药物依赖者的心理行为治疗武汉培训

第五届中美培训,药物依赖者的综合治疗,上海交通大学医学院 附属精神卫生中心,赵 敏 教授/主任医师,药物滥用的原因,药物滥用的后果,生理方面 大脑的损害：结构与功能改变 戒断症状：急性戒断、稽延性戒断症状 躯体并发症：过量中毒与致死；营养不良、抵抗力差；各种继发感染；各种传染病；肺部并发症；血管损害；神经系统损害；对婴儿的伤害 心理行为方面情绪问题；行为问题；交流与人际关系；精神疾病；人格改变；认知功能损害：记忆、注意、控制功能社会方面家庭、职业、经济、违法犯罪、社会资源等,家庭社会环境因素,复吸的原因,戒毒动机及决心,稽延性戒断症状,心理渴求,经济状态,同伴的压力,外在应激事件,错误认知,情绪状态,有效的药物依赖治疗应该,生理方面：医学干预，医学工作者心理行为方面：心理行为干预，心理及精神卫生工作者、社会工作者社会环境方面：营造良好的支持性社会环境，社会工作者及其它相关人员,针对与药物依赖有关的各个方面：,药物依赖的治疗原则,药物依赖是一种慢性复发性脑疾病个体化治疗方案应采取综合性措施治疗与药物滥用有关的其它心理、行为和家庭社会问题心理和行为治疗对药物依赖非常重要其它躯体和精神疾病的治疗对HIV、肝炎、结核等传染病的预防和干预,我国药物依赖治疗现状,主要有自愿、强制、劳教三种戒毒模式社区帮教、无毒社区戒毒工作模式医学治疗：脱毒治疗、美沙酮药物维持治疗、各种中医中药、纳曲酮防复吸治疗、脑手术治疗社区：云南Daytop、湖北Daptop、湖南L-TC、北京向日癸社区治疗劳教康复戒毒模式：,国外戒毒治疗模式,心理社会医学综合模式短期住院治疗：3-6周，门诊，NA社区治疗：1-2年门诊戒毒治疗：不定美莎酮维持治疗：长期着重于药物心理行为社会综合干预、多学科专业人员的参与,心理行为干预形式,动机强化治疗认知行为治疗：预防复吸、社区强化治疗 行为治疗：奖惩性处理、线索暴露治疗、厌恶治疗、列联管理美沙酮维持治疗中的行为强化支持表达心理治疗个别药物咨询集体心理治疗：小组治疗,家庭治疗：系统家庭治疗、结构式家庭治疗青少年行为治疗多维度家庭治疗：多系统治疗生活技能训练社区治疗自助集体：AA、NA、CA等后续服务：中途宿舍,心理行为干预形式,心理行为治疗的目标,提高治疗的依从性 提高对毒品的抵抗能力改善家庭关系心理行为矫正提高心理技能健康社会生活重朔人格从事正当职业健康生活方式,针对药物依赖的原因、后果、复吸的原因,心理行为干预有关内容,早期：动机和阻抗成瘾和相关症状 人、地方、事件生活结构和个人时间心理渴求高危情景社会压力慢性戒断症状强迫性行为使用其它药物参与自助集会,心理行为干预有关内容,后期：维持阶段（MMT稳定阶段）复吸过程及预防复吸的方法人际关系新的生活方式精神力量羞耻和内疚个人发展性格缺陷需求应对愤怒放松和闲暇时间就业和经济替代成瘾行为,药物依赖咨询的核心要素,筛选进入治疗定向评估心理咨询案例管理,治疗计划咨询、督导危机干预来访者教育转诊报告与记录,药物滥用咨询师的资质,筛选 (10)入组 (10)定向 (10)评估 (30)治疗计划(30)咨询：个体 (30)、集体 (30)、家庭 (30)、案例管理 (20)、危机干预 (10)来访者教育 (10)转诊 (10)报告 & 记录保留 (20)接受其他专业人员的督导 (10),咨询的核心原则,自愿保密可信任非评判尊重安全与其他服务相结合,咨询技巧,倾听开放性问题释义总结回映式倾听探究沉默,自我效能感肯定重构阻抗的处理I解释面质,咨询技术,问题解决目标设定时间管理压力管理,处理情绪问题 - 愤怒消除冲突预防复吸 - 渴求感的应对 - 拒绝技巧,个别治疗典型模式,了解最近情况、是否用毒品如使用过毒品，分析原因和预防复吸的策略了解是否有需要干预的问题，并进行分析和干预计划反馈尿检结果根据病人所处的阶段和治疗的需要，讨论与病人康复有关的主题,定义：广义上指以加强患者改变动机为目标的任何临床干预策略，可包括1-4次的短程咨询、对患者评估、多次系列治疗，可采用个别或者集体治疗形式理论基础：认为内在动机是改变的真正动力，以戒毒者为中心，治疗者通过一定的技术来激发其自身的改变动机，然后制定计划，强调改变的主体是患者本人治疗者的角色：主要是激发者，兼教育和合作者,动机强化治疗,动机强化访谈（Motivational interviewing，MI）不仅是一种咨询的技巧，还是一种与来访者的交往方式MI是在帮助来访者过程中，接纳和成功帮助对方的技术主要帮助解决来访者的矛盾心理咨询师引导来访者自己发现问题并认识到改变的必要性，帮助其选择如何改变问题的方法MI激发每个人积极改变自己的内在潜能,动机强化治疗,物质滥用者的矛盾心理非常普遍，是康复的主要障碍通过与患者共同探索其内在的动机与价值观来解决其矛盾心理咨询者与来访者需建立一种合作关系，双方均需要专业知识 共情、支持、引导性的咨询方式是促进发生改变的条件,动机强化治疗,改变的阶段,复吸,懵懂阶段,思考阶段,准备阶段,行动阶段,维持阶段,行为改变,知识改变,态度改变,行为改变,懵懂阶段,求询者“乐于”使用不关心没有意识到问题没有显现任何想要改变的迹象不想考虑改变,干预策略提出疑虑增加求询者对潜在危险和问题的认识减低危害,思考阶段,求询者认识到自己关注的问题考虑改变的可能性但仍然处于矛盾和不确定之中,干预策略有矛盾是正常的通过以下方法帮助求询者向做出改变的决定性的天平“付小费” - 探求和衡量使用药物和改变的正反两方面的理由 - 把外在动机变为内在动机 - 检查求询者与改变相关的个人价值观念 - 强调求询者对改变可自由选择，负有责任和自我效能感发现自我激励的状态了解求询者对自我效能感的想法，以及对治疗的期望总结自我激励的状态,准备阶段,求询者准备采取行动做出小的行为改变考虑一些可选择的方法协助改变,干预策略让求询者知道行为改变的益处和后果协助求询者制定应对后果的策略就如何改变提供实用的建议,行动阶段,求询者积极采取步骤改变自己但还未达到稳定状态,干预策略让求询者参与治疗通过分解为小步骤，让求询者对改变有一种现实的看法在改变的早期让求询者认识到改变的困难帮助求询者识别高危情形，制定应对策略协助求询者发现促进正性改变的新的强化力量 协助求询者评估他是否有很好的家庭和社会支持,维持阶段,求询者已经在一个相对长的时间里（超过6星期）改变/停止了不良的行为)正在努力防止复吸正在巩固成果,干预策略让求询者准备好面对复吸的可能强化继续改变的益处,复吸阶段,求询者经历了复吸现在必须应对后果必须决定下一步该怎么做,干预策略帮助求询者重新进入改变的循环，对求询者重新考虑改变的任何意愿表示赞赏把复吸当作一个学习机会，探索复吸的意义和现实性协助求询者找到替代的应对策略保持支持性的联系,FRAMES模式,反馈（Feedback）：通过对患者药物使用的方式与相关问题进行评估，个体化反馈信息 责任（Responsibility）：在尊重患者自己选择，改变是患者自己的责任 对改变的建议（Advice）：以非评判性方式对改变提出建议 改变菜单（Menus）：为患者提供一切可供选择的治疗方法 通情咨询方式（Empathic）：强调热情、尊重、理解 自信（Self-efficacy）或者乐观：建立自信与乐观情绪来鼓励改变,表达共情(Express Empathy)发现差距（Develop Discrepancy）避免争论（Avoid Argumentation）化解阻力（Roll with Resistance）支持自信(Support Self-Efficacy),动机强化治疗的基本原则,表达共情,表达尊重与接收来访者及其感受要求非评判性、合作性咨询关系共情帮助你成为支持的、有见识的咨询者真诚地赞美对方而不是毁誉对方多听而不是多说 婉言劝说，知道只有就诊者自己才能决定是否改变在康复的过程中提供支持,只有接受才能促进改变主动性倾听是表达同情的基础矛盾心理是正常的反应 虽然共情是动机强化治疗的基础，但共情不等于认同来访者或者与其分享共同的过去经历,表达共情,发现差距,当来访者认识到其目前状态与将来的希望有差距时，会强化其改变的愿望 帮助来访者集中注意力发现其目前的行为与其理想的或希望的行为之间有怎样的差距 要求认真倾听来访者的话语 当就诊者认识到目前行为后果或潜在后果与其个人价值有冲突时，放大并聚焦于此，引起对方的关注并承诺改变现状,争论起反作用 辩解引起防御 阻抗是需要改变咨询策略的信号 标签是不必要的,避免争论,简单回应：应对阻抗最简单的方法是应用非阻抗的方式，以中性的态度来重复对方的言语，承认或验证对方所说的能引起相反的反应，如： 患者：“我在短期内不计划戒酒/毒” 咨询师：“目前你认为戒酒/毒治疗对你没有作用”夸大：另外一种应对阻抗的策略是采取夸大的形式，但没有讥讽，这会促进患者向积极的方面改变 患者：“我不知道为什么我妻子老是担心我，与我的哪些朋友比较起来，我喝酒/吸毒少多了” 咨询师：“所以你认为你妻子的担心是没有必要的”,化解阻力,双向反馈：承认患者所说的，同时指出他/她既往所说的相反的想法，这需要利用患者既往谈话的内容。如：患者：“你要我完全停止饮酒/吸毒，我不想那样做” 咨询师：“你知道自己存在一些问题，但你不愿意完全停止饮酒/吸毒”转移注意力：你可通过帮助患者转移注意力来化解阻力，这一策略肯定患者对自己生活有决定的权利。如：患者：“当我的朋友都在吸大麻时，我是没法停止吸食的” 咨询师：“你想到我前面去了，你关心的是否能进大学，我们还未准备好讨论大麻是如何影响你未来的目标”,化解阻力,调整性同意：通过对目前讨论的话题稍作调整后，用一种比较温和的方式赞成患者。如：患者：“为什么你与我妻子这样关注我的饮酒/吸毒问题？那她的问题怎样处理？如果你的家人不停地唠叨，你也会像我一样饮酒/吸毒”咨询师：“你讲到了一个重要的问题，也许我没有注意到可能会有更多的问题，这不像一个人饮酒/吸毒那样简单，我同意你讲到的我们不应该只在这里责怪，饮酒/吸毒问题的确是整个家庭有关”,化解阻力,重建解释：对患者的消极反应作出新的积极的解释，重建解释承认患者原始观察的真实性，但提供不同的解释。如：患者：“我丈夫老是讲我喝酒/吸毒，总叫我酒鬼/瘾君子，我真烦恼”咨询师：“据你所说他好像行关心你，虽然表达的方式使你愤怒，也许我们可以帮助他，让他学会如何用更好的方式告诉你他爱你、担心你”对饮酒/物质滥用的耐受现象也可以作为重建解释的机会，许多严重饮酒者/药物滥用者认为自己能够“保持酒或其它药物”而认为自己没有成瘾，你可以向患者解释耐受想象是一种危险因素或警告信号，而不是骄傲，可以帮助患者理解为什么饮酒/使用药物后没有感觉，这样重建解释不仅教育了患者而且还让患者重新理解了饮酒/药物滥用的感觉,化解阻力,激将法：对消极方面进行讨论，用患者说过的话进行辩论，可以是夸大反应，如果患者处于矛盾状态，你说出争论的消极方面有可能引起患者出现“是的，但是”的反应，然后会表达出积极的一面，但是对于抑郁患者不能过早使用这种方法。如：患者：“哦，我知道有些人认为我喝酒太多了，这可能对我肝脏有害，但我还是不相信我有酒依赖，需要进行治疗” 咨询师：“我们已经花了很多时间来讨论你的良好感觉与你的饮酒问题，但你还是没有准备好改变自己的饮酒方式，但是在你想维持现状时，改变对你来说可能太困难了，即使你想改变，你可能认为自己也做不到”,化解阻力,产生改变动机的一个重要前提是要相信改变是可能患者如何选择改变自己的生活是他自己的责任 在各种治疗方法中能看到希望,支持自信,许多人难以改变是由于他们没有自信，不相信自己有能力改变当发现差距后，还要认为改变是可能的，才可能有改变的动机，否则就以阻抗、否认等来减轻内心的不适感咨询师相信患者能够改变也是非常重要的，才能帮助患者建立自信建立自信需要让其看到希望、对改变表示乐观、并有可行的方法达到目标可利用有相同经历的他人成功经验来帮助建立自信，起到角色模范的作用把目标分解成许多可行的、具体的小的步骤,支持自信,开放式提问(Open-ended questions)主动性倾听（Listen reflectively）：双向反馈找到切入点（Elicit concerns）：重建解释、选择性同意支持肯定（Affirm）小结（Summarize）,动机强化治疗的技术要点,诚恳地对患者进行肯定可帮助患者建立自信，肯定患者面临的困难，告诉对方“我听到了、我理解”,确定患者的经历与感受，帮助患者发挥主观能动性，采取行动来改变自己强化患者过去成功的经历有助于建立自信、防止挫折感支持肯定性话语，举例：“我知道能下决心来到这里非常不容易，你已经跨出了一大步”“你想采取行动来解决这个问题，这是非常好的” “那对你来说是非常不容易的” “你使用药物这么长时间，还能保持工作说明你已经在努力” “那是一个好的建议”“这样应激的生活你都过来了，那的确非常不容易，如果是我，也会感到非常困难的”,支持肯定,引导自我激励言语,让患者投入治疗是MI的基本目标，咨询师要使患者认识到改变后的生活会更好，然后采取行动改变自己不是说服其必需改变，而是引导患者说出自己关心的问题及想法，成功的MI要求患者自己认识到需要改变、希望并相信自己能够改变，患者缺乏自我激励性语言表示其存在矛盾、阻抗四种自我激励性语言:认识到问题，“这比我想象中更严重” 流露出关心的情绪反应，“我真担心到底有什么问题” 直接或暗示打算要改变自己的行为，“我必须得采取行动了” 对自己有能力改变表示乐观：“如果我真的想做，我能做到”,定期进行小结非常重要，对患者的问题与感受进行升华并给予反馈确实，强化患者的意图，表示你认真听了，有利于患者为行动作准备对患者使用药物的正负两方面影响进行小结，有助于理解其矛盾心理、发现差距， 小结是作为开始与结束每次治疗的好方法，起到自然过渡的作用 可作为一种治疗策略，对小结的内容有所选择可请患者纠正或补充小结的内容，可能引起进一步讨论和评论，帮助患者反思自己的想法与经历帮助咨询师发现忽略的问题或未准确理解的问题,小 结,动机强化治疗的优点,花费低：短程治疗、一般只需要2-4次治疗高效率：MI能促进改变危险行为 疗效肯定：许多研究证实MI在现实临床工作中有肯定的疗效 激发患者主观能动性：MI主要焦点是如何动员患者自身的资源来改变自己与其它治疗模式的相容性 强调患者自身的动机：患者的改变动机是发生改变的重要因素，MI治疗早期就以强化治疗动机为目标，即使患者没有参加足够的治疗，也可能发生改变 增强治疗依从性：患者的治疗动机对治疗依从性起到重要的作用，可结合用于其它治疗,药物滥用的集体治疗,人类具有群聚的社会属性，在集体中的经历会影响行为，集体治疗可作为治疗药物滥用的有效工具当成员对集体中其它成员、集体组织者、集体本身产生情感依赖关系时，这种关系就可能具有影响和改变个体行为的作用集体具有减少孤独、归属感、认同感、获得支持、反馈、看到其他人康复等强化作用如，产生康复氛围起到治疗作用集体对药物滥用的相关问题如抑郁、焦虑、孤独、羞耻感、病态人格等也具有效果,提供积极的同伴支持与保持戒断压力减少药物依赖者共同存在的孤独、无聊等情绪看到他人的康复、激励希望与信心学习如何应对药物滥用及其它问题如人际关心、工作、家庭等 对新的康复成员提供许多有用的信息对成员的价值观与能力提供反馈、矫正不良的行为与认知提供家庭样环境的经历，学习如何如家庭相处当成员遇到困难时，提供鼓励、教练、支持、强化,药物滥用集体治疗的作用,在集体环境中，有机会学习社交心理技能，替代药物使用集体力量对成员的药物滥用与不良行为提供有效对质效率高，一个人同时治疗多个成员，成员也可以成长为类治疗师培养药物依赖者的责任感与纪律性灌输希望，建立自信心，“如果他能做到，我也能” 提供小组外支持与鼓励,药物滥用的集体治疗,心理教育小组：药物滥用知识教育发展技能小组：学习脱离成瘾的各种技能认知行为小组：改变导致成瘾的想法和行为支持小组：反驳小组成员使用毒品的借口与支持改变成瘾行为人际关系小组心理治疗：改变以前使用毒品来应对生活中各种问题,常见药物滥用集体模式,药物滥用的集体治疗,集体治疗要素：小组规模：8-12人治疗频率：2次/周，1小时/次辅导员的功能：组织、引导、维持小组小组技术保持安全环境：保密、鼓励积极交流做好联络工作帮助成员保持在“此时此刻”,药物滥用的集体治疗,小组规则：非评判性接受他人愿意暴露自我所有成员参与尊重隐私认识小组的重要性寻求小组支持尊重他人愿意接受反馈,考虑改变物质滥用（P/C/P sequence）改变的阶段我目前的阶段谁关注你的问题？生活的价值使用药物的正负两面性人际关系我的角色,药物滥用的集体治疗,吸毒的一天 毒品筛查问卷 毒品对躯体的危害 我对药物的期望 诱惑与信心 解决问题 设定目标准备改变,改变物质滥用（A/M sequence）识别诱因应对应激奖励自己的成功有效交流有效拒绝应对批评改变认识,药物滥用的集体治疗,应对渴求和冲动 享受行的生活 制定行动计划 应对失足 社会支持 需求和资源,药物滥用的集体治疗,实例：应对应激目的: 了解应激可影响人们的身体和行为学习如何应对可引起药物滥用的应激情况练习放松技术方法：小组讨论并举例说明应激情况对行为的影响；辅导员讲解放松的概念（应对应激）；带领小组练习两种不同的放松训练；分发如何进行冥想的辅导材料，要求经常练习,药物滥用的集体治疗,训练步骤: 开场讲解训练的目的和重要性（10 ）介绍此次小组的主题：应对应激（10 ）要求小组成员举出应激影响他们行为的例子提出并讨论在有些情况下自己没有意识到自己在应对应激讨论应激与生理、思维和情绪的关系讲解放松是应对应激的一种方法带领小组进行肌肉放松训练（15-20 ）指出放松训练需要练习，应每天练习2次让小组成员自己找一个舒适的姿势坐好，跟随你的指导语做的声音上按照第一部分的辅导材料，缓慢朗读放松训练指导语讨论,药物滥用的集体治疗,训练步骤: 带领小组进行冥想训练（15 ）要求小组成员闭上眼睛，跟随你的指导语做按照第二部分的辅导材料，缓慢朗读放松训练指导语讨论结束小组活动（10 ）指出另外一个应付应激的方法是冥想，分发材料总结指出这些技术不能解决问题，可帮助控制你的思想和情绪来做自己想做的事情要求成员自己选择一种方法每天练习,预防复吸训练,复吸认知-行为模型（Marlatt和Gordon，1985）,预防复吸训练,预防复吸的原则明确每人的高危情境学习应付高危情境的的技能学习放松和应激处理技能思考成瘾活动短期和长期后果如果发生偶吸，该采取什么行动通过训练控制行为学会观察渴求而不是付诸行动检验自己的生活方式，发展替代性成瘾行为建立复吸警报系统，及时发现复吸的危险信号,预防复吸训练,训练1：识别引发因素(Identifying “Triggers”) 对于药物滥用者，有些情景会引诱他们使用毒品，这些“危险情景”会引发他们使用毒品的冲动，如果没有足够的心理准备，将难以应对这些“危险情景”即“引发因素”，导致复吸，因此识别“引发因素”、学习应对方法，将对预防复发起作重要的作用 目的：识别引发使用毒品的情景或情绪找出避免或改变这些“引发因素”,预防复吸训练,训练1：识别引发因素(Identifying “Triggers”) 具体步骤：完成识别“促发因素的练习” 分发辅导材料“什么时候我最想使用毒品？”宣读指导语和类别，每类举例说明把引发他们使用毒品的特定情景分别写相应各类的空白处讨论如何避免或改变这些“引发因素”举例说明如何避免或改变这些“引发因素”引导小组讨论如何避免或改变这些“引发因素”，并记录在各类的相应空白处结束训练：总结,预防复吸训练,训练2：应对心理渴求(Managing Cravings) 心理渴求是一种想体验毒品药效的强烈渴望，会产生使用毒品的冲动，心理渴求是有时间性的，开始时十分强烈，如果能有效应对，及时控制，渴求感会越来越弱，然后消失 训练目的：小组讨论什么是“渴求”、“冲动”和”“不正确的想法”三者间的区别学习如何用健康的思想和行为取代“渴求”,预防复吸训练,训练2：应对心理渴求(Managing Craving) 内容：辅导员组织对“渴求”、“冲动”和“不正确思想”的讨论；然后讨论如何应对“渴求”和“冲动”；讲解识别“渴求”、“冲动”和“不正确想法”，改变环境、与他人交谈等应对方法，小组成员记录他们在经历“渴求”时可以选择做的特定事情 具体步骤：开场介绍，欢迎和认识小组成员介绍本次训练的主题“应对心理渴求”小组讨论他们的“心理渴求”经历（什么有用？什么没有用？）讨论“渴求”、“冲动”和“不正确想法”的异同点,预防复吸训练,训练2：应对心理渴求(Managing Craving) 具体步骤：讨论应付心理渴求的方法分发辅导材料“如何应对心理渴求”介绍识别“心理渴求”和“冲动”的重要性讨论如何应对“不正确的想法”讨论如何改变或离开场景或与他人交谈要求小组成员在辅导材料上写出各自特定的例子结束本次训练小结本次训练要求小组成员写出其它应对“渴求”和“冲动”的方法,预防复吸训练,训练3：走出偶吸(Recommtting after a Slip) 许多药物滥用者在戒断后可能再次尝试毒品，不是都会回到原来吸毒的状态，并不是完全失败，而是“偶吸”或“失误”，当偶吸发生时，如果认为自己完全失败了，自我效能就会下降，将进一步发展全面复吸，如果认为偶吸是学习过程中的失误，还有机会重新进行正确的学习，便会保持自己的承诺，不再使用毒品，走出“偶吸”。 训练目的：让小组理解在戒毒过程中出现反复是正常现象小组成员学习如何在偶吸后继续保持戒断的保证，继续走向康复,预防复吸训练,训练3：走出偶吸(Recommtting after a Slip) 内容：辅导员讲解偶吸是康复过程中的一个正常现象，偶吸不是失败，研究发现在康复前许多人有过偶吸的经历；小组成员讨论在戒毒的过程中，他们有过反复的例子；小组成员一起讨论如何在偶吸后保持不使用毒品 具体步骤：开场介绍，欢迎和认识小组成员介绍本次训练的主题“走出偶吸”辅导员讲解偶吸是康复过程中的一个正常现象，偶吸不是失败指出人们在改变某种行为的过程中，会出现偶尔反复，可能回到以前的某种状态,预防复吸训练,训练3：走出偶吸(Recommtting after a Slip) 具体步骤：小组成员讨论在戒毒的过程中反复的例子让成员思考他们自己（或他人）成功改变某种行为的例子使用一些提示，讨论在他们改变这些行为的时候，是否有反复举例说明人们在改变行为时如何反复，强调反复是行为改变过程中的正常现象,预防复吸训练,训练3：走出偶吸(Recommtting after a Slip) 具体步骤：识别在过去有助于改变物质滥用的方法向小组解释，想想最开始帮助改变物质滥用的方法，对戒毒非常有益处讨论偶吸后怎么办？分发辅导材料“偶吸后怎么办”解释在偶吸后可以按照这些建议做来减少复吸的发生结束本次训练,让我们共同携手合作,Thank you,推进药物依赖的科学治疗,减少歧视、帮助药物依赖者,与,