重症医学科申请材料

黑龙江省宝清县人民医院重症医学科申请材料我院为二级医院，于2007年10月开设SICU（外科ICU）,2012年10月改为ICU（中心ICU）。我院认真对照卫生部重症医学科建设与管理指南（试行）文件和黑龙江省重症医学科建设指南，从人员、设备方面进行了许多改进，初步符合建设规范要求。根据医疗机构管理条例、卫生部关于在医疗机构诊疗科目名录中增加“重症医学科”诊疗科目的通知（卫医政发20099号）的有关要求，我院已设置的重症监护室（综合）应重新申请以“重症医学科”登记，。现特将我院目前ICU情况介绍如下：一、病房情况：我院中心ICU位于住院部5层，毗邻手术室，占地面积552.6川，其中病区面积180.5叽设置10张床，平均值为12.03川，其中单间2个，面积在28川左右。设相对隔离区。二、专业技术人员：科内设主任1名，副高职称。护士长1名，中级职称，护理组长5名。专科医生4名，副高1名，中级1名，初级2名。专科护士11名，均取得ICU专科护士资格证，助理护士7名（具体见附件及复印件）。医生、护士陆续参加全国、黑龙江省、双鸭山市培训及交流活动。三、主要设备：科内拥有多导监护仪15台，有创呼吸机4台，便携式呼吸机2台，无创呼吸机1台，床旁血气分析仪1台，床旁X光机1台，B超1台，除颤仪1台，降温仪2床，升/降温仪1台，心电图机1台，多导注射泵，输液泵，营养泵等设备。每床均设立吊桥。四、我院ICU建立健全了ICU岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证医疗服务质量（具体见附件）。1、建立了管理制度：ICU的病房管理制度、病情沟通（TEA规范、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度、为病人提供非医疗技术方面服务制度、ICU院内感染控制规范、隔离技术及预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染制度及措施、ICU急救设备及物品管理制度、储备药品管理或使用的规范和流程、一次性耗材管理或使用的规范和流程、医院感染的消毒隔离制度及消毒剂管理规定、医疗废物管理规定、防范意外伤害事件的措施、处置突发事件应急预案、医疗安全（不良）事件无责上报制度、医疗质量与安全管理制度。2、建立了各项工作制度：病历书写制度、疑难会诊制度、医师分级值班制度、危重病人抢救规范、医嘱制度、知情同意书制度、疾病严重程度评估、多学科联合查房和病例讨论制度。3、建立了各项工作流程：收治范围、转入、转出标准、手术病人转入ICU后的交接制度、ICU患者入住接待流程、对进入ICU病人的初始评价制度、ICU患者检查和治疗转运制度、ICU患者转出制度、转出流程、危重患者的院内转运规范、危重患者的院间转运规范。我院中心ICU由重症医学科医生负责管理病人，其他专科医生能及时会诊。对入住病人逐一进行了疾病严重程度评估并记录。医师护士具备管理指南要求的技术操作能力。附件1：我院中心ICU医护人员基本情况（见表1）表1我院中心ICU医护人员基本情况医生姓名马祥山徐交禄李冬欣年龄（403727专业技术职称副主任医师主治医师住院医师护理人员姓名杨伟芹商思慧王红裴涛卢日新王珊张敏王金英李华张英陈程年龄（年龄（岁）专业技术职称主管护师护士护士护士护士护士护士护士护士护士护士附件2、我院中心ICU主要设备情况（见表2）表2设备名称我院中心ICU主要设备情况型号纽邦e360PB840PB760鸟牌LTV-1000有创呼吸机鸟牌YS02鸟牌AVS川辉瑞HFS-3000鸟牌AVSn无创呼吸机纤维支气管镜CIC中央监护站BFP60YSC0010-128solar8000MDASH400多导监护仪迈瑞DSAH4000GEMaEag400血液净化机贝朗丹麦abl80床旁血气分仪i-STAT床旁X光机800MA1111奥林巴斯EVB-420型PTT振动排痰机HGT-200DL2002D1112111111214293121数量3231心肺复苏机纤维胃镜床旁B超振动排痰机亚低温治疗仪压力治疗仪心电图机除颤仪多功能电动床老肯消毒设施12导ECG-912A迈瑞D6八乐梦12151附件3、中心ICU岗位职责及准入和培训制度一、中心ICU岗位职责（一）ICU医师岗位职责1.ICU科主任岗位职责1.1、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。1.2、根据医院的功能任务，制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。1.3、领导本科人员，完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。应用“临床诊疗规范（常规）”指导诊疗活动，有条件的可用“临床路径”来规范诊疗行为1.4、定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。1.5、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。1.6、保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行。可制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度，经院长批准后执行。严防并及时处理医疗差错1.7、按有创操作分级管理原则，决定各级医师操作权限，并督促实施。1.8、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。1.9、领导组织本科人员的“三基训练”和定期开展人员技术能力评价，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。1.10、参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受和完成院长指令性任务。2.ICU病房主诊（管）医师岗位职责病房主诊主诊（2.1.在科主任领导下，负责本科相应的医疗、教学、科研等工作，并协助主任做好行政管理工作。2.2.主管分管床位的一切医疗工作。安排每日工作（转入、转出等）。每日查房，随访转出病人，负责手术前、转科前病人的检查。检查每日医嘱及执行情况。做好家属的日常解说工作。2.3.具体负责教学和指导下级医生进行诊断、治疗、特殊技术操作（如：各种血管穿刺、插管术、经皮气管切开术等）。检查、修改下级医生书写的病史、病程记录和医疗文件。复核绘制图表及监测数据。审签出院及转科病历。考核住院医生的日常工作能力和水平。2.4.及时掌握病人的病情变化，病人发生病危、死亡、医疗事故或其它重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。2.5.参加会诊、出诊，参加夜班和节假日值班工作。紧急呼叫，不论是夜间或休息日必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。2.6.危重病人的转入或者病情发生突变时（如：心跳骤停等），负责现场指挥，组织并保证各项急救工作有条不紊的进行。2.7.主持临床病历讨论、死亡病历讨论及重要会诊。2.8.认真执行各项规章制度、操作常规,经常检查医疗、护理质量。2.9.积极钻研业务，并指导住院医生的文献阅读，努力进行科研工作，做好资料积累，汇总、整理并保存各种监测资料，填写登记卡片，及时总结经验。2.10.指导进修医师工作。2.11.本岗位基本要求与能力2.11.1是具有相应危重病医学执业资格的副主任医师（或至少直接从事ICU专业五年以上的高年主治医师）及以上人员；2.11.2在ICU病房工作至少五年以上，具有相应ICU训练水准、熟练的专业技术、丰富的临床经验，了解危重病医学的进展情况。2.11.3能够负责分管病人的医疗全过程，每天24小时、每周7天能够随时可在病房从事ICU临床及管理工作。2.11.4具有组织指导下级医师开展ICU病人诊疗活动的能力、与各临床与医技科室间的协调能力和相应教学与科研能力。3.ICU住院医师岗位职责3.1.在科主任及病房主诊（管）医师的领导下工作，参加日常、夜班和节假日值班。紧急呼叫，不论是夜间或休息日，必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。培养吃苦耐劳、勤奋好学的作风和对病人生命安全高度负责的精神。3.2.新毕业住院医师应经过麻醉科、普通外科、心血管内科、呼吸内科、心电图、放射科、血液净化等有关科室轮转，能较全面系统的掌握危重病医学的基础及专业理论知识，并培养一定急救应变能力，为医治危重病人打好基础。3.3.病历书写（转科记录或住院记录）要求24小时内完成。要求条理清晰、重点突出、字迹清楚、语言通顺、完整准确。病程记录及时，准确反应病情变化，治疗效果及上级医师的查房意见，死亡、转科、病人会诊，交接班以及出院病人，都要有完整的病历手续。各项监测数据定期记录在规定表格上,字迹清楚，及时绘制各种图表。3.4.熟悉各项基本技术操作（如：急救复苏术、心导管术、动、静脉插管术等），熟悉各种重要仪器（呼吸机、除颤器、床边监测仪等）的使用操作常规。关心仪器的保管、爱护公物，损坏要赔偿。3.5.对所管病人应全面负责。随时了解观察病人病情变化，及时向主任、主诊（管）医师汇报，提出初步的诊治意见。第一年参加工作的住院医师必须实行24小时住院医师制。因随访、出诊或去图书馆等要向值班医生报告去向。下班前应向值班医生交好班，应床头交班，不交班不能离去。在主治医师指导下开医嘱，并每日检查医嘱执行情况。特种药品（白蛋白、脂肪乳等）须在主治医师指导下开出医嘱和处方。严防差错事故。主任、主治医师查房时汇报病人病情。他科会诊时应陪同诊视。3.6.在接到手术室、急诊室或其他科室通知后，应守候在病室内，做好接收病人的准备（如：安装并检查呼吸机及必要的急救器械）。在病人到达后，接收有关科室转来的全部病历资料。手术后病人的转入，必须了解手术情况，麻醉方式、术中出血量、尿量、输液成分、输液量，并标记各种引流管和记录引流量，做好交接班。重点患者转出后三到五天内进行随访，必要时向主治医师汇报病情。3.7.家属探视时要求主管病人的医师主动及时与家属沟通。3.8.自觉遵守医院各项工作制度，严格无菌操作，做好隔离消毒工作。3.9.不断学习国内外医学科学先进经验及进展。参加病历资料整理和分析，不断总结临床经验。3.10.本岗位由经过ICU专业培训，并经技能考核合格的执业医师担任。（二）、ICU护理人员岗位职责二、1、ICU护士长职责、1.在护理部、科护士长的领导及科主任的指导下，是本科护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对护理部、科主任负责。负责本病房的护理行政管理和业务工作。2.督促护理人员严格执行各项规章制度，检查各项护理措施的实施，严防差错事故。3.主持晨会交班及床头交接班，根据患者病情需要，合理调配护士工作。4.随同科主任、主治医师查房，参加科内会诊、疑难危重症及死亡病历讨论。5.组织并参与危重症患者的抢救。6.定期检查仪器、急救物品、贵重药品，保证仪器性能良好，药品齐全并记录。7.定期检查各项表格记录，保证其完整性与准确性。8.定期检查各种消毒与灭菌物品并记录。9.负责护士继续教育的管理，制定各级护理人员培训计划，负责组织护理查房、护理会诊。10.组织本科护理科研工作，积极参加学术交流。11.积极听取医师及患者的意见，不断改进病房管理工作。12.负责科室临床教学工作的管理和实施。13.ICU护士长资质基本要求与能力13.1由主管护师及以上人员任护士长13.2经过ICU专业培训，并在ICU临床工作五年以上，具有较丰富的ICU专业护理知识，有一定的管理和教学能力，并经过护士长岗位培训。13.3每天24小时、每周7天能够随时可在病房从事ICU临床护理及管理工作，或是授权一名具有同样资格的主管护师承担上述工作13.4具有与各临床与医技科室间协调的能力，能参与检查、评价ICU护理质量管理的情况。13.5对设置床位较多工作量较大的ICU护理单元（如心脏大血管外科术后ICU等）可设科护士长进行管理，根据工作性质及数量分设日班与夜班护士长制，或是设副护士长，以确保医疗质量与病人安全。2、ICU护士岗位职责、2.1.在科主任、护士长的领导下进行护理工作。二、中心ICU医护人员准入及培训制度一、ICU医护基本技能要求（一）医生1、经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。2、掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力：休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经系统功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、急性凝血功能障碍、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合症、免疫功能紊乱。要掌握复苏和疾病危重程度的评估方法。3、除掌握临床科室常用诊疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力：心肺复苏术、颅内压监测技术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜等技术。（二）护士1.经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。2.掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等。3.除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。二、ICU医护准入规范（一）ICU医师准入规范1.ICU医师应经过严格的专业理论和技术培训，以胜任对重症患者进行各项监测与治疗的要求。2.ICU医师应经过规范化的相关学科轮转培训。3.ICU医师必须具备重症医学相关理论知识。掌握重要脏器和系统的相关生理、病理及病理生理学知识，ICU相关的临床药理学知识和伦理学概念。4.ICU医师应掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能。5.ICU医师除一般临床监护和治疗技术外，应具备独立完成以上监测与支持技术的能6.ICU医师至少每5年参加1次省级ICU质控中心继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新，并获得培训证书备查。（二）ICU护士准入制度1.ICU护士准入条件（新上岗）1.1具有护士执业资格1.2两年以上的临床护理实践经验，熟练掌握专科疾病的护理常规。1.3通过三个月以上的危重症护理在职培训1.4经考核合格方可从事ICU临床护理。2.ICU护士独立工作准入资格2.1实行一对一带教，直至其能独立完成危重症病人的护理工作。2.2带教期间在带教老师指导下进行各项护理操作。2.3带教期间，每月由护士长和临床教师对其进行ICU临床技能考核。2.4带教期结束后，能熟练掌握ICU各种规章制度、规程、岗位职责并通过严格的理论及技能考核，合格后方可独立工作。三、ICU培训规范（一）ICU住院医师培训规范1住院医生按计划到麻醉科、急诊科、呼吸及心内科、纤维支气管镜检查室、心电图、超声科及相关专科进行轮科培训，达到熟练掌握气管插管，动、静脉穿刺置管，纤维支气管镜检查等技术。2担任住院总医生1一2年，在此期间主要强化各种危重病人的抢救处理以及肺动脉漂浮导管、床边血液净化等医疗水平和技能培训。3完成ICU理论课程培训计划。（二）ICU轮科医生培训规范1安排参加日常医疗及值班。2熟练掌握呼吸机管道连接，基本参数调节，多功能监护仪的基本参数调节。3按计划参加危重病相关课程的学习。4基本掌握外科围术期危重病人的急救处理和治疗原则。（三）ICU护士培训规范1设专人负责培训和继续教育工作。2根据护理制订各层次护士培训目标，制订本专科培训计划，实行导师制，每半年召开各层次护士座谈会，了解培训计划实施和执行情况，每阶段培训结束进行总结。3每月组织1次专科理论学习，每周组织1次护理查房。4鼓励并支持护士参加自学考试、夜大及专升本学习。5注意思想品德、医德医风、行为规范、规章制度和操作流程的学习。6及时填写并统计基础护理登记表，按时收集读书心得、工作小结、专题报告、论文、译文等，每月由区护长检查，科护长每季度检查批阅培训手册1次并作工作评价。7每月由区护长按计划组织各层次护士考核技术操作1次，科护长每季度抽考1次。导师于考核前有针对性地指导新护士进行练习。8科按照护士业务学习安排组织业务学习每月1次，另要求尽可能参加区、科、医院举办的各种业务学习。9组织各级护士参加护理部统一组织进行的“三基”考试。附件4、中心ICU医疗质量及安全管理制度一、度规章制14（一）ICU的病房管理制度：14（二）病情沟通（TEA规范.14（三）危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度.15（四）为病人提供非医疗技术方面服务制度.15（五）ICU相关性感染制度及措施.15（六）ICU急救设备及物品管理制度19(七）储备药品管理或使用的规范和流程20（八）一次性耗材管理或使用的规范和流程21九）医疗废物管理规定事21(十）防范意外伤害措施件的23（十一）处置突发事件应急预案23（十二）医疗质量与安全管理24二、工作制度251、病历书写制度252、ICU疑难会诊制度263、ICU医师分级值班制度.274、ICU危重病人抢救规范.275、ICU医嘱制度.286、知情同意书制度287、疾病严重程度评估制度.298、多学科联合查房和病例讨论制度299、工作流程301收治范3收入和转出标准303、手术病人转入ICU后的交接制度314、ICU患者入住接待流程325、对进入ICU病人的初始评价制度326、ICU患者检查和治疗转运制度337348流349ICU患者转出制度、ICU患者转出交接程、危重患者的院内转运、危重患者的院间转运341035一、规章制度（一）ICU的病房管理制度：1、病房要保持安静、整洁、舒适、安全，定期做空气消毒（每日一次）,定时通风，保持室内空气清新，定期行空气细菌监测（每月一次）。2、危重病人入科时，要立即对病人进行相应的安排处理，使病人得到快速、准确的抢救、治疗及监护。3、加强以病人为中心的整体护理的保护性医疗制度，避免医误性损害。4、对神志不清，躁动不安，年老衰弱或偏瘫病人应及时加用床栏并适当约束以防跌伤、自伤。5、病情危重或出现精神症状，有自杀念头的患者及时通知家属和医生，并向院方汇报。6、特级护理要按级别护理要求完成，各种治疗要遵医嘱及时准确无误执行。7、各种护理文件书写要及时、准确、客观、真实、工整，字迹清晰，无涂改。8、病房内毒麻、精神药品，易燃易爆物品专人、专柜加锁保管。9、病员不得随身携带危险及贵重物品，若携带者请当班护士清点好交家属保管。10、病房内物品及床单摆放整齐，急救物品、器材，定人管理，做到“五定一及时”（定品种数量、定点放置、定人管理、定时检查、定期消毒灭菌，及时维修补充）。11、工作人员需衣帽整洁，入室更衣、换鞋。12、病人家属未经允许不得探视，特殊情况须入室者，应换鞋、穿戴隔离衣帽及口罩。13、护士长负责全面管理工作，病室内一切用物及药品应指派专人进行管理，建立帐目，定期清点。14、对转出（死亡）病人的床单以及用物，进行消毒处理。15、避免温度性损伤，加强管理，使用热水袋、冰袋、冰毯、烤灯的应注意安全，以防烫伤、冻伤。16、实行人性化服务，随时与家属交流、沟通，听取病人及家属意见、建议，及时改进工作。17、参观学习者要经医务科、护理部批准，入室应更衣换鞋，遵守有关规章制度。（二）病情沟通（TEA规范1.ICU医生与患者家属必须进行病情沟通，病情沟通包括告知（tell）病情及治疗、评估（evaluate）可能发生的操作、预后及治疗费用和回答疑问（answer）三部分，简称TEA,以达成对病情及治疗的一致意见。2.沟通由ICU床位主管医师负责，必要时与患者所属专科医生共同进行。3.ICU医生同时负责与患者原专科负责医生沟通，同样包括“TEA”三部分内容和达成对治疗的一致意见。4.ICU医生与患者家属及专科医师的沟通至少每日1次，病情危急时随时沟通。5.在“TEA”沟通过程中发现与患者家属存在严重意见分歧、纠纷及可能纠纷时，及时向医疗主管部门反映。（三）危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度1、ICU所收治患者均为急危重症患者。医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。2、ICU高风险操作主要包括：中心静脉置管术、动脉置管术、气管内插管术、经皮气管切开术、血液净化治疗、纤维支气管镜诊疗术、胸腔闭式引流术。各项具体诊疗操作项目都有操作常规，制定考评标准，操作者均应严格遵照执行。3、ICU高风险诊疗操作资格的许可授权范围为本科室的执业医师与注册护士。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。4、ICU纤维支气管镜镜检术、中心静脉置管术、动脉置管术、气管内插管术、经皮气管切开术、血液净化治疗术、胸腔闭式引流术，均需由本科室主治医师实施，高年资住院医师经相关技术培训后，经科主任考核合格，在主治医师指导下可开展以上业务。5、本科室高年资护师在经过相关技术培训，并由护士长考核合格后，可进行血液净化治疗、动脉置管术的操作，6、以上高风险操作，均需由详细操作记录，包括术前病情评估、手术选择、术中/术后病情变化、术后注意事项等。7、由科主任、护士长、医务部组成考评小组，根据操作常规制定考评标准，并实施培训与教育。应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。8、诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权利。(1)达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者；(2)对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；(3)在操作过程中明显或屡次违反操作规程。为病人提供非医疗技术方面服务制度1、收住ICU的患者符合入住ICU的指征2、病人的诊疗知情同意权得到保障。3、出ICU的病人能够优先得到连贯的医疗服务。4、ICU患者转科的过程中能够得到合格的医护人员监护。5、病人的病历资料能随患者的转科同时转移。6、为清醒的病人提供心理方面的护理服务。7、非清醒的患者的隐私得到尊重。8、主动告知患者及其家属诊疗计划，实施高危操作应获得患者及其家属签字同意。9、告知患者及其家属拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗的权利和应承担的责任。10、及时向患者家属告知患者确切病情，并给予他们支持和安慰，适时提供接近患者的机会。（五）ICU相关性感染制度及措施一、ICU院内感染控制规范由于ICU病房病人来源广，病情重，是感染高发区，因而ICU病房的感染管理与控制程度是临床医疗质量的重要体现，也是直接关系到患者的安全。1.工作区域划分规范：明确清洁区、半污染区及污染区。工作人员进入病房后按规定着装，离开病区时更换便装。2.人员要求：ICU医护人员具有较强的预防感染的理念，了解和掌握感染监测的各种知识和技能，并且能自觉执行各种消毒隔离制度。2.1医护人员进入监护病房时，应衣帽整洁。2.2在接触病人，各种技术操作前后，护理两个病人之间，处理大小便之后，进入或离开监护病房时，均应洗手，并严格消毒液泡手制度。2.3在保障有效治疗护理的前提下，尽可能的控制人员流动，减少多人参加的大查房活动。3.空气净化及环境消毒3.1ICU监护病房符合洁净护理单元川级标准。3.2喷雾或擦拭消毒：病房内物体表面应用0.2%过氧乙酸或0.05%的有效氯消毒液进行擦拭消毒，病床、床头柜、医疗设备及门窗表面每日擦拭1次，地面每日擦拭4次。4.设备用物消毒4.1感染病人使用的器具与非感染病人使用的器具分开处理。4.2呼吸机管路、吸氧面罩，用后毁形并按医用垃圾处理。4.3一次性医疗物品，如输液器、输血器、胃管、气管插管、佛雷氏尿管、套管针头、三通管、注射器等用后按医疗垃圾分类放入黄色垃圾袋中，由专人统一回收处理。4.4用过的治疗包、换药包及一切无菌治疗用品应及时送到供应室进行灭菌处理。4.5止血带、袖带、约束带应一人、一用、一消毒，先浸泡消毒清洗，后晾干备用。4.6体温表一人、一用后用流动水冲净，再浸泡于75酒精内，每日更换酒精一次，每周监测体温表一次。5.床上用品终末消毒5.1病人死亡、转科、出院后，床单位用消毒液擦拭，床上用品用紫外线照射消毒后送医院洗衣房清洗。5.2ICU病房使用的清洁用具，如墩布、擦布等，每天使用前后应用0.1%有效氯浸泡消毒，并按不同用途分开放置与使用，不得混用。6.微生物监测6.1空气微生物监测每月一次，使用空气培养皿进行监测。6.2ICU病房由专人负责感染控制管理制度的监管。各项监测结果应认真记录、存档，以备日后对感染管理情况与监测结果进行分析、小结、总结，发现问题及时解决。6.3定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养结果，调整抗菌药物的使用和消毒隔离措施提供依据。7.对被发现有可疑“传染病”患者时，消毒隔离应做到：7.1实行护理单元隔离，保持负压及良好的通气状态7.2穿隔离衣进病室，一次一件或在病室门口正确悬挂。7.3戴双层橡胶手套。7.4正规操作，尤其抽血、静脉输液等有创操作。7.5单位隔离，一切物品要放在病人室内处理：分泌物、排泄物用含氯消毒剂1000mg/L溶液混合搅拌，浸泡20分钟后倒入杂用室的池内；针头、输液管路、敷料分别放入屋内双层医用垃圾容器内，进行焚烧处理，并注明“隔离”；被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。8.医院感染监控有重点部位医院感染指标：8.1呼吸机相关性肺炎。8.2血管内导管所致血行感染。8.3留置导尿管所致尿路感染。8.4血液净化（持续动静脉血滤和透析）相关感染。隔离技术（一）、ICU病房控制感染的基木措施针对所有ICU患者在整个ICU治疗期间应采取的隔离措施，以最大限度的控制ICU中的院内感染。1手卫生包括洗手及手消毒。在需要直接接触患者前后、接触各种物品以后、接触不同患者之间及脱掉手套以后均需要用含乙醇的擦手液讲行快速手消毒。无菌皂液及流动自来水主要用于清洗手部的污渍，应提供一次性擦手纸巾或烘干设备，应尽量废除肥皂洗手及重复使用的擦手毛巾。2无菌手套在直接接触潮湿的体液如血液、痰液、脓液、小便及粪便时，应该戴无菌手套。3无菌隔离衣当体液有可能浸湿操作者衣裤时，应穿无菌隔离衣。4口罩及护目镜各种临床操作中，若可能有体液飞溅时，应截口罩及护目镜（如防止气管切开置管过程中飞溅的血液等）。（二）、特定疾病的隔离技术不同传播途径的感染性疾病需要采取不同的隔离措施。当对某种感染性疾病的传播途径与隔离措施不清楚时，应及时与医院或当地感染控制专家取得联系。1经空气传播疾病如结核、麻疹、水痘及弥散性带状袍疹等。（1）此类患者应收入单间隔离，有条件最好使用负压病房。(2)保持房门关闭。(3)进入结核患者病房时应佩戴符合职业安全与健康的呼吸面罩(非一般外科口罩)。(4)对麻疹或水痘已有免疫者，进入此类患者病房可不用戴口罩，无免疫能力者最好不要进人。若必需进入，应佩戴口罩。(5)指导患音在咳嗽或打喷嚏时应用纸巾遮掩住口鼻，以减少细菌传播。(6)必须转运此类患者时，应为其佩戴外科口罩。2.飞沫传播疾病如腺病毒、白喉、流感病毒、脑膜炎病毒、腮腺炎、支原体、细小病毒组B1、百日咳、鼠疫、风疹，婴儿及儿童的链球菌性咽炎、肺炎或猩红热等。(1)有条件应尽可能单间隔离并保持房门关闭。(2进人病房时需佩戴口罩。(3)离开病房后及时抛弃口罩到特定收集器。(4)必须转运此类患者时，应为其佩戴口罩。3接触传播疾病如急性感染性腹泻、脓肿及引流的伤口、艰难梭菌感染、肠病毒、单纯疤疹、甲型肝炎病毒、副流感、呼吸道合胞病毒、疥疮、病毒性结膜炎、耐甲氧西林金葡菌、耐万古霉素或万古霉素中敏的金葡菌、耐万古霉素肠球菌、多重耐药的革兰阴性菌等。(1)进入病房时需穿隔离衣、戴隔离手套。(2)为患者配备专用听诊器及休温计。(3)离开病房前脱下隔离衣及手套，放置到指定收集处。(4)离开病房前应用手消毒液擦手或抗菌皂液洗手。三、预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染制度及措施1、呼吸机相关性肺炎预防1.1严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。1.2有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。1.3对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。1.4重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换12次,回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。1.5联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并有制度保证。1.6定期进作重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在4小时内获得抗菌药治疗，72小时无效重复病原学检查。1.7有完整的操作与观察处置记录。1.8有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。2、血管内导管所致血行感染预防2.1严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。2.2有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。2.3应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能及时更换。2.4三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。2.5定期进作重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在4小时内获得抗菌药治疗，72小时无效重复病原学检查。2.6有完整的操作与观察处置记录。2.7有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。3、留置导尿管所致尿路感染预防3.1严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。3.2有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。3.4导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。3.5不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。3.6保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。3.7定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72小时无效重复病原学检查。3.8有完整的操作、观察与处置记录。3.9有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。4、血液净化（持续动静脉血滤和透析）相关感染预防4.1严格执行血液净化的适应症，只有在必须时才能使用。4.2有血液净化的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。4.3血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。4.4 严格按照血液透析器及管路产品说明使用，对可重复使用的产品，有严格的操作与检测规范，定期进行病原学检查，有完整的监测记录有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。4.6透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。4.7有血液净化所致相关感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。（六）ICU急救设备及物品管理制度（1）急救车管理1.定位放置，专人管理，每天检查，有记录，签全名。2.车面不放置物件，保持急救车整洁、活动自如，有清洁制度。3车内物品归类、定位、定量放置，无菌物品与非无菌物品分开放置，物品放置合理，便于取用。4.抢救药品、器械用后及时补充、清洁、消毒和维修，以处于备用状态。5、消毒包有效期合格，未用完的消毒包有开启日期。6、药品无破损、变色、变质，瓶装药液有效期合格。（2）简易呼吸器管理1.用后及时清洗、消毒，连接正确，处于备用状态。2.备用零件齐全（包括气管切开、气管插管接头）3.定位放置，专人管理，每天检查后应记录。（3）吸痰机管理1.定位放置，易于取用，吸引器清洁。2.用后及时清洗、消毒，储备瓶干燥备用。3.储备瓶在使用时加消毒液500ml。4.使用该机时需配备以下用物：消毒吸痰管数根、压舌板、纱布、镊子2个、弯盘、电插座、治疗碗2个、无菌生理盐水、清洁接头。5.每班护士倾倒一次使用中的引流瓶。6.中心吸引各引流瓶、管消毒后干燥保存。7.专人保管，每天检查，保证机器功能完好，并有使用记录。（4）呼吸机管理1.加强呼吸机防尘保洁工作。机壳表面每日擦拭一次。2.病人使用过程中，管道中、滤水杯中冷凝水应及时倒掉。3.呼吸机管道脆、易折、易破而漏气。因此固定应牢。避免动作粗暴，过分牵拉。4机器（尤其是带有蓄电池的呼吸机）应定期通电、定期检修，并进行整机功能测试。5机器使用后应定位放置，并进行性能与使用时间登记，以便进行成本效益分析。（5）监护仪管理1监护仪放置于通风、干燥处。2保持监护仪外部清洁无尘，定期用清水清洁仪器外壳及电缆线，注意勿让液体流人机器内部。3导线勿折叠、受压，过长的导线可弯成较大圆圈扎起，妥善放置。4避免频繁开关仪器，病人非长时间而只是暂停监护时，撤除监护电极扣即可，不必关机。5显示屏用干净软布擦净，动作要轻柔，以免损坏。6进行性能与使用时间登记，以便进行成本效益分析。（6）CRRT机管理1.CRRT机放置于通风、干燥处，定位放置。2保持仪器外部无灰尘。3使用CRRT机前用75酒精清洁传感器接口。4使用的CRRT机底部垫治疗巾等保护，避免置换液弄湿仪器，电源线、电插板用塑料袋装好，防止遇水潮湿。5.CRRT机使用时外表沾到血液、水渍要及时擦干净。（7）除颤仪的管理1定位放置，每天检查并记录。2定时充电，保持备用状态。3保持仪器外部无灰尘，彻底清除电极板上的导电胶。（七）储备药品管理或使用的规范和流程（1）常用药的管理1.ICU常备有一定数量的常用药品，应根据病区用药数量与药房协商规定固定基数，建立账目。2.新领药品人柜前要认真核对药品规格、数量，并认真检查药品的质量。3.药柜应放在光线充足处，便于取用，以免受潮，但柜内不宜透光，并保持药柜整洁，由专人加锁保管。4.注射药、内服药、外用药应与消毒药品、化学试剂分柜存放，储存的药品标明名称、规格、剂量。5高危药品单独存放，有醒目标识。6对于有效期在1年内的近效期药品应单独存放，并设立近效期药品警示表，标明有效期。7物理、化学性质不稳定的药品，根据说明书上提供的储存方法储存。（2）急救药品的管理1急救药品，必须放在急救车上或设专用抽屉。2应根据抢救病人的种类和特点确定急救药品的种类和基数，固定数量，建立账目。3编号排列，定位存放。每日检查，保证随时应用。4急救药品使用后及时补足数量。5急救车应定位放置，车上严禁放置物品，随时处于备用状态。（3）贵重药品的管理1确定贵重药品，将用药金额大、单价高的药品列为贵重药品管理范围（具体品种由药剂科与各药房协商确定）。2贵重药品要求专柜加锁存放，专账登记，3专人负责请领、保管、出人账及清点。（4）麻醉、精神药品使用的管理1依法实施严格的管理临床使用麻醉、精神药品时要根据麻醉药品和精神药品管理条例依法实施严格的管理。2实行专柜双人双锁管理使用麻醉药品和精神药品应当设立专柜储存，专柜应当使用保险柜。专柜应当实行双人双锁管理。3专册登记，加强管理医疗机构应当对麻醉药品和精神药品处方进行专册登记，加强管理。用专用处方，禁止非法使用、储存、转让或借用。4加强报告制度发生麻醉药品和精神药品被盗、被抢、被人骗取或者冒领、丢失或者其他流人非法渠道的情形的，案发单位应当立即采取必要的控制措施，同时报告其主管部门。5使用后收回空安瓶并记录患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，应当收回空安瓶或者用过的贴剂，并由专人负责计数记录。（八）一次性耗材管理或使用的规范和流程1专人负责，定时清点，及时领取和补充，保持物品供应。2贵重消耗品要上锁保存并设基数本，取用后要记录。3设借物本，消耗品外借应登记，定期追踪归还情况。4消耗品定位放置，标识清晰，方便取用。医院感染的消毒隔离制度（修改）遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部消毒技术规范（2002年版）。地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。（九）医疗废物管理规定一、医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接感染性、毒性以及其他危害性的废物。1、经常性组织本科室人员认真学习医疗废物管理条例，增强管理意识，落实部门医疗废物管理职责。2、医疗垃圾按医疗废物分类目录分类收集，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物不能混合收集。医疗废物要置于符合医疗废物专用包装、容器的标准和警示标识的规定的包装物或容器内。3、盛装医疗废物前，认真检查医疗废物包装物或容器有无破损、渗漏。盛装医疗垃圾达到包装袋的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装袋的封口紧实、严密，以防在运送过程中遗撒。4、化学性废物中，批量报废的化学试剂要交专门机构处理。5、批量报废含有汞的体温计、血压计等医疗器械要交专门机构处理。6、医疗废物中有病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物在交医疗废物集中处理前，应当就地消毒处理后按感染性废物处理。7、放入包装袋内的感染性废物，病理性废物、损伤性废物不得取出。包装袋或容器的外表被感染性废物污染处要进行消毒处理或增加一层包装。每个包装物或容器外表面应当有警示标识、中文标签，同时填写医疗废物产生单位产生日期、类别。8、医疗废物运送人员每天将分包装的医疗废物按规定时间、路线运送到医院暂存地点并加锁防盗，医疗废物在院暂存时间不应超过2日。9、收集运送医疗垃圾的专职人员要按要求做好自身保护，避免与医疗废物直接接触，同时防止包装物或容器的流失或破损而造成医疗废物的泄漏。10、医院医疗废物暂存处必须由专人负责，应定期对暂存地点、设施及时进行清洁和消毒。并做好防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等安全措施。11、医院感染管理专职人员要加强对医疗废物管理的监督，定期向科室汇报，特殊情况随时报告。二、医疗废物分类目录类别特征常见组分或者废物名称1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：携带病原微生物具有引发感染性疾病传播感染性废物危险的医疗废物。棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料;一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械;废弃的被服;其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。4、各种废弃的医学标本。5、废弃的血液、血清。6、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。病理性废物诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。类别损伤性废物特征能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。药物性废物过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。2、医学实验动物的组织、尸体。3、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。常见组分或者废物名称1、医用针头、缝合针。2、各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。1、废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；免疫抑制剂。3、废弃的疫苗、血液制品等。化学性废物具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。3、废弃的汞血压计、汞温度计。说明：一次性使用卫生用品是指使用一次后即丢弃的，与人体直接或者间接接触的，并为达到人体生理卫生或者卫生保健目的而使用的各种日常生活用品。一次性使用医疗用品是指临床用于病人检查、诊断、治疗、护理的指套、手套、吸痰管、阴道窥镜、肛镜、印模托盘、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板、臀垫等接触完整粘膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品。一次性医疗器械指医疗器械管理条例及相关配套文件所规定的用于人体的一次性仪器、设备、器具、材料等物品。（十）防范意外伤害事件的措施ICU意外伤害事件（不良事件）是指在ICU正常规范的诊疗过程中发生的导致或可能导致病人机体或功能伤害的事件，但不一定与诊疗有因果关系。1必须建立和落实各项规章制度，按照医院要求成立科室指控小组，并制订切实可行的科室质控方案。2在诊疗过程中，医务人员必须严格遵守医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规及医院规章制度，恪守医疗服务职业道德。3医务人员在医疗活动前，必须将患者的病情、诊疗措施、医疗风险等如实并详细告知患者或家属，必要时签订知情同意书。4加强对医疗纠纷易发人群的关注与沟通，及时上报科主任、医务处。5对于已经出现的医患纠纷，上级医生应详细过问和决定进一步诊治措施，并与患者和家属进行沟通。安排专人或小组接待家属，其他人员不得随意解释病情和发表议论。6医务人员在对病人进行诊疗操作时，如出现意外情况，应立即停止操作，及时采取处理措施，以免对病人造成伤害，防止不良后果出现，并尽快将相关情况向上级医生汇报。7从全局出发，临床、医技科室之间应该相互配合，及时沟通信息。严禁不符合医疗职业道德的行为发生。8医务人员要严格履行知情同意程序。1. （十一）处置突发事件应急预案患者意外拔除气管插管应急预案1.1保持患者呼吸道通畅，给氧。1.2 立即通知医生。1.3 做好抢救准备。1.4密切观察病情变化，积极处置，遵照医嘱实施抢救，必要时重新气管插管。1.5做好护理记录。1.6填写意外拔管记录。2.呼吸机突然断电应急预案2.1迅速判断确认，立即断开呼吸机管路与患者气管插管的连接，并使用简易呼吸器对患者进行人工呼吸。2.2通知医生，护士与医师合作进行必要处置。2.3并观察患者病情变化。2.4重新检查呼吸机电源是否连接好，必要时通知相关科室维修。2.5重新启动或更换呼吸机。2.6做好护理记录。ICU医疗安全（不良）事件无责上报制度1对已经发生的差错或事件，当事人应立即向科室负责人报告，并将有关原始资料送交医务科备案，不得涂改、伪造、销毁。严禁隐瞒不报。2全体医务人员要认真学习国务院颁布的医疗事故处理条例。3若发生严重差错或事故，应先由科室调查了解事实真相，认真讨论，总结教训，分清责任，并对照有关规定，明确性质，提出处理意见，书面报医务科，必要时由医务处提交院技术委员会讨论鉴定。4发生严重差错或事故时应立即采取补救措施，并立即报告医务处或总值班，力争把事故的危害降到最低。（十二）医疗质量与安全管理一、医疗质量与安全管理制度1.质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。2.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，3.核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。4.对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理5.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。二、成立ICU质量与安全管理小组ICU质量与安全管理小组职责：集中救治危重病人的ICU病房，集中了医院先进监护设备和急救设施，对提高危重病人抢救成功率，降低死亡率发挥着重要作用。为进一步规范ICU病房诊疗行为，提高医疗救治水平，成立科室质量与安全管理小组，加强ICU病房的管理。1、人员组成：主持：科主任1.2成员：主诊医师（医疗小组长）/护士长/总住院/护理小组长/质控人员2、职能权限：2.1ICU的医疗组及护理组设置与变更、人力资源的配置、设施设备配置。2.2ICU主诊医师（医疗小组长）/副主任医师及以上人员/护理小组长/质控人员的评价与权限认定。2.3定期与不定期对ICU工作情况提出持续改进意见，重点是医疗质量与安