临床诊断学 心电图学总

心电图检查心电图检查目目录录第一讲 心电图基本知识第二讲 正常心电图第三讲 心房与心室肥大第四讲 缺血型心肌损害第五讲 心律失常第六讲 心电图的应用与分析一、心电图产生原理一、心电图产生原理 *心电图心电图(electrocardiogram，ECG)：是利用心电图机从体表记录心脏每一心是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。动周期所产生电活动变化的曲线图形。目录以单个心肌细胞为例以单个心肌细胞为例除极完毕除极完毕+-极化阶段极化阶段-+除极方向除极方向除极除极+-+复极复极-+-复极方向复极方向单个心肌细胞电位变化，单个心肌细胞电位变化，除极波和复极波相反除极波和复极波相反电偶电偶 电源电穴电源电穴电偶电偶 电源电穴电源电穴 极化阶段极化阶段一、心电图产生原理一、心电图产生原理 除极阶段除极阶段（一）心肌细胞的电位变化（一）心肌细胞的电位变化心电图波形形成的三条基本法则心电图波形形成的三条基本法则1.探查电极面向除极方向，出现向上的正波。探查电极面向除极方向，出现向上的正波。2.探查电极背对除极方向，出现向下的负波。探查电极背对除极方向，出现向下的负波。3.探查电极置于细胞中部，出现双向波。探查电极置于细胞中部，出现双向波。一、心电图产生原理一、心电图产生原理（二）心电向量基本概念（二）心电向量基本概念 向量：向量：既有一定大小又有一定方向的物理量。既有一定大小又有一定方向的物理量。心电向量心电向量 瞬间综合向量瞬间综合向量合力合力二、心电图各波段的形成和命名 心脏传导系统心脏传导系统二、心电图各波段的形成和命名*P波：心房肌除极波，代表心房波：心房肌除极波，代表心房除极的时间、电压变化。除极的时间、电压变化。P-R(P-Q)段(P-R segment)1.PR段：段：心房复极，房室结、希氏束、束心房复极，房室结、希氏束、束支的电活动。支的电活动。2.测量：测量：P波终点到波终点到QRS波群起点间的时距。波群起点间的时距。P-R间期(P-R interval)P-R间期：间期：代表心房开始除极至心室开始除极代表心房开始除极至心室开始除极的时间。的时间。*(房室传导总时间)目录*QRS波群(QRS complex)*QRS波群：心室除极波，代表心室除极的时波群：心室除极波，代表心室除极的时间、电压变化。间、电压变化。目录S-T段段(S-T segment)ST段：自自QRS波群终点波群终点(J点点)到到T波的起点间波的起点间的时距。代表心室缓慢复极过程。的时距。代表心室缓慢复极过程。目录T波波(T wave)*T波：波：心室复波，代表心室快速复极的时间、心室复波，代表心室快速复极的时间、电压变化。电压变化。目录Q-T间期间期(Q-T interval)QT间期：间期：为心室除极与心室复极的总时间。代表心为心室除极与心室复极的总时间。代表心室肌电收缩的全过程。室肌电收缩的全过程。目录QRS波群的命名命名：命名：第一个正向波称为第一个正向波称为R R波，波，R R波之前的波之前的负向波称为负向波称为Q Q波，波，R R波之后第一个负向波波之后第一个负向波称为称为S S波，波，第二个正向波称为第二个正向波称为R R波，波，R R波波之后第二个负向波称为之后第二个负向波称为S S 波，波，。波幅的用小写波幅的用小写q q、r r、s;s;波幅波幅的用大写的用大写Q Q、R R、S S。只有一个负向波称为只有一个负向波称为QSQS波。波。ECG心电轴心电轴rS和和Rs Rs和和rS三、心电图的导联体系导联导联(lead)的定义：的定义：在人体不同部位放置电极，并通过导联在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机相连，这种记录心电图的连线与心电图机相连，这种记录心电图的连接方法称为接方法称为心电图导联。目录目录常用12导联体系在长期临床心电图实践中，形成了在长期临床心电图实践中，形成了一个由一个由Einthoven创设广泛使用的国际通创设广泛使用的国际通用导联用导联 体系体系(lead system)，称为，称为常规常规12导联体系导联体系。（。（6个肢体导联、个肢体导联、6个胸导联）个胸导联）1.标准导联标准导联(双极肢导联双极肢导联)、。2.加压单极肢导联加压单极肢导联 avR、avL、avF。3.胸导联胸导联 V1、V2、V3、V4、V5、V6。目录标准导联 导联：导联：左上肢接正极，右上肢接负极左上肢接正极，右上肢接负极;导联：导联：左下肢接正极，右上肢接负极左下肢接正极，右上肢接负极;导联：导联：左下肢接正极，左上肢接负极。左下肢接正极，左上肢接负极。中心电端(central terminal)定义：定义：将肢体将肢体导联三个电极（导联三个电极（右手、右手、左手、左手、左脚左脚)各串一各串一 5 k 电阻电阻，然后将然后将三者并联起来，构成三者并联起来，构成“无干电极无干电极”或称或称中心电端。中心电端。目录加压单极肢导联 aVR导联：右上肢接正极：右上肢接正极，左上肢、左下肢接负极。，左上肢、左下肢接负极。aVL导联：左上肢接正极：左上肢接正极，右上肢、左下肢接负极。右上肢、左下肢接负极。aVF导联：左下肢接正极：左下肢接正极，右上肢、左上肢接负极。右上肢、左上肢接负极。目录胸导联胸导联连接方法：连接方法：负极与中心电端相连，正负极与中心电端相连，正极放在心前区不同的位置，极放在心前区不同的位置，即即胸导联。胸导联。目录*胸导联V16的安放位置导联导联 探查电极放置位置探查电极放置位置 V1 胸骨右缘第四肋间胸骨右缘第四肋间 V2 胸骨左缘第四肋间胸骨左缘第四肋间 V3 V2 至至 V4 两点连线两点连线 的中点的中点 V4 左锁骨中线与第五肋左锁骨中线与第五肋 间相交处间相交处 V5 左腋前线左腋前线 V4 水平处水平处 V6 左腋中线左腋中线 V4 水平处水平处目录附加导联7、V8、V9导联：导联：将探查电极分别移至将探查电极分别移至 左腋后线、左腋后线、左肩胛线、左脊旁线左肩胛线、左脊旁线与与V4同一水平处。同一水平处。2.右胸导联右胸导联(V3R5R)：将探查电极置于右将探查电极置于右 胸壁，相当于胸壁，相当于V35相对应的部位。相对应的部位。第一节第一节 心电图基本知识心电图基本知识一一.心电图产生原理心电图产生原理1 1、心电图概念、心电图概念(重点重点)2 2、极化阶段、除极、复极的概念、极化阶段、除极、复极的概念3 3、心电图各波段的形成和命名、心电图各波段的形成和命名二二.心电图的导联体系心电图的导联体系1.1.定义定义;2.2.常用导联常用导联 (难点难点)：第二节 正常心电图一、心电图的测量方法一、心电图的测量方法1.纵向距离纵向距离 电压电压1mv=10mm2.横向距离横向距离 时间时间25mm/s1小格小格（一）振幅的测量（一）振幅的测量1.向上的波自水平向上的波自水平线的上缘到波的顶线的上缘到波的顶端的垂直距离端的垂直距离;负向波自水平线的负向波自水平线的下缘到波的底端的下缘到波的底端的垂直距离。垂直距离。波振幅测量的波振幅测量的参考水平以参考水平以P波起波起始前的水平线为准。始前的水平线为准。测量测量QRS波群、波群、J点、点、ST段、段、T波，波，采用采用QRS起始部水起始部水平线为参考水平。平线为参考水平。目录（一）振幅的测量（一）振幅的测量段移位段移位测量点：测量点：J点后的、。点后的、。抬高：抬高：ST段上缘距基线上缘的垂直距离。段上缘距基线上缘的垂直距离。压低：压低：ST段下缘距基线下缘的垂直距离。段下缘距基线下缘的垂直距离。（二）时间的测量（二）时间的测量1.自波的起点内缘到波的终点内缘的时距。自波的起点内缘到波的终点内缘的时距。（三）心率（三）心率(heart rate)心率：心率：心脏跳动的频率。心脏跳动的频率。2.*计算：计算：A.规则心率：规则心率：60/P-P 间期间期(s)或或R-R 间距间距(s)。目录 估算心率：估算心率：1 1大格大格=0.2s 300=0.2s 300次次/分分 2 2大格大格=0.4s 150=0.4s 150次次/分分 3 3大格大格=0.6s 100=0.6s 100次次/分分 4 4大格大格=0.8s 75=0.8s 75次次/分分 5 5大格大格=1.0s 60=1.0s 60次次/分分（三）心率（三）心率(heart rate)2.*计算：计算：B.不规则心率不规则心率:30大格（大格（6s）P 或或 R 波的数目乘以波的数目乘以10，即为心房率或心室率；即为心房率或心室率；或测量或测量5个以上个以上P-P 或或R-R间距，求平均值，间距，求平均值，再用再用60/平均值。平均值。目录二、正常心电图的波形特点与二、正常心电图的波形特点与正常值正常值*P波波(P wave)*P波：心房肌除极波，代表心房除极的时间、电波：心房肌除极波，代表心房除极的时间、电压变化。压变化。1.位置：位置：QRS波群之前波群之前2.形态：形态：光滑圆钝形，可有轻度切迹。光滑圆钝形，可有轻度切迹。、avF、V4V6直立，avR 倒置。3.时限：时限：4.电压：电压：0.25 mv(肢导联肢导联)、0.20mv(胸导联胸导联)P-R间期间期(P-R interval)间期：间期：代表心房开始除极至心室开始除极的时间。代表心房开始除极至心室开始除极的时间。*(房室传导总时间)2.*正常成人心率在正常成人心率在60-100次次/分时为分时为。P-R间期延长：间期延长：AV传到延缓传到延缓 P-R间期短：预激综合征、间期短：预激综合征、交界性心律交界性心律*QRS波群正常值波群正常值1.*形态：形态：肢体导联：肢体导联：、avF 主波向上，主波向上，avR向下。向下。胸导联：胸导联：V16：R波逐渐增高，波逐渐增高，S波逐渐变浅。波逐渐变浅。V12：rS 型型 r/S 1 V34：RS型型 R/S 1 V56：以以R波为主波为主(qRs、Rs、qR、R)R/S 12.时限：时限：正常成人，多数在正常成人，多数在0.10s。电轴：电轴：0。90。，可波动在，可波动在-30。110*QRS波群正常值波群正常值3.电压：电压：*胸导联胸导联 A.右室右室 RV1 1.0 mv，RV1+SV5 1.2 mv B.左室左室 RV5 2.5 mv，RV5+SV1 4.0 mv(男男)3.5 mv(女女)。肢导联：肢导联：A.右室右室 RavR 0.5 mv B.左室左室 RavL 1.2 mv，RavF 2.0 mv，R 1.5 mv QRS波群正常值波群正常值4.*(室壁激动时间室壁激动时间 VAT)定义：定义：指指QRS 波群起点至波群起点至R波顶峰波顶峰（peak of R wave）垂线垂线的时距。的时距。代表激动从内膜传至外膜代表激动从内膜传至外膜的时间，反映心室壁的厚的时间，反映心室壁的厚度。度。(3)正常值正常值*：右室右室(VATV1左室左室(VATV5目录5.*Q波正常值：波正常值：(avR除外除外)时限，电压时限，电压 1/4 R。QRS波群正常值波群正常值电压：电压：Q波波 Amplication1/4RV1,V2:no q wave,but can be QS waveR R +R 4.0mv R +S Rv11.0mv Rv1+Sv51.2mv V1R/S1 Rv52.5mv Rv5+SV11mv（男）男）肢导联低电压：肢导联低电压：R 胸导联低电压胸导联低电压:R+Sv1-6 6、结合点（、结合点（J）：）：为为QRS波末段与波末段与ST段交接处称为结合段交接处称为结合点点 心动过速、过早复极均可使心动过速、过早复极均可使“J”偏移偏移S-T段(S-T segment)ST段：自自QRS波群终点波群终点(J点点)到到T波起点的时距。代表心室波起点的时距。代表心室 缓慢复极过程。缓慢复极过程。1.*与等电线在同一水平位上。在等电线以下，称为与等电线在同一水平位上。在等电线以下，称为压低压低;在等电线以上，称为在等电线以上，称为抬高抬高。正常压低：正常压低：每个导联均每个导联均 0.05 mv（除（除avR 导联）；导联）；正常抬高：正常抬高：肢导联、肢导联、V46 0.1 mv，V12，V3。偏移形态：上移：凹面向上、弓背向上形偏移形态：上移：凹面向上、弓背向上形 下移：下斜形、水平行、水平化下移：下斜形、水平行、水平化 下垂形、鱼钩状下垂形、鱼钩状 7、ST段段:自心室除极开始至心室复极结束。自心室除极开始至心室复极结束。ST 0.05mV;ST 0.1mV,but ST V1,V20.5 T 如 胸：TV1 TV3 TV1 V4-6应 不能有切迹Q-T间期(Q-T interval)QT间期：间期：为心室除极与心室复极的总时间。代表心室为心室除极与心室复极的总时间。代表心室 肌电收缩的全过程。肌电收缩的全过程。*测量：自测量：自QRS波群起点到波群起点到T波的终点间的时距。波的终点间的时距。(包包 括括QRS波时限、波时限、S-T段、段、T波时限波时限)*正常值：正常值：成年人心率成年人心率60100 次次/分时，分时，Q-T间期为间期为 。心率快，。心率快，Q-T间期短间期短;心率心率 慢，慢，Q-T间期长。间期长。Q-Tc(Q-T corrected)计算公式：计算公式：Q-Tc=实测实测Q-T间期间期/R-R。QTc*：R-R间期为间期为1s(心率心率60次次/分分)时的时的Q-T间期间期目录 9、Q-T间期：心室除极和复极的总时间间期：心室除极和复极的总时间 Q-T与心率、年龄、性别有关与心率、年龄、性别有关 Q-TC =实测实测Q-T/R-R QT:0.320.44 SecQTc:QT/10、U波波 Ts出现的宽而低平的小波，一般认为出现的宽而低平的小波，一般认为代表后继电位，方向与振幅与代表后继电位，方向与振幅与T波一致。波一致。s 肢肢50-90 可见但可见但室率室率。常规心电图操作标准常规心电图操作标准 4.电极电极 右上肢右上肢 左上肢左上肢 左下肢左下肢 右下肢右下肢 红红 黄黄 绿绿 黑黑 V1-V6：红、黄、绿、褐、黑、紫：红、黄、绿、褐、黑、紫5.描记心电图描记心电图 接通电源接通电源 选择走纸速度选择走纸速度 25mm/s25mm/s；定电压；定电压1mv/10mm1mv/10mm 导联切换导联切换 标注受检者信息和时间、导联标注受检者信息和时间、导联二、心电图的诊断步骤1、一般浏览：电压、速度、导联。、一般浏览：电压、速度、导联。2、判断心脏位置，心电轴。、判断心脏位置，心电轴。3、分析、分析P波，测量波，测量P-P或或R-R间期。间期。4、分析、分析P与与QRS波群，确定其相互关系。波群，确定其相互关系。5、观察、观察ST-T有无改变。有无改变。6、得出结论。、得出结论。