临床病例分析：一例社区获得性肺炎合并肺栓塞患者的病例分析

一例社区获得性肺炎合并肺栓塞患者一例社区获得性肺炎合并肺栓塞患者的病例分析的病例分析目录目录疾病简介病例分析小结疾病简介疾病简介肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物引起。按患病环境分类社区获得性肺炎（CAP）医院获得行肺炎（HAP）CAPCAP社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAPCAP的临床诊断依据的临床诊断依据新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。伴或不伴胸痛。发热。发热。肺实变体征和肺实变体征和(或或)闻及湿性哕音。闻及湿性哕音。白细胞白细胞(WBC)(WBC)101010109 9/L/L或或4 410109 9/L/L，伴或不伴细胞核左移。，伴或不伴细胞核左移。胸部胸部X X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。胸腔积液。以上项中任何以上项中任何1 1项加第项，可建立临床诊断。项加第项，可建立临床诊断。病情简介病情简介患者朱某，男，28岁基本信息主诉现病史咳嗽、发热12天患者于患者于20142014年年8 8月月2020日无明显诱因出现发热，日无明显诱因出现发热，体温最高体温最高39.039.0，伴有咳嗽、咳少许黄痰，伴有咳嗽、咳少许黄痰，自行口服阿奇霉素及口服扑热息痛治疗自行口服阿奇霉素及口服扑热息痛治疗1 1周，周，无明显好转，无明显好转，3131日就诊于中国医科大学附属日就诊于中国医科大学附属第一医院，行肺第一医院，行肺CTCT检查示双肺炎症可能性大，检查示双肺炎症可能性大，双肺下叶气肿，给予口服莫西沙星治疗双肺下叶气肿，给予口服莫西沙星治疗2 2天，天，体温较前下降，今为求进一步诊治入院。体温较前下降，今为求进一步诊治入院。既往史腰脱病史1年，常有腿麻。辅助检查血常规：白细胞：血常规：白细胞：14.214.2109/L109/L，淋，淋巴细胞：巴细胞：7.47.4109/L.109/L.。入院查体体温：体温：3838，脉搏：，脉搏：104 104 次次/分，呼吸：分，呼吸：1818次次/分，血压：分，血压：120/80mmHg120/80mmHg，听诊双，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率104104次次/分，律齐，双下肢无浮肿。分，律齐，双下肢无浮肿。1.社区获得性肺炎2.肺栓塞入院诊断用药方案用药方案治疗目的治疗目的药物药物用法用量用法用量用药时间用药时间抗感染莫西沙星氯化钠注射液左氧氟沙星氯化钠注射液250 ml 静脉输液 1/日0.5g 静脉输液 1/日9.01-9.049.04-9.11祛痰氨溴索注射液标准桃金娘油肠溶胶囊30 mg 静脉注射 2/日300 mg 口服 3/日 9.01-9.059.01-今清热抗病毒血必净注射液感冒退热颗粒50 ml 静脉输液 2/日4.5 g 口服 3/日9.01-9.049.01-9.07增强免疫力胸腺五肽注射液10mg 肌肉注射 1/日9.01-9.15抗凝依诺肝素钠注射液40 mg 肌肉注射 1/日100 mg 肌肉注射 1/日 9.02-9.059.05-9.12华法林钠片4mg 5mg 6mg 8mg 9mg口服 1/晚9.09-今D2D2p夜间发热，体温37.0-38.0，咳嗽减轻，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。血清r-谷氨酰转肽酶127U/L；血清肌酐测定138.8umol/L；血清尿素测定3.75mmol/L；降钙素原 0.142ng/ml。p血常规：白细胞：7.9 109/L；中性粒细胞百分比45.8%；C-反应蛋白38.2mg/L；p凝血：D-二聚体0.8g/ml；纤维蛋白原4.18g/Lp血气分析：pH：7.401；氧分压：67.6mmHg；二氧化碳分压32.2mmHg。p患者目前肺炎诊断明确，血D-二聚体升高，低氧，今日给予低分子预防性抗凝，明日完善肺动脉增强CT检查D4D4p停 莫西沙星氯化钠注射液p停 血必净p改为 左氧氟沙星氯化钠注射液，0.5g，静脉输液，1/日患者无发热，无呼吸困难，咳嗽减轻。因患者既往海鲜类患者无发热，无呼吸困难，咳嗽减轻。因患者既往海鲜类过敏，未能行肺动脉增强过敏，未能行肺动脉增强CtCt检查，给予行肺通气灌注扫描检查，给予行肺通气灌注扫描检查。双下肢动静脉彩超回报未见异常。检查。双下肢动静脉彩超回报未见异常。抗菌药物的选择抗菌药物的选择需入院治疗、但不必收入ICU的患者病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染(包括厌氧菌)、需氧格兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等经验性抗菌药物：静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类；静脉注射-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦)单用或联用注射大环内酯类；头孢噻肟、头孢曲松单用或连用注射大环内酯类28岁青年，无基础疾病口服阿奇霉素和扑热息痛1周口服莫西沙星2d静脉输注莫西沙星氯化钠注射液3d 可覆盖革兰阳性菌、部分革兰阴性菌和非典型病原体 为抑菌剂 肺炎链球菌对其耐药率高，且为高水平耐药；肺炎支原体对其耐药呈增加趋势 住院患者，大环内酯的推荐仅限于与内酰胺类联合应用皮疹静脉输注左氧氟沙星氯化钠注射液（8d）体温有所下降，各种症状有所好转喹诺酮类药物喹诺酮类药物喹诺酮按发明先后及其抗菌性能的不同，分为一、二、三、四代。p第一代：只对大肠杆菌、痢疾杆菌、克雷白杆菌、少部分变形杆菌有抗菌作用。萘啶酸和吡咯酸等，因疗效不佳现已少用。p第二代：在抗菌谱方面有所扩大，对肠杆菌属、枸橼酸杆菌、绿脓杆菌、沙雷杆菌也有一定抗菌作用。国内：吡哌酸。国外：新恶酸和甲氧恶喹酸。p第三代（氟喹诺酮）：抗菌谱进一步扩大，对葡萄球菌等革兰阳性菌也有抗菌作用，对一些革兰阴性菌的抗菌作用则进一步加强。国内：诺氟沙星、氧氟沙星、培氟沙星、依诺沙星、环丙沙星等。p第四代：与前三代药物相比在结构上修饰，结构中引入8-甲氧基，有助于加强抗厌氧菌活性，而C-7位上的氮双氧环结构则加强抗革兰阳性菌活性并保持原有的抗革兰阴性菌的活性，不良反应更小，但价格较贵。对革兰阳性菌抗菌活性增强，对厌氧菌包括脆弱拟杆菌的作用增强，对典型病原体如肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌以及结核分枝杆菌的作用增强。多数产品半衰期延长，如加替沙星与莫昔沙星。几种喹诺酮类药物的对比几种喹诺酮类药物的对比药物药物抗菌谱抗菌谱药动学特点药动学特点注意事项注意事项环丙沙星对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等G-有良好抗菌作用，对厌氧菌敏感性差。蛋白结合率低（20-30%），组织浓度较高，主要以原形经肾排泄，胆汁浓度也比较高。呕吐、转氨酶短暂升高，皮疹。左氧氟沙星对G+G+球菌球菌及肺炎衣原体和嗜肺军团菌等非典型病原菌非典型病原菌的活性优于环丙沙星，抗铜绿假单抗铜绿假单胞菌胞菌作用强。左氧氟沙星对肺炎链球菌耐药选择作用显著低于环丙沙星口服吸收良好，对肺组织通透性较好，约87%的药物在72h内以原形经尿排出，平均终末血浆清除半衰期约为6-8h。1.过敏症：光过敏症及皮疹、瘙痒等症状2.一过性肝功异常。莫西沙星具有双重靶位机制，耐药性低。抗菌谱广，对肺炎链球菌、肺，对肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等非典型病原体以及厌氧菌菌等非典型病原体以及厌氧菌有有较强的抗菌活性。较强的抗菌活性。对结核分枝杆菌也有较强活性。但对铜绿假单胞菌活性差。口服吸收迅速，给药不受进食影响，蛋白结合率约为45%，排出平均半衰期约为12h。呼吸困难、静脉刺激、皮疹、肝功化验异常，凝血酶原减少/INR值升高、心脏QT间期延长等D7D7p加用复方二氯醋酸二异丙胺粉针肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗p9月2日：D-二聚体升高，怀疑有栓塞风险。pD5p患者无发热，无气短，无咳嗽、咳痰，无胸痛，查体：听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。肺通气+灌注扫描回报：右肺上叶后段的亚肺段、下叶背段的亚肺段通气/灌注显影不匹配，肺栓肺栓塞高度塞高度可能可能，考虑肺栓塞，予以依诺肝素钠注射液 100mg 皮下注射 1/12小时治疗，监测凝血指标。D9-D15D9-D15p加用华法林钠片 4mg-9mg 口服 1/晚pD12:停依诺肝素钠100mg 皮下注射 1/12h1.疑诊PE时，即可开始使用UFH或LMWH进行有效抗凝治疗。2.明确有无DVT，寻找诱因3.非大面积PTE：抗凝治疗。UFH或LMWH须至少应用5d，直到临床症状平稳。在肝素开始应用后的第1-3d加用口服抗凝剂华法林，初始剂量3-5mg。由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素需至少重叠应用4-5d，当连续两天测定的INR值达到2-3时，或PT延长至正常值的1.5-2.5倍时，方可停止使用肝素，单独口服华法林治疗。应根据INR值或PT调节华法林的剂量。有报道称同时服用抗凝剂和包括莫西沙星在内的抗生素抗凝活性增高，其危险因素包括感染（及其炎症过程），年龄和患者的一般情况。应监测INR值，如有必要调整口服抗凝剂的剂量。小结小结pCAP患者抗菌药物的选择p喹诺酮类药物的对比p肺栓塞患者的处理。