口服避孕药的临床应用

口服避孕药的临床应用口服避孕药（COC）的发展 口服避孕药的应用现状我国COC的应用现状主要内容第一部分甾体避孕药乙炔雌二醇（炔雌醇，EE）n是目前COC中最常用的雌激素成分，剂量20-35g/d，其活性是雌二醇的10-39倍；n在口服避孕药中的主要作用是维持内膜，防止突破性出血；n不与SHBG结合，但明显刺激肝脏合成SHBG；乙炔雌二醇（炔雌醇，EE）n升高HDL、TG；n低剂量时，FSH分泌不受影响，仅协同孕激素抑制LH；nEE50g/d，抑制FSH、LH分泌；nEE50g/d，FIB、凝血酶原等增加，AT-III 减少，故高剂量COC可能导致血栓问题。第一代含量：第一代含量：5050微克微克第二代含量：第二代含量：30-3530-35微克微克第三代含量：第三代含量：20-3020-30微克微克口服避孕药中EE 含量 COC中孕激素的发展COC中孕激素的发展COC中孕激素的发展COC中孕激素的作用n协同雌激素对HPO轴的抑制，从而抑制排卵；n单一孕激素抑制内源性E2对LH的正反馈，故可抑制排卵；探亲片、事后片或低剂量单一孕激素抑制黄体发育，进而抑制孕酮合成；n对抗E2对宫颈黏液的作用，使其分泌量少且高度粘稠；n抑制子宫内膜增殖，长时间单一使用孕激素可导致内膜变薄、间质致密、腺体稀疏，表现为闭经或不规则出血n雌、孕激素共同作用，影响输卵管功能。低剂量雌激素：30微克或20微克/日 高选择性孕激素（第三代）：去氧孕烯、孕二烯酮、炔诺肟酯新型口服避孕药的成分第二部分01234567Relative risknon-modifiable factormodifiable factorbreastdensityplasma E2bonedensitylatefirstbirthpostmeno-pausalweightgainlatemeno-pausewaist-hipratiomenarche age 12HTE+PHTE onlyOVX3次未作宫颈涂片盆腔炎吸烟 10居住都市初次性生活3次Silins I et al.Gynecol Oncol.2004;93:484-92 Cavalcanti SM et al.J Infect.2000;40:80 Brinton LA et al.Gynecol Oncol.1993;51:301 -心血管及代谢方面参考文献:IPPF Medical Bulletin 1994;29(4)Contraception 1996;54:125-129n卒中：低剂量COC对缺血性和出血性卒中的发生率升高不明显n心梗：-低剂量COC、无高血压、不吸烟的妇女其心 梗的发生率不增加；-高选择性孕激素的COC可能降低冠心病的发 病风险（特别是急性心梗)COC对凝血功能的影响n1960年报道避孕剂（与雌激素有关）增加血栓性疾病的危险性u 使血小板凝聚增加u 凝血因子增加 n新一代COC对凝血因子和纤溶因子具有弱的、炔雌醇依赖性的影响n雌激素含量的减少明显降低了COC使用者血栓并发症的危险u多发生于有血栓形成倾向患者u对中、重度吸烟者长期可有促凝血作用n总胆固醇不变n甘油三脂升高nLDL-C不变或降低nHDL-C不变或升高n新一代COC对血脂不产生负面影响，主要表现在不降低血HDL-C的浓度OC对血脂的影响对糖代谢的影响n未观察到新一代COC对空腹血糖或胰岛素浓度的影响n服药后的血糖和胰岛素增高，其AUC轻微增加、不变或降低COC对子代的影响COC对子代的遗传效应nCOC为外源性激素，理论上可直接作用于胚胎，引起染色体结构和数目的改变，或造成胎儿生长发育的异常n国外对70余种避孕药、孕激素及其代谢产物的动物致畸研究发现，约10种药对试验动物有致畸作用。但其应用剂量远远超过现用的口服、注射或埋植避孕药所含剂量。n国内外专家已达成共识，即短效COC不致畸，停药后即可考虑妊娠，不必等待6个月第三部分第三部分口服避孕药的健康益处经典的健康益处COC的健康益处n发病率：我国36.06%(1988)，瑞典72%(1982)n与年龄密切相关：1618岁占82%n初潮早、经期长、经量多者痛经重；n治疗：水杨酸类、前列腺素合成酶抑制剂、COCCOCCOC改善原发痛经的机理改善原发痛经的机理n抑制原有的雌、孕激素水平n抑制排卵，减少由于孕激素刺激子宫内膜产生前列腺素；n通过减少经量降低经血中的前列腺素水平。www.contraceptiononline.org 减少PG合成 连用36周期，停药后复发COC的健康益处COC的健康益处功能性卵巢囊肿COC治疗功能性卵巢囊肿的机理n抑制下丘脑、垂体的功能n卵巢功能低下 n囊肿缩小、消失n保持规律的“月经”n36周期n无效停用 COC非避孕益处COC非避孕益处u1977年开始注意到对卵巢有保护作用u有10个研究确认可以减少50%以上u英国的研究对4600妇女进行25年随访，用COC者卵巢癌危险减少5倍u卵巢癌高危人群：未产妇女 有卵巢癌家族史 BRCA1基因突变参考文献：Stanford JL.Oral contraceptives andneoplasia of the ovaries.Contraception 1991;43:543-56COC非避孕益处卵巢癌近期发现的COC非避孕益处n治疗痤疮n预防骨质疏松第三代孕激素第三代孕激素HOOHC CHEthinylestradiol.EE 乙炔雌二醇乙炔雌二醇 0.035mg+OCLCH2CH3CH3C=OCH3O-C-CH3OCyproterone acetate 醋酸环丙孕酮醋酸环丙孕酮CPA（2mg）CH3达英达英-35-35 的成分及化学结构常见避孕药的孕激素成份常见避孕药的孕激素成份达英达英-35 的孕激素为孕酮衍生物，不同于睾的孕激素为孕酮衍生物，不同于睾酮衍生物类孕激素酮衍生物类孕激素Wang Suzhen,Practical Ob&Gyn,1995,79:1082-83醋酸环丙孕酮（CPA）的作用机理Ye Bilv et al.The clinical and endocrinology effect of the application of CPA plus CC on PCOS 2003:120-124达英-35对痤疮的疗效恢复正常比例恢复正常比例(%所有病人所有病人)部位部位 第第3周期周期%第第6周期周期%第第12周期周期%第第36周期周期%面部面部37.8 72.3 90.6 100胸部胸部 34.5 72.8 88.1 100背部背部 38.5 72.3 89.6 98.4Aydinlik S.et al.Long-term therapy of signs of androgenisation with a low-dosed antiandrogen-estrogen combination.Clin Trials J 1990;27:392-402达英-35对皮脂溢的疗效Aydinlik S,et al.Long-term therapy of signs of androgenisation with a low-dosed antiandrogen-oestrogen combination.Clin Trials J 1990;27:392-402 恢复正常的比例恢复正常的比例(%所有病人所有病人)第第3周期周期 第第6周期周期 第第12周期周期 第第36周期周期皮肤油腻皮肤油腻 42.8 73.4 87.4 100头发油腻头发油腻 40.6 68.6 83.8 100头屑头屑 36.7 55.1 78.7 95.9达英-35对多毛症的疗效201510500 6 12 18 24 30 36 42 (月)平均多毛症状评分平均多毛症状评分平均改变（治疗前平均改变（治疗前与疗程后与疗程后）Prelevic G M,Puzigaca Z,Balint-Peric LA.Effects of an oral contraceptive containing CPA(Diane-35)on the symptoms,hormone profile,and ovarian volume of hirsute women with PCOS.Ann New York Acad Sci 1993;687:255-262Ferriman 评分评分特居乐独特的三相配方独特的三相配方，更低剂量左炔诺孕酮 0.05mg-0.075mg-0.125mg炔雌醇 0.03mg-0.04mg-0.03mg女性体内的雌孕激素分泌水平会随女性生理周期呈周期性变化女性体内的雌孕激素分泌水平会随女性生理周期呈周期性变化独特的三相配方独特的三相配方贴合女性生理变化贴合女性生理变化特居乐的三相配方设计，贴合女性生理变化特居乐的三相配方设计，贴合女性生理变化Carlborg L.(1982)In:Haspel AA,Rolland R,(Eds.).Benefits and risks of hormonal contraception.MTP Press pp.78-92绝佳的周期控制不规则出血的发生率更低周期控制显著优于去氧孕烯150ug/炔雌醇30ug在服药的前两个周期，服用左炔诺孕酮三相片组女性的点滴出血和突破性出血的发生率显著低于去氧孕烯150ug/炔雌醇30ug(P0.001)Lachnit-Fixson,U et.al(1984)Clinical comparison between a monophasic preparation and triphasic preparation.In Rolland,Advances in Fertility Control and the Treatment of Sterility,pp.71-9特居乐额外益处1.The Cancer and Steroid Hormone Study of the Centers for Disease Control and the National Institute of Child Health and Human Development.The reduction in risk of ovarian cancer associated with oral-contraceptive use.N.Engl.J.Med.316:650-655.2.Schlesselman JJ.Risk of endometrial cancer in relation to use of combined oral contraceptives:a practitioners guide to meta-analysis.Hum Reprod.1997;12:1851-1863.3.Robert A.Hatcher,John Guillebaud.The Pill:Combined Oral Contraceptive.Contraceptive Technology 17th Revised Edition.P 405特居乐常规避孕服用方法 也可以选择从月经周期的第3天开始，但必须在第一个服药周期的前7天内，加用屏障避孕法。流产后服用方法曼月乐曼月乐*医学部主任心 奥地利维也纳*卡罗林斯卡大学附属医院妇女儿童健康中心瑞典斯德哥尔摩www.含左炔诺孕酮的含左炔诺孕酮的宫内节育系统宫内节育系统(LNGIUS)意外妊娠仍然是主要的公众健康问题在美国，50%的妊娠是意外妊娠,其中50以人流告终输卵管结扎是非常有效的，但妇女事后会后悔和懊恼口服避孕药是高效、可逆的。但许多妇女不能坚持正确使用，部分妇女因为禁忌症无法使用口服避孕药。Progress in contraception:new technology,Linn ES,Int J Fertil Womens Med 2003我们是否需要新的避孕方法我们是否需要新的避孕方法?曼月乐曼月乐 和口服避孕药和口服避孕药活性宫内节育器活性宫内节育器什么是曼月乐什么是曼月乐激素储存库激素储存库激素储存库尾丝尾丝T型支架型支架十分柔软十分柔软什么是曼月乐什么是曼月乐子宫壁子宫壁曼月乐曼月乐激素储存库激素储存库 控释膜控释膜曼月乐曼月乐系统系统什么是曼月乐什么是曼月乐什么是曼月乐什么是曼月乐卵巢的作用极弱卵巢的作用极弱曼月乐曼月乐对子宫内膜的作用对子宫内膜的作用Nilsson et al.,1982曼月乐曼月乐-左炔诺孕酮的药代动力学左炔诺孕酮的药代动力学曼月乐曼月乐 (IUS)使用曼月乐，使用曼月乐，LNG子宫内膜组织浓度是血浆浓度的子宫内膜组织浓度是血浆浓度的倍倍LNG组织浓度口服口服 LNG250gNilsson CG et al.,Clinical Endocrinology 1982;17(6):529-360 曼月乐曼月乐曼月乐曼月乐的避孕效果的避孕效果Andersson et al.Contraception 1994曼月乐曼月乐组：组：5年总粗妊娠率更低年总粗妊娠率更低曼月乐曼月乐与含铜与含铜IUD（新体（新体）的避孕效果对比）的避孕效果对比取出曼月乐取出曼月乐 后生育能力的恢复后生育能力的恢复取出曼月乐取出曼月乐后：后：For further information pls.see the product prescribing information.曼月乐曼月乐的耐受性和安全性的耐受性和安全性月经没来通常被作为妊娠的信号曼月乐所产生的闭经是因其有极可靠的避孕效果如果担心，可做一次妊娠实验每个月必须有月经吗每个月必须有月经吗?Rnnerdag M,Odling V.Acta Obstet Gynecol Scand 1999长期使用曼月乐全球流产形势全球流产形势Henshaw et al.The Alan Guttmacher Institute(AGI)1999National abortion statistics虽然中国官方数据显示中国流产率为：虽然中国官方数据显示中国流产率为：26 每每1000妇女，考虑到统计不足，妇女，考虑到统计不足，中国实际流产率可能介于中国实际流产率可能介于30到到35每每1000妇女，接近全球平均流产率妇女，接近全球平均流产率不同国家的流产率不同国家的流产率Alan Guttmacher Institute(AGI)2006俄罗斯曾是全球流产率最高的国家。但是从1988年到1998年，因为现代避孕方法使用率的增加，流产率下降53%.流产与避孕流产与避孕流产后妇女流产后妇女流产后生育能力的恢复流产后生育能力的恢复曼月乐曼月乐 流产后放置流产后放置 总结总结放置放置/取出取出5.5.尾丝不会缠绕尾丝不会缠绕4.4.只需单方向移动滑块，避免双手操作时的双向移动只需单方向移动滑块，避免双手操作时的双向移动4.4.放置管标有刻度尺放置管标有刻度尺3.3.放置更简单放置更简单3.3.双臂收拢后，圆球形末端不会滑落到放置管内双臂收拢后，圆球形末端不会滑落到放置管内2.2.单手操作，很方便单手操作，很方便2.2.功能性手柄设计功能性手柄设计1.1.使用者不需弯曲放置管，降低尾丝缠绕的可能使用者不需弯曲放置管，降低尾丝缠绕的可能1.1.放置管根据解剖生理设计，有一定的弯曲度放置管根据解剖生理设计，有一定的弯曲度益处益处特点特点曼月乐曼月乐-放置放置/取出取出曼月乐曼月乐 新装置新装置尾丝夹缝（固定尾丝）手柄滑块标记线定位块放置管（有刻度）双臂收拢后，末端为圆球形末端为半球型曼月乐曼月乐非避孕益处非避孕益处 治疗月经过多 降低风险 降低宫外孕风险 治疗 子宫内膜异位症 子宫肌瘤 预防和改善贫血