泄消耗；生长所需（小朋友时期特需，占25%30%）3. 小朋友每日所需能量：1周，60kcal/kg2-3周，100kcal/kg1岁以内，110kcal/kg，后来每3岁减去10kcal15岁，60kcal/kg4. 婴儿需水：150ml/(kgd)5. 母乳饲养的长处（1） 母乳具有适合小朋友消化且比例合适的营养素和多种增强抗病能力的免疫物质（2） 经济、以便，温度及泌乳度合适（3） 母乳新鲜无污染（4） 密切母子感情（5） 加快乳母产后子宫复原，减少在受孕机会（6） 促使妈妈体型恢复6. 指引哺乳技巧（1） 尽早开奶（出生后15min至2h，减轻生理性黄疸；生理性体重下降，低血糖）；（2） 交替哺乳，排空乳房（3） 不适宜过久（15min）（4） 姿势对的（5） 适时断乳（4-6月后引入半固体食物）7. 部分母乳饲养：补授法、代授法8. 全牛奶的家庭改造（1） 稀释：生后局限性2周者采用2:1牛奶，逐渐过渡，满月后用全奶（2） 加糖：100ml加5-8g糖（3） 加热：灭菌、变性9. 奶量摄入的估计（1） 能量需要量：110kcal/（kgd）综合考虑配方奶：供能5kcal/g全牛奶：8%糖牛奶供能1kcal/ml（2） 液体需要量：150ml/kg饲养次数：5次/天10. 婴儿食物转换 (1)时间：4-6月龄后，每天乳量已达800-1000ml或每次哺乳超过200ml 原则：引入食物的质与量应循序渐进，从少到多，从稀到稠，从细到粗，从一种到多种，逐渐过渡到固体 天气炎热和婴儿患病时应暂停引入新食物 食物转化时应先选择既易于婴儿消化吸取，又能满足其生长需要同步又不易引起过敏的食物过渡期食物的引入 月龄食物形状4-6泥状7-9末状10-12碎状11. 婴儿饲养长浮现的问题（1）溢乳：喂乳后竖起拍背，保持右侧卧位、头位略高（2）母乳性黄疸第五章 住院患儿护理及其家庭支持1. 各年龄段呼吸和脉搏正常值年龄呼吸（次/分）脉搏/心率 （次/分）呼吸：脉搏/心率新生儿40-45120-1401：31岁以内30-40110-1301:3-1:41-3岁25-30100-1201:3-1:44-7岁20-2580-1001:48-14岁18-2570-901:42. 血压测量（1） 袖带宽度：上臂长度的1/22/3（2） 收缩压（mmHg）=80+（年龄*2） 舒张压（mmHg）=2/3收缩压3. 小朋友体液平衡特点（1） 年龄越小，体液总量越多（间质液比例较高，血浆和细胞内液比例基本稳定）（2） 测定血钠估计血浆渗入压（Na+对维持细胞外液渗入压起重要作用）： 血浆渗入压（mmol/l）=（血钠+10）2（3） 水代谢特点1） 水需要量大，互换率高，对缺水耐受力差2） 体液平衡调节功能不成熟4. 脱水等渗性脱水临床体现及其分度轻度中度重度失水占体重比例（ml/kg）5%5%-10%10%精神状态稍差或烦躁萎靡或烦躁不安淡漠或昏迷皮肤稍干、弹性较差干、苍白、弹性差干、花纹、弹性极差粘膜稍干燥干燥极干燥或干裂前囟和眼窝较凹陷凹陷明显凹陷眼泪有少无口渴轻明显烦渴尿量稍少明显减少很少或无尿四肢温稍凉厥冷周边循环衰竭无不明显明显5. 酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒（1）临床体现分度血HCO3-（mmol/L）临床体现轻度18-13症状、体征不明显中度13-9精神萎靡、嗜睡或烦躁不安，呼吸深长，口唇呈樱桃红色重度9症状、体征进一步加重，恶心呕吐，呼气有酮味，心率加快，昏睡或昏迷（2） 治疗要点1）pH7.3时用碱性药物，首选5%碳酸氢钠（加5%或10%葡萄糖液稀释3.5倍成等张液体）2）所需碳酸氢钠毫升数 -BE（剩余碱）0.5体重（kg） (22-HCO3-）体重（kg） 先给与计算量的1/2，复查血气后调节剂量3）病情危重者给与5%碳酸氢钠5ml/kg，可提高HCO3-5mmol/L6. 钾代谢异常：低血钾症治疗要点：1）量：一般每日220-300mg/kg，重者每日300-450mg/kg 2）途径：常静脉滴注，口服更安全，切忌静脉推注 3）不适宜过浓：0.3%；不适宜过快：8h7. 液体疗法（1） 常用溶液1） 混合溶液混合溶液的配备：溶液张力加入溶液（ml）名称含义5%或10%葡萄糖10%氯化钠5%碳酸氢钠2：1含钠液氯化钠：碳酸氢钠1加至50030471:1含钠液氯化钠：葡萄糖1/2201:2含钠液1/3151：4含钠液1/5102:3:1含钠液氯化钠：葡萄糖：碳酸氢钠1/215244:3:2含钠液2/320332） 口服补液盐（ORS）：临用前温开水1000ml溶解，总渗入压245mmol/L，2/3张，合用于轻度或中度脱水无严重呕吐者（2） 液体疗法的实行1）原则：先盐后糖，先浓后淡，先快后慢，见尿补钾，抽搐补钙2）定量、定性、定期累积损失量继续损失量生理需要量定量（ml/kg）轻度脱水30-5010-4060-80中度脱水50-100中度脱水100-150定性（张）低渗性脱水2/31/31/21/41/5等渗性脱水1/2高渗性脱水1/31/5 定期8-12h内补完累积损失量后12-16h内第六章 新生儿及新生儿疾病患儿的护理1. 新生儿分类(1) 根据胎龄：（，37周）早产儿37周，42周)足月产儿42周，)过期产儿根据体重：（，2500g)低出生体重儿2500g,4000g正常出生体重儿(4000g，)巨大儿 （，1000g）超低出生体重儿；1000g，1500g)极低出生体重儿；(2) 根据出生体重和胎龄关系分类(A:同胎龄儿平均体重)（，10%，A）不不小于胎龄儿（SGA）10%A，90%A适于胎龄儿（AGA）（，10%A，）不小于胎龄儿（AGA） *足月小样儿：胎龄已足月而体重在2500g如下(3) 高危儿：已发生或也许发生危重状况而需要密切观测的新生儿； 涉及：妈妈异常妊娠史的新生儿；异常分娩的新生儿；出生时有异常的新生儿2. 正常足月儿：胎龄满37-42周出生，体重在2500-4000g，无任何畸形和疾病的活产婴儿。（1） 特点心率：120-140次/分，血压70/50mmHg24小时内排尿，若出生后48小时无尿需要检查因素足月儿出生时原始神经反射：觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射、交叉伸腿反射； 正常阳性反射：巴氏征、克氏征、佛斯特性*适中温度（neutral environment temperature,NET）：维持正常体核及皮肤温度的最合适的环境温度，在此温度下身体耗氧量至少，蒸发散热量至少，新陈代谢最低。新生儿适中温度与胎龄、日龄和出生体重有关。（2） 几种特殊生理状态：生理性体重下降；生理性黄疸；乳腺肿大；马牙、螳螂嘴；假月经；粟粒疹3. 早产儿特点*呼吸暂停（apnea）：早产儿呼吸中枢发育不成熟，呼吸浅表而不规则，常浮现呼吸暂停现象，即呼吸停止时间达15-20秒，或虽不到15秒但伴有心率减慢（继发性呼吸暂停）各器官缺血缺氧变化血液生化和代谢变化【临床体现】（1）胎儿缺氧：宫内窒息，胎动增长、心率加快（160次/分）胎动减少甚至消失、胎心率减慢或不规则（100次/分）、羊水被胎粪污染成黄绿色或墨绿色（2）Apgar评分：a.评分原则体征评分原则012皮肤颜色A青紫或苍白躯干红，四肢青紫全身红心率P无100弹足底或插鼻管反映G无有些动作哭、喷嚏肌肉张力A松弛四肢略屈曲四肢能活动呼吸R无慢、不规则正常，哭声响b.评分：03重度窒息；47轻度窒息；810 正常c.测量时间：出生1分钟、5分钟、10分钟（3） 各器官受损体现【常用护理诊断/问题】（1） 自主呼吸障碍 与羊水、气道分泌物吸入导致低氧血症和高碳酸血症有关（2） 体温过低 与缺氧有关（3） 焦急 与病情危重及预后不良有关【治疗要点/护理措施】及时复苏ABCDE复苏方案A(airway) 清理呼吸道主线置于远红外台或预热的保暖台上温热干毛巾揩干头部及全身体位：肩部垫高2-2.5cm，颈部轻微伸仰立即吸尽口、咽、鼻粘液，吸引时间不超过10s，先吸口腔再吸鼻腔粘液B(breath) 建立呼吸，增长通气核心触觉刺激：拍打足板，按摩婴儿背正压通气：面罩或插管C(circulation) 维持正常循环，保证足够心搏出量*条件：气管插管，正压通气30s后心率不不小于60次/分 或 心率在60次/分不在增长*措施：双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下1/3处，其她手指环绕胸廓托在后背 90次/分（每按压3次，正压通气1次） 深度1.5-2cmD(drug) 药物治疗*肾上腺素：胸外心脏按压30s不能恢复正常循环*扩容剂E(evaluation and environment) 评估和环境（保温）贯穿*评估：体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色、窒息导致的神经系统症状 酸碱失衡、电解质紊乱、大小便异常、感染和饲养6. 新生儿缺血缺氧性脑病（HIE）【病因】（1） 缺氧：围生期窒息（重要）；反复呼吸暂停；严重的呼吸系统疾病；右向左分流型先天性心脏病（2） 缺血：心跳停止或严重的心动过缓；重度心力衰竭或周边循环衰竭【临床体现】内容分度轻度中度重度意识兴奋、激惹嗜睡、反映迟钝意识不清，常昏迷肌张力正常减少松软原始反射拥抱稍活跃削弱消失吸吮正常惊厥无常有频繁中枢性呼吸衰竭无无或轻常有瞳孔变化无无或缩小不对称或扩大前囟张力正常正常或稍饱满饱满紧张病程及预后24h内明显，3天内逐渐消失；预后良好72h内明显；病情恶化者可有后遗症重度患儿死亡率高存活者多数有后遗症【治疗要点】（1） 支持措施：供氧：保持PaO250-70mmHg，PaCO2维持（34-35）复温（体温上身温度不低于每小时0.5）监测7. 新生儿黄疸【病因】新生儿胆红素代谢特点：胆红素生成较多； 运转胆红素能力局限性； 肝功能尚未完全发育； 肝肠循环旺盛【分类】（1） 生理性黄疸：特点生后2-3d内浮现，4-5d达到高峰；一般状况良好；足月儿在2周内消退，早产儿可延至3-4周；血清胆红素上限：足月儿12mg/dl，早产儿15mg/dl（2） 病理性黄疸1）特点出生后24H内浮现；限度重，血清胆红素12-15mg/dl，或每日上升超过5mg/dl；持续时间长，足月儿2周，早产儿4周；退而复现；血清结合胆红素1.5mg/dl2）重要因素感染性：新生儿肝炎 新生儿败血症非感染性：新生儿溶血症 胆道闭锁（2周后浮现并进行性加重，粪由黄转白，肝进行性增大逐渐发展呈肝硬化） 母乳性黄疸（与生理性黄疸重叠且持续不退，一般状况良好，黄疸于4-12周后下降；停止母乳 3天，黄疸下降即可确诊） 遗传性疾病（如红细胞G6PD缺陷） 药物性黄疸【治疗要点】（1） 病因治疗（2） 蓝光疗法、提早饲养、保持通便（3） 护肝（4） 支持疗法（控制感染、注意保暖、提供营养、纠正酸中毒和缺氧）（5） 减少游离胆红素（酶诱导剂、血浆、白蛋白）8. 新生儿溶血病新生儿溶血病(HDN)：母婴血型不合，母血中血型抗体通过胎盘进入胎儿循环，发生同种免疫反映导致胎儿、新生儿红细胞破坏而引起的溶血。【病因和发病机制】（1） ABO血型不合：多为妈妈O型，婴儿A型或B型；50%在第一胎可发病（2） Rh血型不合：一般不在第一胎发生；多发生在Rh阴性母和Rh阳性儿中，但也也许发生在母婴均为阳性时【临床体现】（1） Rh溶血比ABO溶血更严重（2） 临床体现1）黄疸（24H内浮现并迅速加重）2）贫血3）肝脾肿大4）胆红素脑病（出生后2-7d，早产儿尤易）（3） 胆红素脑病（核黄疸）典型临床体现分期体现持续时间警告期反映力下降，肌张力下降，吸吮力下降0.5-1.5d痉挛期肌张力增高，发热、抽搐，呼吸不规则恢复期肌张力恢复，体温正常，抽搐减少2w后遗症期听力下降，眼球运动障碍，手足徐动，牙釉质发育不良，智力落后终身【治疗要点】（1） 产前治疗：孕妇血浆置换术、宫内输血（2） 新生儿治疗：换血疗法、光照疗法、纠正贫血、对症治疗【护理措施】（1） 密切观测：注意皮肤黏膜、巩膜色泽，评价进展状况 如浮现拒食嗜睡、肌张力减退等胆红素脑病的初期体现，立即告知医生做好急救准备； 观测大小便量、次数及性质，若胎粪延迟排出则予灌肠（2） 饲养：调节方式，保证摄入（3） 病因护理（避免核黄疸）：光照疗法和换血疗法； 遵医嘱予白蛋白和酶诱导剂： 合理安排补液筹划，牢记迅速输入高渗性药物；（4） 健康教育：母乳性黄疸：嘱可继续母乳饲养；若仍有黄疸，可改为隔次母乳饲养逐渐过渡到正常母乳饲养；若黄疸较重，一般状况较差，可考虑暂停母乳饲养 红细胞G6PD缺陷者忌食蚕豆及其制品 浮现胆红素脑病者注意后遗症，做好康复治疗和护理9. 新生儿败血症早发型败血症7d迟发型败血症【病因与发病机制】（1） 自身因素：新生儿免疫功能不完善、屏障功能差（2） 病原菌：葡萄球菌、大肠埃希菌为主（3） 感染途径：产前（孕妇明显感染）、产中（产道感染）、产后（细菌侵入）【临床体现】 无特性性【辅助检查】 血培养【治疗要点】 抗菌治疗（初期、联合、足量、静脉）；对症、支持治疗【护理措施】（1） 维持体温恒定（2） 保证抗菌药物有效进入体内，重要药物毒副作用（3） 及时解决局部病灶（4） 保证营养供应（5） 观测病情：面色青灰、呕吐、脑性尖叫、前囟饱满、两眼凝视有脑膜炎也许 面色青灰、皮肤发花、四肢厥冷、脉搏细弱、皮肤有出血点感染性休克或DIC（6） 健康教育：对的饲养、保持皮肤清洁10. 新生儿寒冷损伤综合征新生儿寒冷损伤综合征（neonatal cold injure syndrome）：简称新生儿冷伤，重要由受寒引起，其临床症状为低体温和多器官功能损伤，严重者浮现皮肤和皮下脂肪变硬和水肿，此时又称新生儿硬肿症（sclerema neonatorum,SN）【病因】（1） 新生儿体温调节和皮下脂肪构成特点：体温调节中枢发育不成熟；皮肤表面积相对较大，血流丰富；能量储藏少，产热局限性；缺少寒颤等物理产热方式；皮下饱和脂肪酸比不饱和者多，体温减少时皮质易发生硬化（2） 寒冷损伤（3） 其她：严重感染、早产、颅内出血、红细胞增多症【临床体现】（1） 发病初期：体温减少、吸吮差或拒乳、哭声弱（2） 病情加重1）低体温：体核温度降至35如下，重症降至302）硬肿：皮肤硬化&水肿，发生顺序：小腿大腿外侧整个下肢臀部面颊上肢全身3）多器官功能损害4）病情分度：轻度（35）、中度（35）、重度（30）【护理措施】（1） 复温 （2）合理饲养（3）保证液体供应，严格控制补液速度 （4）避免感染（5）观测病情 （6）健康教育第七章 常用营养障碍患儿的护理1. 蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition,PEM）（1） 概念：由于多种因素引起的能量和（或）蛋白质长期摄入局限性，不能维持正常新陈代谢而导致自身组织消耗的营养缺少性疾病。多见于3岁如下的婴幼儿。重要体现为体重减轻、皮下脂肪减少和皮下水肿，常伴有各器官功能紊乱。（2） 分型：消瘦型（能量局限性）消瘦水肿型水肿型（蛋白质局限性）（3） 病因：膳食供应局限性（原发性营养不良）：e.g饲养不当（国内重要） 疾病因素（继发性营养不良）（4） 病理生理（要点）新陈代谢异常：a.肝脏细胞脂肪浸润及变性 b.酸中毒&低血钾/钠/钙/镁 c.体温偏低各系统功能低下：a.尿量增长而尿比重下降（5） 临床体现体重不增（最早）体重下降皮下脂肪逐渐减少以致消失（顺序：腹部躯干、臀部、四肢面颊）身高减少“四低”：体重、皮下脂肪、肌张力、体温 “五差”：皮肤弹性、精神、消化功能、心肾功能、免疫力并发症：a.营养性贫血（最常用）；b.维生素及微量元素缺少；c.感染；d.自发性低血糖（最严重）（6） 分型和分度分型：体重低下：体重低于同龄、同性参照均值-2SD无反映价值 生长缓慢：身高下于同龄、同性参照均值-2SD反映过去或长期营养不良 消瘦：体重低于同性、同高参照均值-2SD反映近期或急性营养不良分度：中度低于均值减2-3SD 重度低于均值减3SD（7） 护理措施调节饮食，补充营养物质*原则：由少到多、由稀到稠、循序渐进，逐渐增长饮食，直至恢复正常逐日递增a. 能量的供应摄奶、液计算 轻度 60-80kcal/kg140kcal/kg 中、重度 45-55kcal/kg120-170kcal/kgb. b.蛋白质的供应：1.5-2.0kg/kg3.0-4.5g/kgc.维生素及微量元素的补充d.尽量保证母乳饲养e.选择合适的补充途径：鼻饲&静脉f.建立良好的饮食习惯增进消化，改善食欲 避免感染观测病情 健康教育2. 小朋友单纯性肥胖（1） 病理生理：人体脂肪细胞数量的增多重要在：出生后3个月；出生后1年；青春期（2） 肥胖-换气不良综合征（pickwickian syndrome）：严重肥胖者可因脂肪多度堆积而限制胸廓扩展及膈肌运动，导致肺通气不良，引起低氧血症、红细胞增多、发绀，严重时心脏扩大、心力衰竭甚至死亡。、（3） 诊断：对比 同性别、同身高参照人群均值 / 10% 超重 20% 轻度 30% 中度 50% 重度 肥胖3. 营养性维生素D缺少性佝偻病（rickets of vitamin D deficiency）（1） 概念：小朋友体内维生素D局限性而引起钙磷代谢异常，产生的一种以骨骼病变为特性的全身慢性营养性疾病。（2） 病因：日光照射局限性（重要） 维生素D摄入局限性 围生期维生素D局限性 生长速度快，需要增长 疾病及药物影响（3） 临床体现1） 分期：初期（初期）活动期（激期）恢复期后遗症期2） 重要变化：骨骼变化；运动功能发育缓慢；神经精神发育缓慢3） 具体变化a. 初期（神经兴奋性增高）：易激惹、烦闹、多汗、枕秃b. 活动期骨骼变化头部6月龄以内乒乓头7-8月龄方盒样头前囟闭合延迟、出牙迟、牙釉质缺少并易患龋齿胸部1岁左右佝偻病串珠、赫氏沟、鸡胸、漏斗胸四肢6月以上佝偻病手、足镯1岁左右O形腿、X形腿脊柱会坐或站立后脊柱后凸或侧凸畸形运动功能发育缓慢全身肌肉松弛、腹肌张力低下、腹部膨隆如蛙腹神经、精神发育缓慢神经系统发育缓慢、免疫力低下（4） 护理措施1） 户外活动2） 补充维生素D3） 加强生活护理，避免感染4） 避免骨骼畸形和骨折：衣着柔软宽松，床铺松软，避免早坐、久坐、早站、久站和早行走5） 加强体格锻炼：胸廓畸形-俯卧位昂首展胸运动；下肢畸形-肌肉按摩6） 健康教育4. 维生素D缺少性手足搐搦症（tetany of vitamin D deficiency）（1） 概念：由于维生素D缺少致血钙减少，而浮现惊厥、手足肌肉抽搐或喉痉挛等神经肌肉兴奋性增高症状，多见于6个月如下小婴儿。（2） 临床体现1） 隐匿型：面神经征（新生儿可有假阳性）；腓反射；陶瑟征2） 典型发作：惊厥（婴儿期，忽然发作，不发热，最常用）； 手足搐搦（较大婴儿，“助产士手”、“芭蕾舞足”）； 喉痉挛（3） 治疗要点：止痉、补钙、维生素D（！依次！）（4） 护理要点：控制惊厥及喉痉挛：a.缓慢注射或滴注钙剂；b.避免皮下或肌内注射，以免导致局部坏死 避免窒息第八章 消化系统疾病患儿的护理婴幼儿腹泻【病因】（1） 易感因素1） 消化系统发育不成熟2） 生长发育快3） 机体防御功能差4） 肠道菌群失调5） 人工饲养（2） 感染因素1） 肠道内感染：细菌为主，轮状病毒最多2） 肠道外感染（3） 非感染因素1） 饮食因素2） 气候因素【发病机制】类型机制变化感染性腹泻病毒性肠炎渗入性腹泻粘膜受累、绒毛破坏渗入压增长水样腹泻细菌性肠炎肠毒素性肠炎分泌性腹泻肠毒素肠道中Cl-、Na+和水总量增多，超过结肠吸取限度大量水样腹泻侵袭性肠炎渗出性腹泻直接侵入肠壁广泛炎性反映、肠毒素痢菌样大便、水榭非感染性腹泻肠道功能异常性腹泻肠道下部细菌上移内源性感染腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒【临床体现】*急性腹泻：2周内 迁延性腹泻：2周2月 慢性腹泻：超过2月*秋季腹泻：即轮状病毒肠炎1） 好发季节：秋冬季、以秋季为主2） 传播途径：粪-口传播，也可形成气溶胶经呼吸道感染而致病3） 症状：病初即浮现呕吐，大便次数多，量多，呈黄色或淡黄色，水样或蛋把戏； 常伴发热和上呼吸道感染症状； 常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱； 自限性疾病，自然病程3-8天*侵袭性细菌性肠炎：发生高热甚至热惊厥、*真菌性肠炎：并发其她感染如鹅口疮*生理性腹泻：多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常有湿疹，体现为出生后不久即浮现腹泻，但除大便次数增多外，无其她症状，食欲好，不影响生长发育，添加换乳期食物后，大便逐渐转为正常。【治疗要点】（1） 调节饮食：强调继续进食（2） 纠正水电解质及酸碱平衡紊乱（3） 药物治疗1） 控制感染：病毒性肠炎以饮食疗法和支持疗法为主，一般不用抗生素；其她肠炎对因用药2） 肠道微生态疗法3） 肠粘膜保护剂4） 补锌治疗5） 对症治疗：一般不用止泻剂（4） 避免并发症【护理措施】（1） 调节饮食：继续进食1） 母乳饲养者可继续哺乳，减少哺乳次数，缩短每次哺乳时间，暂停换乳期食物的添加2） 人工饲养者可喂米汤、酸奶、脱脂奶等，待腹泻次数减少后予流质或半流质饮食，少量多餐，随病情稳定和好转，逐渐过渡到正常饮食3） 呕吐严重者，禁食4-6小时（不禁水）4） 病毒性肠炎者不用蔗糖，暂停乳类饲养5） 少数口服不耐受病例，加强支持疗法（2） 维持水、电解质及酸碱平衡（见“液体疗法”）（3） 保持皮肤完整性1） 温水洗臀并擦干2） 5%鞣酸软膏或40%氧化锌涂抹并按摩局部皮肤发红处3） 局部皮肤糜烂或溃疡者，暴露疗法或灯光照射（4） 密切观测病情：生命体征；大便状况；水、电解质和酸碱平衡紊乱症状第九章 呼吸系统疾病患儿的护理1. 小朋友呼吸系统特点（1） 解剖特点1） 上呼吸道：鼻腔短、无鼻毛，易受感染 感染后鼻腔易堵塞，导致呼吸困难和吸吮困难 鼻窦开口大，急性鼻炎累及鼻窦 腭扁桃体1岁渐大，扁桃体炎常用于年长儿 咽鼓管宽直短，鼻咽炎易致中耳炎 喉部富含血管和淋巴组织，炎症时易发充血水肿，浮现声音嘶哑和吸气性呼吸困难2） 下呼吸道：右侧气管粗短垂直，异物易入 肺泡数量少、弹性纤维发育差，易发肺部感染3） 胸廓和纵膈：胸廓上下径短、膈肌位置高、呼吸肌发育差，易发缺氧和二氧化碳潴留 膈肌和肋间肌重耐疲劳的肌纤维数量少，易发呼吸衰竭 纵膈松软富有弹性，气胸或胸腔积液时易发纵膈移位（2） 生理特点1） 呼吸频率和节律 年龄越小，呼吸频率越快2） 呼吸功能：各项呼吸功能储藏能力差，患呼吸疾病时易发生呼吸功能不全 小朋友年龄越小，肺容量越小，潮气量越小（3） 免疫特点：特异性与非特异性免疫均较差2. 急性上呼吸道感染【病因】 90%以上为病毒所致 易反复感染或病程迁延：维生素D缺少性佝偻病、营养不良、贫血、生活环境不良【临床体现】（1） 一般类型的上感1）全身症状：发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力等2）局部症状和体征：鼻咽部症状为主 新生儿和小婴儿可因鼻塞而浮现张口呼吸或拒乳 体检可见咽部充血、淋巴滤泡，扁桃体可肿大、充血并有渗出物，颌下淋巴结肿大 肺部听诊一般正常（2） 两种特殊类型的上感类型病原体流行季节临床体现疱疹性咽峡炎柯萨奇A组病毒夏秋季高热、咽痛、流涎、拒食、呕吐咽-结合膜热腺病毒春夏季发热、咽炎、结膜炎（3） 并发症：肺炎是婴幼儿时期最严重的并发症 （年长儿若患链球菌性上感可引起急性肾炎、风湿热）【辅助检查】（1） 病毒感染：白细胞计数偏低或正常 细菌感染：白细胞计数和中性粒细胞计数增高（2） 明确病原菌：病毒分离和血清学检查【治疗要点】（1） 一般治疗：无需特殊治疗 注意休息、多饮水、补充大量维C 做好呼吸道隔离，避免并发症发生（2） 病因治疗：抗病毒利巴韦林 抗菌青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类（3） 对症治疗：高热物理或药物降温 高热惊厥镇定、止惊 咽痛咽喉片【常用护理诊断/问题】（1） 舒服性削弱：咽痛、鼻塞 与上呼吸道炎症有关（2） 体温过高 与上呼吸道感染有关（3） 潜在并发症：热性惊厥【护理措施】（1） 一般护理：注意休息；呼吸道隔离；保持空气清新（2） 增进舒服：室温18-22，湿度50%-60% 如婴儿因鼻塞而阻碍吸吮，可在哺乳前15min用0.5%麻黄碱滴鼻，使鼻腔畅通，保证吸吮（3） 发热的护理：衣被不可过厚，以免影响机体散热 温热水擦浴 加强口腔护理 每4h测量一次体温，有超高热或热性惊厥史者须1-2h测量一次；退热处置1h后复测体温，并随时注意有无新症状或体征浮现，以防惊厥和体温骤降 如有虚脱体现应保暖、饮热水，严重者静脉补液 体温超38.5予以物理或药物降温 有高热惊厥者应及早处置（4） 保证充足的营养和水分：予富含营养，易消化食物 婴儿哺乳时取头高位或抱起喂（5） 病情观测（6） 用药护理：使用解热剂后多饮水，一面虚脱 高热惊厥患儿使用镇定剂时，注意观测止惊效果及药物不良反映（7） 健康教育3. 肺炎重要体现：发热、咳嗽、气促、呼吸困难、肺部固定湿罗音支气管肺炎以2岁如下小朋友最多见低出生体重儿及合并营养不良、维D缺少性佝偻病、先心病的患儿病情严重常迁徙不育，病死率较高【病理生理】病原体侵入肺部后，引起支气管粘膜水肿、管腔狭窄，肺泡壁充血、水肿，肺泡腔内布满炎性渗出物。从而影响肺通气（引起低氧血症、高碳酸血症）和肺换气（引起低氧血症）。浮现呼吸与心率增快、鼻翼煽动、三凹征，重者发生呼吸衰竭。（1） 循环系统：中毒性心肌炎、肺动脉高压、诱发心力衰竭，重者浮现微循环障碍、休克、弥散性血管内凝血（2） 神经系统：脑水肿（3） 消化系统：粘膜屏障功能损坏，重者浮现中毒性肠麻痹和消化道出血（4） 酸碱平衡失调和水、电解质紊乱：代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、水钠潴留【临床体现】（1） 呼吸系统1）发热：不规则热2）咳嗽：刺激性干咳有痰 新生儿、早产儿可仅体现为口吐白沫3）气促：鼻翼煽动、点头呼吸、三凹征、唇周发绀4）肺部啰音：背部两肺下方脊柱旁较多，呼气末更明显（2） 循环系统：轻者可致心率加快，重者可合并心肌炎、心力衰竭 心力衰竭重要体现：呼吸困难加重，呼吸忽然加快超过60次/分； 心率忽然增快超过180次/分； 心率低钝，奔马律； 骤发极度烦躁不安，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管充盈时间延长； 肝脏迅速增大； 尿少或无尿（3） 神经系统1）轻度：精神萎靡、烦躁不安或嗜睡2）脑水肿：意识障碍、惊厥、前囟膨隆，可有脑膜刺激征，呼吸不规则，瞳孔对光反射迟钝或消失（4） 消化系统1）轻度：食欲减退、吐泻、腹胀2）重度：中毒性肠麻痹（5）弥散性血管内凝血（严重者）【治疗要点】（1） 控制感染：抗生素初期；联合；足量、足疗程使用，用至体温正常后5-7天，临床症状、体征消失后3天（2） 对症治疗（3） 其她【常用护理诊断/问题】（1）气体互换受损 与肺部炎症有关（2） 清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增多、粘稠，患儿体弱、无力排痰有关（3） 体温过高 与肺部感染有关（4） 营养失调：低于机体需要量 与摄入局限性、消耗增长有关（5） 潜在并发症：心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹【护理措施】（1） 改善呼吸功能 1）休息：室温控制1820、湿度60% 治疗护理应集中进行，使患儿尽量安静，以减少机体耗氧量 2）氧疗：一般用鼻前庭导管给氧，氧流量为0.5-1L/min；缺氧严重者用面罩或头罩給氧，氧流量2-4L/min 吸氧过程中常常检查鼻导管与否畅通 3）抗生素治疗（2） 保持呼吸道畅通：及时清除患儿口鼻分泌物 及时变换体位 指引患儿进行有效的咳嗽，排痰前协助转换体位，协助清理呼吸道分泌物 雾化吸入、吸痰器（3） 减少体温（4） 补充营养和水分：足量维生素和蛋白质，少量多餐 婴儿哺乳时耐心，每次喂食将抬高或抱起，一面呛入气管发生窒息 严格控制输液滴速，最佳使用输液泵（5） 密切观测病情：心衰体现、颅高压体现、肺水肿体现（6） 健康教育第十章 循环系统疾病患儿的护理的护理1. 胎儿血液循环特点：（1） 卵圆孔和动脉导管开放（2） 左右心均由积极脉向全身输送血液（3） 营养代谢和气体互换通过脐血管和胎盘与母体互换（4） 脑、心、肝和上肢血液含氧量远高于下半身2. 出生后血液循环的变化 血液循环停止而肺循环建立，血液气体互换由胎盘转移至肺（1） 肺循环阻力下降（2） 卵圆孔关闭（左房压超右房压，功能性关闭；5-7月，解剖性关闭）（3） 动脉导管关闭（血氧饱和度增高，动脉导管壁平滑肌收缩，逐渐功能性关闭； 3-4月80%婴儿、1岁95%婴儿解剖性关闭）3. 新生儿和不不小于2岁婴幼儿心脏多呈横位，心间搏动位于左侧第4肋间、锁骨中线外侧4. 先天性心脏病（CHD）分类类型病理变化常用举例左向右分流型（潜伏青紫型）左右心之间或积极脉与肺动脉间有异常通路正常状况下，不浮现青紫；当肺动脉和右心室压力增高超过左心压力时，浮现临时性青紫室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭右向左分流型（青紫型）大量回心静脉血进入体循环，引起全身持续性青紫法洛四联症、大动脉错位无分流型（无青紫型）积极脉窄缩、肺动脉狭窄5.艾森曼格综合征（Eisenmenger syndrome）：左向右分流型先天性心脏病，随病情发展，可产生肺动脉高压，此时左向右分流减少，最后浮现双向分流或反向分流而呈现青紫。当肺动脉高压明显，产生自右向左分流时，临床浮现持久性青紫。室间隔缺损、房间隔缺损和动脉导管未闭均可浮现。6.差别性发绀（Differential cyanosis）：当动脉导管未闭时，当肺动脉压力超过积极脉时，即产生右向左分流，患儿浮现下半生青紫，左上肢轻度青紫，右上肢正常7.三种左向右分流型心脏病要点8.法洛四联症（TOF）：肺动脉狭窄；室间隔缺损；积极脉骑跨；右心室肥厚（1） 临床体现1） 青紫：限度与肺动脉狭窄限度呈正比 毛细血管丰富部位（唇、眼结合膜、口腔黏膜、耳垂、指（趾）等）明显2） 缺氧发作：吃奶时或大便、哭闹后浮现阵发性呼吸困难、烦躁、青紫加重 严重者可引起忽然昏厥、抽搐或脑血管意外 （因素：肺动脉漏斗部狭窄、肌肉痉挛，引起一时性肺动脉阻塞）3） 蹲踞 4)杵状指（趾）5） 体格检查：喷射性收缩期杂音6） 并发症：脑血栓（长期缺氧，红细胞增长，血液粘稠度高） 脑脓肿（细菌性血栓） 亚急性细菌性心内膜炎（2） 辅助检查：“靴形心”右心室肥大使心尖钝圆上翘，漏斗部狭窄使心腰凹陷9. 先心病的护理措施（1） 建立合理的生活制度：安排适量活动量；集中护理（2） 供应充足营养：耐心饲养；少量多餐；避免呛咳和呼吸困难；采用无盐或低盐饮食（3） 避免感染：注意体温变化，及时加减衣服 保护性隔离