2011年公共卫生工作台帐(修改后)

桐庐县公共卫生工作台帐桐庐县卫生局桐庐县公共卫生服务项目工作记录台帐目录表1 桐庐县健康教育学校课程表（中心）表2 桐庐县社区健康教育学校开课记录表（中心）表3 桐庐县社区健康教育学校签到单（中心）表4 桐庐县社区健康教育学校开课记录表（中心）表5 桐庐县 村（社区）健康教育宣传栏内容登记表（中、责）表6 桐庐县孕妇/儿童健康教育学校课程计划表（中心）表7 桐庐县育儿学校健康教育签到及宣传资料发放记录（中心）表8 桐庐县健康教育资料发放登记表（中心）表9 桐庐县农村公共卫生服务项目上门服务和干预情况季度汇总表（责）表10 桐庐县农村公共卫生服务项目上门服务和干预情况季度汇总表（中心）表11 桐庐县06周岁儿童流动情况登记表（责）表12 桐庐县未婚检新婚青年信息追踪随访登记表（中、责）表13 桐庐县乡镇(街道)工作会议(资料样式）（中心）表14 桐庐县06周岁儿童化名册与管理登记表（中心）表15 桐庐县集居儿童新生花名册及入托入园体检查验表（中、幼）表16 桐庐县集居儿童健康体检记录表(中心)表17 桐庐县公共卫生医生参加上级培训例会记录表（中心）表18 桐庐县孕产妇信息收集表（责）表19 桐庐县已婚育龄妇女名册及妇女病检查登记表（中心）表20 桐庐县60岁以上老年人/困难人群(建档、体检)信息统计表（中心）表21 桐庐县老年人分类（ ）管理一览表（责）表22 桐庐县困难人群分类管理一览表（责）表23 桐庐县老年人随访服务记录表（责）表24 桐庐县困难人群随访服务记录表（责）表25 桐庐县老年人分类健康管理统计表（中心、责）表26 桐庐县困难人群分类健康管理统计表 （中心、责）表27 桐庐县肺结核病管理登记表（中心、责）表28 桐庐县精神病患者随访服务记录表（责）表29 桐庐县重性精神疾病患者个人信息补充表（责）表30 桐庐县重性精神疾病患者随访服务记录表（责）表31 桐庐县高血压病人随访管理一览表（责）表32 桐庐县高血压患者随访记录表 （责） 表33 桐庐县糖尿病随访管理一览表（责）表34 2型糖尿病患者随访服务记录表（责）表35 桐庐县肿瘤病人随访管理一览表（责）表36 桐庐县肿瘤病人随访记录表（责）表37 桐庐县脑卒中病人随访管理一览表 （责）表38 桐庐县脑卒中病人随访记录表（责）表39 桐庐县冠心病病人随访管理一览表（责）表40 桐庐县冠心病患者随访记录表（责）表41 桐庐县重点慢性病随访管理统计表（中、责）表42 桐庐县突发公共卫生事件报告登记表 （责） 表43 桐庐县死亡登记册（中心）表44 桐庐县农村厕所基本情况登记表 （中心） 表45 桐庐县新（改）建厕所指导登记表（责）表46 桐庐县农村生活饮用水基本情况（中心）表47 桐庐县农村饮用水水质监测登记表（中心）表48 桐庐县食品、公共场所生产经营单位基本情况表（中、责）表49 桐庐县农村家庭聚餐申报指导登记表（中、责）表50 桐庐县农村集体聚餐申报表（责）表51 桐庐县职业危害单位基本情况表（中、责）表52 桐庐县学校卫生基本情况表（中、责）表53 桐庐县医疗机构基本情况表（中、责）表54 桐庐县卫生监督对象指导记录表（责）表55 桐庐县责任区内涉嫌违法案件报告登记表（责）表56 桐庐县农村公共卫生服务项目实施情况报表（中心）表57 桐庐县农村土厨师基本情况信息登记表（中、责）表58 桐庐县卫生监督协查记录（责）表59 桐庐县农民健康体检季报表（中心）表格使用简要说明1、公共卫生服务项目工作记录台帐（登记本、报表样张）共57张，是针对三大类12项公共卫生服务项目中有关健康教育、健康管理、老人和困难群体服务、重点疾病社区管理、环境卫生协管、卫生监督协管中的重点工作内容设计的记录表和报表，疾病预防控制和妇幼保健工作有关的表格和报表以原有的专业表册为主。2、按照工作职责和工作要求，57张记录表、报表分别为社区卫生服务中心、责任医生应有的台帐。分类如下（表格代码查阅目录）：表1，2，3，4，5，6，7，8，10，13，14，15，16，17，19，20，25，26，27，39，41，42，44，45，46，47，49，50，51，54，55，57由社区卫生服务中心公共卫生科留存。其中表5，15，19，25，26，27，39，49，50，51由社区责任医生负责收集，报社区卫生服务中心公共卫生科。3、老年人、困难人群、重点疾病（肺结核、精神病、高血压、糖尿病、肿瘤、脑卒中、冠心病）的随访记录表应制成活页，责任医生记录完整后，存入个人健康档案。表1 （中心）桐庐县健康教育学校课程表 乡(镇、街道) 村(社区) 日期地点内容形式主讲人（单位）传授人群工作要求：开设社区健康教育学校，全年四次以上。 制定日期： 课程安排人 表2 （中心）桐庐县社区健康教育学校开课记录表社区名称：日期及时间： 地点：开课内容： 形式： 主讲人：组织参与人员： 传授人群： 听课人数：本次授课现场照片粘贴处本次授课现场照片粘贴处表3 （中心）桐庐县社区健康教育学校签到单姓名性别年龄电话姓名性别年龄电话表4 （中心）桐庐县社区健康教育学校开课记录表课程内容：授课材料粘贴或打印：表5 （中、责）桐庐县 村（社区）健康教育宣传栏内容登记表照片粘贴处更换时间 地点 内容 更换人 照片粘贴处更换时间 地点 内容 更换人 工作要求：1、乡（镇）社区卫生服务中心/行政村（社区）设置健康教育宣传栏，结合季节防病重点，及时在宣传栏内张贴相应的健康教育资料，每年更换不少于4次。2、登记以照片小样为主。表6 （中心）桐庐县孕妇/儿童健康教育学校课程计划表 乡镇(街道)社区卫生服务中心日期地点内容形式主讲人（单位）计划授课人（次）数工作要求：孕妇在孕早期或孕中期接受一次健康教育，孕妇健康教育覆盖率达70%以上。0-3岁儿童家长每年接受一次健康教育，要求健康教育覆盖率达到70%。课程制定日期： 课程安排人：表7 （中心）育儿学校健康教育签到及宣传资料发放记录 乡（镇、街道） 上课内容上课时间： 上课地点：听课对象：序号家长姓名儿童姓名性别出生年月家长签名联系电话资料发放备注是否第 期 应听课人数： 听课人数：表8 （中心）桐庐县健康教育资料发放登记表资料名称及期次发放日期发放数量发放者接收者备注（地点）表9 （责）桐庐县农村公共卫生服务项目上门服务和干预情况季度汇总表填报单位（印章）: 年 第 季度行政村（社区）辖区总人口数参合农民人数已建档人数建档率（%）60岁以上老人总数60岁以上老人体检建档数60岁以上老人体检建档率（%）辖区总户数应上门户数上门户数上门率（%）上门情况（次数）疾病防治康复保健健康教育心理咨询计划生育技术指导合计备注：1、该报表为季度报表，于当年4月8日、7月8日、10月8日、次年1月8日前上报。报表以纸质和电子邮件两种形式上报至辖区社区卫生服务中心。 2、建档率以个人为单位计算，建档率=参合农民健康体检建档数（本周期累计数）/当年参合农民人数100%；60岁以上老人体检建档率指60岁以上参合农民的健康体检建档率。填报人: 联系电话： 填报日期： 表10： （中心）桐庐县农村公共卫生服务项目上门服务和干预情况季度汇总表填报单位（印章）: 年 第 季度单位辖区总人口数参合农民人数已建档人数建档率（%）60岁以上老人总数60岁以上老人体检建档数60岁以上老人体检建档率（%）辖区总户数应上门户数上门户数上门率（%）上门情况（次数）疾病防治康复保健健康教育心理咨询计划生育技术指导社区卫生服务中心转制卫生院合计备注：1、该报表为季度报表，于当年4月8日、7月8日、10月8日、次年1月8日前上报。报表加盖公章以纸质和电子邮件两种形式上报至县疾控中心防病科，电子邮件同时报县卫生局公共卫生科（tlxgwk）。 2、建档率以个人为单位计算，建档率=参合农民健康体检建档数（本周期累计数）/当年参合农民人数100%；60岁以上老人体检建档率指60岁以上参合农民的健康体检建档率。3、如社区卫生服务中心（卫生院）辖区有转制卫生院，需将其情况分开统计后合计上报。填报人: 联系电话： 填报日期：表11： （责）桐庐县06周岁儿童流动情况登记表 乡镇（街道） 村（社区） 年编号家长姓名儿童姓名性别出生日期家庭地址联系电话儿保建卡单位接种证有否本地儿童属外地儿童备注迁居日期迁往何地返回本地日期进入日期原籍地址离开日期前往何地 上报日期: 上报人:注:1、此表登记本地与外地儿童流动情况。备注栏填写死亡日期、死亡原因。2、外地儿童：根据国家相关统计概念，流动人口指外省来本省居住不满一年的人口。3、责任医生掌握情况或由联络员报告信息经核实情况后填写，每月底报社区卫生服务中心公卫科，同时自己汇总一张全年的。4、全年本地儿童流出 人，外地儿童流入 人，死亡 人。 表12 （责）桐庐县新婚青年未婚检信息追踪随访登记表 镇 村 年 月男方姓名女方姓名家庭地址联系电话登记日期随访日期补做婚检日期备注：此表原始信息由各中心妇保科下发。各站室及时追踪随访，督促婚检。于下月5号前上交中心妇女保健科并留底备查。 表13 （中）桐庐县乡镇(街道)工作会议(资料样式）一、会议通知二、会议日程三、会议签到 乡镇(街道)工作会议签到会议日期：会议地点：姓名性别职务（职称）单位签名联系电话四、会议资料：主要是上阶段工作总结，下阶段工作计划。具体包括工作总结、工作计划、任务布置、领导及相关人员讲话、经验交流等书面资料。五、会议记录 乡镇(街道)工作会议记录会议时间：会议地点：主持人：出席：列席：缺席：会议内容： 记录签名：审核签名：六、会议现场图片资料：可以用现场照片或照片打印件。表14 （中心）桐庐县06周岁儿童化名册与管理登记表 乡镇（街道） 村（社区） 年编号家长姓名儿童姓名性别出生日期电话预约日期/体检日期变动情况体弱儿备注42天4月6月9月12月1.5岁2岁2.5岁3岁4岁5岁6岁迁入时间地点迁出时间地点是否管理情况表15 （中、幼）桐庐县集居儿童新生花名册及入托入园体检查验表 乡（镇、街道） 幼儿园（托儿所） 年 学期班级儿童姓名性别出生日期家长姓名入园日期“婴幼儿保健册”查验情况入托入园体检情况本地建册本地未建册或外地儿童体检日期体检结果未查备注建册单位本地未建 册外地儿童原籍地注：1、“婴幼儿保健册”即指小儿3岁前体检情况；2、如建册单位为本地各级妇幼保健机构或卫生院，必须具体填写建册单位；3、本地儿童未建册或外地儿童则填写原户籍地址；4、此表由各托幼机构填写，责任医生核实后，每学期末上报中心公卫科表16 （中）桐庐县集居儿童健康体检记录表 乡（镇、街道） 幼儿园（托儿所） 年 学期班级儿童姓名性别出生日期父母姓名现住址原籍地六一体检情况体检日期体检结果未查备注注：1、各托幼机构在“六一体检”前上报儿童体检名单；2、“六一体检情况”由体检单位填写，体检结束后，体检单位及时反馈体检结果。表17 （中）公共卫生医生参加上级培训例会记录表 乡（镇、街道） 年姓名职称培训（会议）地点培训（会议）内容举办单位备注表18 （责）桐庐县公共卫生信息登记表（本地、流动孕产妇）（站室） 乡镇（街道） 行政村 年 月姓名年龄丈夫姓名末次月经户籍地现住地详细地址（包括房东姓名、自然村、门牌号）联系电话登记日期注：1、流动孕产妇指户口不在桐庐县的孕产妇。2、村联络员、卫生室（社区卫生服务站）要主动调查发现并动员孕产妇到当地乡镇卫生院接受孕产妇系统管理。3、此表一式两份，一份留底，一份当地卫生院公卫科，每月5号前上报。表19 (中)桐庐县已婚育龄妇女名册及妇女病检查登记表 乡(镇、街道） 姓名年龄行政村或单位检查时间检查结果治疗、随访情况备注注：1、备注中注明流动育龄妇女户口所在地。2、49岁以上参加了妇女病检查的妇女也用此表登记。3、普查结束后由责任医生及时将结果反馈给患病妇女并定期追踪随访。填报人： 填报日期：表20 （中）桐庐县60岁以上老年人/困难人群(建档、体检)信息统计表 乡（镇、街道）行政村（社区）60岁以上老年人总数其中60岁以上困难人数建档总人数建档率体检总人数体检率困难人群总数其中60岁以上困难人数建档人数建档率体检人数体检率合计 注：此表中60岁以上老人数包括60岁以上的困难群体人数困难群体：指民政部门确定的特困残疾人、低保户、五保户，此表中困难群体人数包括60岁以上的人群。 统计人： 统计时间： 表21 （责） 桐庐县老年人分类（ ）管理一览表 乡（镇、街道） 村（社区） 年序号姓名性别出生年月联系地址联系电话随访管理一览表并发症备注123456789101112说明：随访管理一览表12个数字代表随访次数的第1-12次，空格填写随访时间。备注：注明迁入、迁出、死亡等情况。 表22 （责） 桐庐县困难人群分类（ ）管理一览表 乡（镇、街道） 村(社区) 年序号姓名性别出生年月联系地址联系电话随访管理一览表并发症备注123456789101112困难群体：指民政部门确定的特困残疾人、低保户、五保户，此表中困难群体人数不包括60岁以上的人群。说明：随访管理一览表12个数字代表随访次数的第1-12次，空格填写随访时间。备注：注明迁入、迁出、死亡等情况。表23： （责） 健康档案号： 桐庐县老年人随访服务记录表姓 名年龄性别家 庭 地 址联系电话存在的主要问题是否为困难群体：婚姻状况：日 期随访性质目前情况随访服务内容指导干预及建议随访者签名随访对象签名1、是否为困难群体填写：特困残疾人、低保对象、五保对象2、随访性质填写：一般人群、重点管理疾病的高危人群、患者（重点管理疾病以外的患者）。3、重点管理疾病患者（肺结核、精神病、高血压、糖尿病、肿瘤、脑卒中、冠心病）的随访记录用专项记录表。表24 (责) 健康档案号： 桐庐县困难人群随访服务记录表姓 名年龄性别家 庭 地 址联系电话存在的主要问题困难情况：婚姻状况：日 期随访性质目前情况随访服务内容指导干预及建议随访者签名随访对象签名1、困难情况填写：特困残疾人、低保对象、五保对象2、随访性质填写：一般人群、重点管理疾病的高危人群、患者（重点管理疾病以外的患者）。3、重点管理疾病患者（肺结核、精神病、高血压、糖尿病、肿瘤、脑卒中、冠心病）的随访记录用专项记录表。表25 （中、责）桐庐县老年人分类健康管理统计表 乡（镇、街道） 村（社区） 年季度老年人总数一般人群数重点疾病高危人群数患者数高血压糖尿病冠心病肿瘤脑卒中残疾人精神病人重点传染病其他疾患数合计ABCABCABCABCABCABCABCABCABCABCABCABCABC1234合计注：1、此表中60岁以上老人数包括残疾、低保、五保人群中的60岁以上老人数。2、A格填写应随访人数，应随访人数等于相应在册人数减本季度3个月以上外出人数；B格填写每季度完成一次以上随访人数；C格填写两者相除随访率。3、重点传染病包括肺结核、血吸虫病、艾滋病、病毒性肝炎等其他重点传染疾病。表26 (中、责)桐庐县困难人群分类健康管理统计表 乡（镇、街道） 村（社区） 年季度困难人群数一般人群数重点疾病高危人群数患者数高血压糖尿病冠心病肿瘤脑卒中残疾人精神病人重点传染病其他疾患数合计ABCABCABCABCABCABCABCABCABCABCABCABCABC1234合计注：1、此表中困难人群数不包括残疾、低保、五保人群中60岁以上老人数，这类人群健康管理情况并入“老年人分类健康管理汇总表”统计。2、A格填写应随访人数，应随访人数等于相应在册人数减本季度3个月以上外出人数; B格填写每季度完成一次以上随访人数; C格填写两者相除随访率。3、重点传染病包括肺结核、血吸虫病、艾滋病、病毒性肝炎等其他重点传染疾病。表27 （中、责）桐庐县肺结核病管理登记表 乡(镇、街道) 村（社区） 年 序号姓名性别年龄就诊日期转诊日期转诊到位日期是否确诊追踪情况管理情况是否 表28 （责）桐庐县精神病患者随访服务记录表档案号 姓名 性别 年龄 诊断 管治级别 家属姓名 联系电话 随访日期康 复 措 施参 与 社 会变 动 情 况关锁解锁肇事次数服药情况家庭监护社会功能训练其他参加正常劳动临时性工作参与娱乐活动简单家务劳动无走失迁出死亡注：1、对基线摸出的精神病人进行专案管理。责任医生随访时在相应表栏中划“”，如有特殊情况，请加以说明。 2、责任医生按照精神病管治级别定期随访。附件1重性精神疾病患者个人信息补充表姓名： 编号监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话初次发病时间既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 /