脊髓损伤4

Spinal Cord Injury脊髓损伤（SCI),常见伤病的康复护理,华北煤炭医学院康复治疗教研室主讲人 马素慧,2,主要内容,脊髓损伤概述脊髓损伤主要功能障碍及评定康复护理问题及目标康复护理措施并发症的处理,3,教学目标,掌握脊髓损伤水平、神经损伤平面的评定掌握脊髓损伤的主要功能障碍及康复目标熟悉脊髓损伤康复护理问题熟悉脊髓损伤康复护理措施熟悉脊髓损伤并发症的康复护理脊髓的解剖学回顾,4,脊髓的外形,脊髓表面有6条纵沟： 前正中裂、后正中沟各1条；前外侧沟、后外侧沟各2条。脊髓全长呈现2个膨大：颈膨大（C4T1）；腰骶膨大（L2S3。脊髓下端变细称为脊髓圆锥，向下续为终丝。终丝的周围为马尾。,5,脊髓的位置和外形,颈膨大,腰骶膨大,马尾,尾神经,6,神经系统,神经系统由脑、脊髓以及与它们相连并遍布全身各处的周围神经组成，在人体各器官、系统中占有特殊重要的地位。神经系统分类中枢神经系统：包括脑和脊髓，分别位于颅腔和椎管内。周围神经系统：一端与中枢神经系统相连，另一端通过各种末梢装置与身体其它器官、系统相连。,7,脊柱,功能：支撑躯干，保护脊髓。25个脊椎颈椎（C）7个胸椎（T）12个腰椎（L）5个骶椎（S）1个（5节）,8,脊髓,功能：神经活动的上传下达。30个节段，长45厘米。颈髓8节胸髓12节腰髓5节骶髓5节脊髓神经：豆腐样组织。脊髓包膜：坚韧的组织。,9,脊髓节与椎骨的对应关系,10,脊髓的血供特点,11,脊髓主要功能,感觉的传导运动的传导躯体的营养作用支配内脏活动反射活动,一、脊髓损伤概述,定义：是由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤平面一下脊髓功能的障碍。,13,脊髓损伤的常见原因,创伤骨折枪伤、刀伤挥鞭样损伤疾病感染性：脊髓炎等。血管性：动脉炎、静脉炎等。占位性：肿瘤、椎间盘突出等。退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。,14,脊髓损伤引起的一系列变化和功能障碍,SCI,感觉障碍随意运动麻痹,自主神经功能不全,压疮,ROM减少,痉挛,异位骨化,呼吸受损,肺不张、呼吸功能不全,骨质疏松,骨折,膀胱、大肠功能障碍,胃肠、泌尿系并发症,自主神经反射性功能异常,性、生殖功能改变,体温调节受损,心动过缓,周围血管扩张,低血压、体位性低血压,深静脉血栓,肺栓塞,15,二、主要功能障碍：,运动功能障碍感觉功能障碍括约肌功能障碍 自主神经功能障碍：体位性低血压、体温调节、出汗反应方面。,16,（一）脊髓损伤常用术语,17,1、不完全损伤,脊髓骶段保留部分感觉和运动功能。骶部感觉肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门感觉。运动功能肛门外括约肌自主收缩。,2、完全性损伤,骶段感觉运动功能完全消失。,18,3、骶部保留(sacral sparing),脊髓损伤时最低的保留区域为会阴部的组织边缘，此处的感觉是由最低的骶段神经支配。没有鞍区感觉者均为完全性脊髓损伤，损伤平面以下的感觉完全丧失。,19,4、脊髓休克(spinal shock),脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失，持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久。不意味完全性损伤，此期间无法对损害程度作出正确的评估。脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能表现，脊髓休克不是预后征象。,20,5、球（海绵体）肛门反射,bulbocavernosus reflex刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括约肌反射性收缩该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束,21,6、部分保留区域(ZPP),仍保留部分神经支配的最低神经平面、皮区和肌节，记录身体两侧的部分保留区域的受累平面。本术语只用于完全性损伤。,22,7、四肢瘫,由于脊髓腔内脊髓神经组织的损伤造成颈段运动感觉功能的损害和丧失。四肢瘫引起上肢、躯干、大腿及盆腔脏器的功能损害，不包括臂丛病变或椎管外周围神经的损伤。,23,8、截 瘫,椎管内神经组织的损伤造成脊髓胸、腰或骶段(不包括颈)的运动感觉功能损害或丧失。截瘫不涉及上肢功能，可累及躯干、腿部和盆腔脏器。本术语包括马尾和圆锥的损伤，但不包括腰骶丛病变或椎管外周围神经的损伤。,24,1、损伤的评定,(二）评估,Frankel分级方法(1969年)ASIA分级方法:1992年制订的脊髓损伤评定标准，突破点：关键肌和关键点的概念，采用记分方式，使评定标准化。,25,(1)神经损伤平面的评定,脊髓保留身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段。左侧感觉节段、左侧运动节段右侧感觉节段、右侧运动节段,26,神经损伤平面的特点,感觉和运动平面可以不一致。左右两侧也可能不同。判断以运动平面为主要依据，但T2L1损伤依赖感觉平面来确定。C4损伤可采用膈肌作为主要参考依据。,27,ASIA-运动/感觉平面评测,关键肌(key muscle)关键点(key point)采用积分方式-严重程度横向比较,28,（2）感觉平面的确定,身体两侧各28对皮区关键点。检查：针刺觉和轻触觉。缺失；障碍 (部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏;正常；无法检查。正常者两侧感觉总积分为112分选择项目位置觉和深压痛觉，查左右侧食指和拇指。,29,30,感觉关键点-颈部,2 枕骨粗隆3 锁骨上窝4 肩锁关节的顶部5 肘前窝的外侧面6 拇指7 中指8 小指,31,感觉关键点-胸部,1 肘前窝的尺侧面2 腋窝3 第三肋间4 第四肋间(乳线)5 第五肋间(在4与6之间)6 第六肋间(剑突水平)7 第七肋间(6与8之间)8 第八肋间(7与9之间)9 第九肋间(8与10之间)10 第十肋间(脐水平)11 第十一肋间(1012之间) 12 腹股沟韧带中部,32,感觉关键点-腰部,1 12 与2 之间上1/3处2 大腿前中部 3 股骨内上髁 4 内踝 5 足背第三跖趾关节,33,感觉关键点-骶部,1 足跟外侧 2 腘窝中点 3 坐骨结节 45 肛门周围(作为一个平面),34,（3）运动损伤平面,最低的正常运动平面，身体两侧可以不同。每个节段的神经根支配一块以上肌肉，大多数肌肉受一个以上神经节段支配。肌力为级的关键肌确定运动平面，该平面以上的关键肌肌力必须正常。,35,脊神经的分布有一定规律。每一节脊髓有其相应的分布区,即肌节和皮节肌节是指每一分节所支配的肌肉节段,皮节则是指每一分节所支配的皮肤节段。肌节的神经分布有彼此相互重叠的现象，即每一块骨骼肌可受23个脊髓节段的前根支配，同时每一脊髓节段的前根可支配几块骨骼肌。皮节的神经分布也具有重叠现象，即同一区域皮肤接受上下两个以上的脊髓节段的背根支配。,36,37,关键肌,神经定位，可在仰卧位检查。运动检查的必查项目为检查身体两侧各自10个肌节中的关键肌。检查顺序为从上而下。各肌肉的肌力按MMT分级法肌力05分，然后将所得的分值相加。正常者两侧总积分为100分。,38,上肢关键肌,C5 屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌)C6 伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌)C7 伸肘肌(肱三头肌)C8 中指屈指肌(指深屈肌)T1 小指外展肌(小指外展肌),39,下肢关键肌,L2 屈髋肌(髂腰肌) L3 伸膝肌(股四头肌) L4 踝背伸肌(胫前肌) L5 长伸趾肌(趾长伸肌) S1 踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌),40,(4)脊髓损伤程度评定,分为完全性损伤和不完全性损伤部分保留区骶段感觉运动是否消失,41,ASIA脊髓损伤程度分级,-完全性损害骶段无任何感觉运动功能保留。-不完全性损害神经平面以下包括骶段(4 5 )存在感觉功能，但无运动功能。-不完全性损害神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌肌力小于3级。-不完全性损害神经平面以下存在运动功能，且大部分关键肌肌力大于或等于级。-正常感觉和运动功能正常。,42,(4)脊髓休克的评定,阴茎海绵体反射出现损伤平面以下出现任何运动感觉、运动,(5)痉挛的评定,(6)心理和社会状况的评定,(7)ADL的评定,43,(8）功能恢复的预测-1,C1-C4：颈肌。必须依赖膈肌起搏维持呼吸。可用声控方式操纵某些活动。生活完全依赖C4：膈肌、斜方肌。使用电动高靠背轮椅有时需要辅助呼吸。生活高度依赖C5：三角肌、肱二头肌。可能用手在平坦路面上驱动高靠背轮椅，需要上肢辅助具及特殊推轮。生活大部依赖,44,功能恢复的预测-2,C6：胸大肌、桡侧伸腕肌。可用手驱动轮椅，独立穿上衣，可以基本独立完成转移。可自开特殊改装汽车。生活中度依赖C7-C8 肱三头肌、桡侧屈腕肌、指屈深肌、手内部肌。轮椅实用，可独立完成床轮椅、厕所、浴室间转移。生活大部自理,45,功能恢复的预测-3,T1-T6 上部肋间肌、上部背肌：轮椅独立，用连腰带的支具扶拐短距离步行。生活大部自理T12 腹肌、胸肌、背肌。用长腿支具扶拐步行长距离行动需要轮椅。生活基本自理L4 股四头肌。带短腿支具扶手杖步行，不需要轮椅。生活基本自理,三、康复护理问题及目标,身体瘫痪不能活动 感觉麻痹感觉丧失或感觉异常 骨关节功能障碍 大小便控制障碍 性功能障碍 自主神经功能障碍,47,康复护理目标,密切观察病情，预防并发症留置导尿和清洁导尿早期康复训练，改善肢体功能改善心理障碍,四、康复护理措施,急性期恢复期并发症的康复护理,49,1、脊髓损伤急性期康复护理,床和床垫脊柱不稳定者伤后24h以内选用动力床。脊椎稳定者可使用减压床、皮垫床或一般床上加气垫或水垫。翻身强调每2h翻身一次，防止皮肤压疮。翻身时必须稳妥托住患者后再移动。上下沿身体轴线滚翻时防止出现脊柱的扭转。,50,体位采用平卧或侧卧，身体与床接触部位全部均匀地与床接触，避免局部压力过重，以免压疮。在病情许可的前提下，逐步让患者由平卧位向半卧位和坐位过渡。为了减轻体位性低血压，除采用逐步抬高床头外，还可采用下肢弹力绷带。踝关节保持90，可在脚底和床架之间增加软垫，保持踝关节的角度。,51,个人卫生活动协助患者梳洗，用中性肥皂。大小便及会阴护理，避免局部潮湿，减少压疮。大小便后软纸擦拭，避免皮肤擦伤。,52,呼吸与排痰 由于呼吸功能障碍，患者排痰能力下降，可造成肺炎等合并症。可以采用胸部轻叩击和体位引流的方法促进排痰，用呼吸肌训练法增加呼吸幅度。,53,康复训练,条件：生命体征稳定、脊柱稳定性好、能离床坐于轮椅上2小时以上。关节保护训练直立适应训练膀胱直肠训练心理治疗,2、脊髓损伤恢复期康复护理措施,55,1、关节保护和训练,被动活动生命体征稳定之后即开始，12次/d，min/关节，以避免关节挛缩。注意动作轻柔，缓慢，有节奏。活动范围应达到最大生理范围，但不可超过，以免拉伤肌肉或韧带。关节活动控制在无痛范围之内。髋关节外展限制在45以内，以免损伤内收肌群。对膝关节的内侧要加以保护，以免损伤内侧副韧带。禁止同时屈曲腕关节和指关节，以免拉伤伸肌腱。,56,2 肌肉与关节牵张训练,腘绳肌牵张、内收肌牵张和跟腱牵张。腘绳肌牵张是为了使患者直腿抬高大于90，以实现独立坐。内收肌牵张是为了避免患者因内收肌痉挛而造成会阴部清洁困难。跟腱牵张是为了保证跟腱不发生挛缩，以进行步行训练。牵张训练是康复治疗过程中必须始终进行的项目。牵张训练还可以帮助降低肌肉张力，从而对痉挛有一定的治疗作用。,57,腘绳肌牵张：膝关节伸直、髋关节屈曲90以上，长腿独立坐和各种转移训练的基础。患者取平卧位，治疗师面向患者侧坐，将患者一侧小腿置于自己的肩上，用手固定膝关节，用自己躯干的力量向患者头部倾斜，使患者下肢保持直腿抬高90以上，抬高的程度以患者能够耐受为度，并持续510分钟，然后换另一侧下肢操作。,58,腘绳肌牵张,59,跟腱牵张,60,内收肌牵张,61,肩托高位脊髓损伤患者防止肩关节半脱位足矫形器：防止足下垂和跟腱挛缩。轮椅使用轮椅时要求有合适的厚坐垫，足部有支托，扶手高，以防止肩关节半脱位。肩胛骨和肩带肌的被动活动与训练对于恢复上肢功能意义重大，不可忽视。,62,3、轮椅训练,选择合适的轮椅之后，病人可以选择合适的姿式：可采用腰椎后突，骨盆下旋，身体的重心落在坐骨结节上方或后方（后倾坐姿）或相反的前倾坐姿。前倾坐姿的稳定性和平衡性更好，而后倾姿势较省力和灵活。要注意防止骨盆倾斜和脊柱侧弯。,63,2、预防体位性低血压的适应性训练,坐位逐步从卧位转向半卧位，或坐位，倾斜的高度每日逐渐增加，以无头晕等低血压不适症状为度，循序渐进。增加血管压力：下肢可使用弹性绷带，同时可使用腹带，以增加回心血量。从平卧位到直立位需一周的适应。时间与损伤平面有关，平面高，适应时间长，损伤平面低，则适应时间短。可以采用起立床训练。,64,包括独立转移和帮助转移。帮助转移指患者在他人的帮助下转移体位。可有两人帮助和一人帮助。独立转移指患者独立完成转移动作，包括从卧位到坐位转移、床上或垫上横向和纵向转移、床至轮椅和轮椅至床转移、轮椅到凳或凳到轮椅转移以及轮椅到地和地到轮椅的转移等。在转移时可以借助一些辅助具，例如滑板,3、转移训练,65,卧位到坐位,66,床轮椅转移,67,68,69,70,4 坐位训练,独立坐：进行转移、轮椅和步行训练的前提。床上坐位可分为长坐（膝关节伸直）和短坐（膝关节屈曲）。实现长坐才能进行床上转移训练和穿裤、袜和鞋的训练，其前提是帼绳肌必须牵张度良好，髋关节活动度超过90度。坐位平衡训练：躯干向前、后、左、右侧平衡以及旋转活动时的平衡。这种平衡训练与中风和脑外伤时平衡训练相似。,71,72,4 站立训练,73,站立平衡训练,74,75,5、肌力训练,肌力3级：逐步采用渐进抗阻练习肌力2级：滑板运动或助力运动肌力1级：功能性电刺激肌力训练的目标是使肌力达到三级以上，以恢复实用肌肉功能。肩带肌力，包括上肢支撑力训练、肱三头肌和肱二头肌训练和握力训练。腰背肌、腹肌、髂腰肌、股四头肌、内收肌。,76,77,6、步态训练,基础：坐位和站位平衡训练，重心转移训练和髋、膝、踝关节控制能力训练。步行控制肌的肌力经过训练仍然不能达到三级以上水平者，须使用支具以代偿肌肉的功能。平衡杠内练习站立及行走，包括三点步和四点步、二点步。逐步过渡到助走器或双杖行走。行走训练时要求上体正直、步伐稳定、步态均匀。耐力增强之后后可以练习跨越障碍，上下台阶、摔倒及摔倒后起立等。,78,步态训练,基本条件：上肢有足够的支撑力和控制力，即神经平面必须在胸或胸以下。如果要有具有实用步行能力，则平面一般在腰或以下水平。,79,80,81,82,7、行走训练,社区功能性行走：要求达到: 终日穿戴支具并能耐受;能上下楼;能独立进行日常生活活动; 能连续行走900m左右。家庭功能性行走：只能完成上述前三项活动，但行走距离不能达到900m。治疗性步行：上述四项均不能达到，但可借助支具进行短暂步行。,83,8、文体活动,84,9、轮椅和矫形器的使用,85,86,下肢矫形器,87,（四）并发症的处理,88,1、压疮处理,压创是常见的并发症之一。因局部血液循环障碍引起局部不同程度的皮肤及皮下组织缺血性损伤。,89,容易产生压创的部位,90,91,压创的处理,保持皮肤清洁、干燥。保持良好的营养状态。避免长时间皮肤受压。理疗。,92,2、泌尿系感染和结石,运动理疗饮水疗法,93,3、痉挛,解除诱因牵张技术药物神经阻滞手术水疗,94,痉挛,痉挛是脊髓损伤(spinal cord injure，SCI)患者的常见并发症之一，通常发生在伤后2个月，6578的慢性SCI患者会产生痉挛；不论肌肉的随意运动是否恢复，损伤水平以下均能逐渐恢复其独自的反射，此反射较受伤前亢进，此种正常反射的亢进，称为痉挛，有文献报道40的患者因痉挛而影响康复治疗的实施。,95,痉挛的发生机制,痉挛是对肢体被动屈伸的一种抵抗，是由于肌肉的牵张反射引起的。目前认为：肌痉挛主要源于反射过程中中枢抑制作用的减弱，同时也存在中枢兴奋作用的增强。,96,痉挛对肌体的影响,虽然适度的痉挛可以减缓肌萎缩的发生，并有利于日常生活活动(ADL)能力的提高。但重度的痉挛会严重限制关节的活动范围，引起肢体疼痛及关节的挛缩畸形，进而影响日常生活和康复功能锻炼。,97,痉挛的康复护理措施,早期肢体摆放关节活动度训练站立训练水疗法冷疗法热疗功能性电刺激(FES)直肠电刺激(RPES),98,药物治疗,(1)神经递质抑制剂，如巴氯芬、吡拉西坦、甘氨酸等；(2)苯二氮卓类药物，如安定、氯硝安定等；(3)影响离子流的药物，如丹曲林钠、大仑丁等；(4)作用于单胺的药物，如替扎尼定、可乐定等；(5)其他，如环苯扎林、妙纳等。 临床上常用的有骨骼肌松弛药妙纳及神经递质抑制剂巴氯芬。,99,4、血栓性疾病,主要为深部静脉血栓。鼓励早期活动；应用弹力袜或弹力绷带帮助静脉回流；保证水分摄入充分，防止脱水现象；一旦有血栓形成的迹象，应该及时进行检查（超声多普勒、血管造影），如果确诊，应该进行肝素或其它药物抗凝治疗。在此期间避免使用热疗。注意避免血栓脱落，引起梗塞性合并症。,100,5、异位骨化,异位骨化：指在正常情况下不具有骨化性质的组织中的骨形成，可能与失神经有关，也可能与不适当的关节活动有关。好发部位是髋、膝、肩、肘 多发生于伤后14个月内，在受损水平以下，局部出现红、肿、热，有的患者感疼痛，或伴全身低热。肿胀之后变硬，在皮下形成较硬的团块,101,治疗,治疗师在活动患者的关节时，应注意动作轻柔，不要粗暴用力，避免肌肉或关节软组织的牵拉伤。发生异位骨化，运动训练应避免造成疼痛 早期局部冰水冷敷，减轻局部的炎症反应。理疗亦可减轻局部症状。早期预防骨化的药物可用四磷酸盐（diphosphonates-EHDP）、非甾体消炎镇痛药,102,本次课内容小结,脊髓损伤的主要康复问题损伤程度分级ASIA运动关键肌感觉关键点脊髓损伤的后果与合并症脊髓损伤慢性期的康复,103,思考题,简述脊髓损伤各损伤水平的功能预后脊髓损伤平面的临床诊断，康复治疗原则及治疗方法。SCI后期的治疗方法一青年男性，车祸撞伤后出现四肢无力，伴二便障碍。查胸骨上窝以下各种感觉减退，双上肢肌力2级，双下肢肌力0肌，双侧病理征阳性，骶尾部无感觉存在，肛门无自主收缩，临床诊断：脊髓损伤。 该患者按ASIA分级属于哪一级？ 设计运动处方进行康复训练？脊髓损伤平面的临床诊断？ 脊髓损伤平面与预后关系，一个C7损伤的的SCI患者可达到怎样的康复目标？,