急性心肌梗死合并胰腺炎_张大庆

急性心肌梗死合并胰腺炎急性心肌梗死合并胰腺炎中国医科大学盛京医院中国医科大学盛京医院 张大庆张大庆2011-06-04病病 史史 女性，女性，71岁，以岁，以“反复心前区疼痛反复心前区疼痛20余年，加重余年，加重4小时小时”为主诉入院。为主诉入院。患者患者20余年来反复于活动出现心前区疼痛，放散至左肩，伴出汗，休息余年来反复于活动出现心前区疼痛，放散至左肩，伴出汗，休息后可缓解，曾以后可缓解，曾以“冠心病冠心病”先后入院治疗先后入院治疗2次。患者次。患者4小时前于大便时再小时前于大便时再次出现心前区疼痛，并向左肩放散，伴有大汗、恶心、呕吐，持续不缓次出现心前区疼痛，并向左肩放散，伴有大汗、恶心、呕吐，持续不缓解，含服硝酸甘油无效，急呼解，含服硝酸甘油无效，急呼120来我院就诊。来我院就诊。患者病来精神状态一般，患者病来精神状态一般，无发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛腹泻无发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛腹泻。既往史：高血压既往史：高血压30余年；脑血栓病史余年；脑血栓病史12年；糖尿病病史年；糖尿病病史17年。年。否认胆道及胰腺病史。否认胆道及胰腺病史。过敏史：否认食物及药物过敏史。过敏史：否认食物及药物过敏史。个人史：无吸烟及饮酒史。个人史：无吸烟及饮酒史。入院时间：入院时间：2009年年5月月6日日16：15体格检查体格检查 BPBP：158/98mmHg158/98mmHg，P80P80次次/分，分，R R：2020次次/分，指脉分，指脉SaOSaO2 2:94%:94%。神清语明，颈静脉无怒张，双肺底听诊可及明显神清语明，颈静脉无怒张，双肺底听诊可及明显湿罗音，心律齐，心率湿罗音，心律齐，心率80次次/分，各瓣膜未及杂音。分，各瓣膜未及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢水肿双下肢水肿(+)。心电图心电图 入院诊断入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死：急性广泛前壁心肌梗死 心律失常，室早二联律心律失常，室早二联律 Killp分级分级 II级级 高血压病高血压病3级（极高危）级（极高危）2型糖尿病型糖尿病经患者及家属同意后行急诊经患者及家属同意后行急诊CAG+PCIBartnik et al.Europ Heart J.2004;25:1880补充诊断补充诊断 混合型高脂血症 糖尿病肾病 慢性肾功能不全 低钾血症 冠脉造影及支架植入术后治治 疗疗 吸氧、心电血压监测吸氧、心电血压监测 拜阿司匹灵拜阿司匹灵300mg,qd,po,三天后三天后100mg,qd,po 波立维术前波立维术前300mg,术后术后75mg,qd,po 立普妥立普妥40mg,qn,po 倍他乐克倍他乐克6.25mg,q6h,po 滴定滴定 开博通开博通6.25mg,tid,po滴定滴定 法安明法安明5000iu,q12h,ih 对症治疗：补钾等对症治疗：补钾等2009-05-06（第一天）（第一天）20：10 患者突然出现胸闷、呼吸困难，伴大汗，烦躁不安，患者突然出现胸闷、呼吸困难，伴大汗，烦躁不安，BP：200/112mmHg，指脉，指脉SaO2:80%，HR120bpm神清语明，双肺底布满湿罗音。神清语明，双肺底布满湿罗音。治疗：先后予以治疗：先后予以NS54ml+NG30mg 8-15ml/h泵入泵入 NS50ml+硝普钠硝普钠25mg 4-10ml/h泵入泵入 吗啡吗啡3mg iv、3次，次，速尿速尿20mg，40mgiv，80mgiv 21：00 NS50ml+新活素新活素500ug 先静推先静推11.25ml、余量以余量以4.5ml/h泵入泵入 22：20 患者呼吸困难减轻，患者呼吸困难减轻，HR：90bpm，BP：147/90mmHg，指脉指脉SaO2:88%,E CG:无动态演变无动态演变Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.2009-05-07（第二天）（第二天）17：00患者出现上腹剑突下痛，反酸烧心，轻度胸闷气短，患者出现上腹剑突下痛，反酸烧心，轻度胸闷气短，无心前区疼痛，无发热。无心前区疼痛，无发热。心电监护示：心电监护示：BP：126/83mmHg，R：16次次/分，分，指脉指脉SaO2:94%，P：105次次/分，分，双肺底听诊可及明显湿罗音，心律齐，心率双肺底听诊可及明显湿罗音，心律齐，心率105次次/分，分，腹软，剑下略有压痛，肝脾肋下未及。腹软，剑下略有压痛，肝脾肋下未及。双足背动脉搏动良好双足背动脉搏动良好。SaO2:血清淀粉酶血清淀粉酶 411.0U/L (20-115U/L)血清脂肪酶血清脂肪酶 66.0 U/L (23-300U/L)补充诊断补充诊断：急性胰腺炎。：急性胰腺炎。治疗治疗：1、禁食水。、禁食水。2、NS100ml+洛赛克洛赛克40mg Bid ivgtt.3、NS48ml+思他宁思他宁6mg 持续持续24小时泵入。小时泵入。4、5%GS500ml+加贝酯加贝酯0.3Qd ivgtt。5、补液纠正水电解质失衡。、补液纠正水电解质失衡。6、抗感染等治疗、抗感染等治疗 2009-05-11（第六天）（第六天）患者呼吸困难较前明显缓解，仍有上腹部疼痛较剧烈难忍，有明显的恶患者呼吸困难较前明显缓解，仍有上腹部疼痛较剧烈难忍，有明显的恶心呕吐。心呕吐。心电心电监护：监护：BP：136/92mmHg，P:95次次/分分,R：25次次/分，分，指脉指脉SaO2:99%，神清语明，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，颈静脉无怒张，神清语明，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，颈静脉无怒张，双肺听诊可双肺听诊可闻闻及湿罗音，心律齐，心率及湿罗音，心律齐，心率95次次/分，分，上腹部压痛，上腹部压痛，无反跳痛，轻度肌紧张。无反跳痛，轻度肌紧张。BUN 20.5mol/L，Cr 218.7ummol/L，尿酸尿酸 746.7ummol/L，WBC 16.410*9/L，中性粒细胞百分比：，中性粒细胞百分比：85.0%，H b122 g/L；血小板计数：血小板计数：30410*9/L；K+：4.8 mmol/L,白蛋白：白蛋白：30.9g/L，谷丙转氨酶：，谷丙转氨酶：62 U/L,谷草转氨酶：谷草转氨酶：62 U/L。2009-05-14 患者呼吸困难患者呼吸困难和和上腹部疼痛明显缓解上腹部疼痛明显缓解。开始试验流食。开始试验流食。2009-05-17 17:27患者呼吸困难加重，咳痰带血丝。患者呼吸困难加重，咳痰带血丝。心电监护：心电监护：BP147/72mmHg，心率，心率96bpm，指脉指脉SaO2:92%，问话可准确回答，双肺可及广泛痰鸣音及干鸣音。问话可准确回答，双肺可及广泛痰鸣音及干鸣音。腹软，无压痛。腹软，无压痛。2009-05-18 18:10患者诉腹痛，恶心患者诉腹痛，恶心、呕吐、呕吐，呼吸困难，呼吸困难。BP140/74mmHg，心率，心率98bpm，指脉，指脉SaO2:85%。神志清，呼吸促，端坐位，唇略发绀，双肺可及神志清，呼吸促，端坐位，唇略发绀，双肺可及干湿罗干湿罗音音。腹软，左上腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，腹软，左上腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，双下肢双下肢水肿水肿。血清淀粉酶血清淀粉酶 153.0 U/L (20-115U/L)血清脂肪酶血清脂肪酶 979.0 U/L (23-300U/L)病情再次恶化，恶心、呕吐及腹痛无明显缓解，病情再次恶化，恶心、呕吐及腹痛无明显缓解，反复发作急性左心衰。反复发作急性左心衰。2009-05-25 17:03 患者胸闷、气短、呼吸困难，患者胸闷、气短、呼吸困难，心电监护示：心电监护示：Bp：119/58mmHg，HR109bpm，指脉指脉SaO2:74%。嗜睡，可唤醒，问话回答准确，呼吸促，端坐位，嗜睡，可唤醒，问话回答准确，呼吸促，端坐位，口唇发绀，口唇发绀，双肺可及多量痰鸣音，心律齐，心率双肺可及多量痰鸣音，心律齐，心率109次次/分分。19:10 患者大动脉搏动消失，血压测不出，心率测不出，患者大动脉搏动消失，血压测不出，心率测不出，压眶反射无，双瞳孔散大至边缘，心电图示等电位线。压眶反射无，双瞳孔散大至边缘，心电图示等电位线。临床死亡。临床死亡。死亡诊断死亡诊断 急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死 心律失常，室早二联律心律失常，室早二联律 Killp分级分级 IV级级 高血压病高血压病3级（极高危）级（极高危）2型糖尿病型糖尿病 急性重症性胰腺炎急性重症性胰腺炎 全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS）多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODS）时间5月6日5月7日(5:25)5月7日(6:38）5月7日（7:53）5月8日5月22日肌钙蛋白(ug/L)0.20260.7303.5163.52.01CK（U/L）645784.051062123166.6CK-MB（U/L）9.212753212518心肌标志物心肌标志物血常规血常规时间5-65-85-95-115-145-165-175-185-225-25WBC(*109/L)14.813.714.416.412.510.512.713.612.513.1N%68.99090.885.074.690.490.885.99390.7HGB(g/L)126116113122110102106959188RBC(*1012/L)4.243.93.934.03.743.533.53.162.92.8PLT(*109/L)203165192304272193201157145105血气分析血气分析日期5-125-165-175-185-22PH7.4167.4077.4217.4147.368PCO2（mmHg）35.328.23227.734.4PO2（mmHg）68.572.456.556.1332AB(mmol/L)22.217.420.317.319.4SB(mmol/L)23.019.821.819.819.6脑钠肽、脂肪酶、淀粉酶脑钠肽、脂肪酶、淀粉酶日期5-85-95-125-145-185-225-23BNP(pg/mL)2631.43849.0脂肪酶(U/L)66.0117152.2979979淀粉酶(U/L)41113851.270.515387（血）70（尿）肝功能肝功能日期5-75-85-95-115-175-22总蛋白（g/L）66.962.662.463.761.154.0白蛋白（g/L）33.83331.930.934.931.8ALT(U/L)112.59585.76216.211.4AST(U/L)738.3283136.36224.122.8直接胆红素(umol/L)3.36.66.35.05.09.1间接胆红素(umol/L)1516.311.499.110.4总胆红素(umol/L)18.522.917.714.014.119.5血血 脂脂日期5-75-13总胆固醇(mmol/L)7.486.74甘油三酯(mmol/L)5.783.35高密度胆固醇(mmol/L)1.260.86低密度胆固醇(mmol/L)4.24.68肾功能肾功能日期5-75-85-95-115-125-175-185-225-24肌酐(umol/L)130.7181.3 192.5218.7 189.2153.3 237.5 176.7231.4尿素(mmol/L)7.8212.716.3620.517.819.73 22.58 28.9431.1离子血糖离子血糖日期5-75-85-95-115-125-135-145-175-185-215-225-235-24血钙(mmol/L)2.162.112.12.002.00血糖（空腹）(mmol/L)15.6515.6514.0814.0812.512.514.6814.68血钾(mmol/L)3.13.33.784.83.933.423.283.614.362.893.733.03.0急性胰腺炎（急性胰腺炎（AP)病因分类病因分类 机械性机械性 胆道梗阻，胰管梗阻，十二指肠反流，胆道梗阻，胰管梗阻，十二指肠反流，ERCP,ERCP,手手 术等。术等。代谢性代谢性 酒精中毒，甲状旁腺功能亢进、高甘油三酯血症。酒精中毒，甲状旁腺功能亢进、高甘油三酯血症。感染性感染性 病毒，如腮腺炎病毒、柯萨奇病毒病毒，如腮腺炎病毒、柯萨奇病毒-B-B、埃可病毒等。埃可病毒等。血管性血管性 低血容量休克，结节性多动脉炎等。低血容量休克，结节性多动脉炎等。药物性药物性 糖皮质激素，口服避孕药，阿霉素，氢氯噻嗪等糖皮质激素，口服避孕药，阿霉素，氢氯噻嗪等 其他病因其他病因 肿瘤（胰腺癌、壶腹部癌、转移癌等），肿瘤（胰腺癌、壶腹部癌、转移癌等），高脂蛋白血症等。高脂蛋白血症等。特发性特发性 原因不明，日本原因不明，日本40%40%，中国，中国15%-20%15%-20%传统认为的发病机制传统认为的发病机制 梗阻梗阻-共同通道共同通道 十二指肠液反流十二指肠液反流 代谢中毒、酒精中毒代谢中毒、酒精中毒 胰管梗阻胰管梗阻急性胰腺炎发病机制急性胰腺炎发病机制缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤微循环障碍微循环障碍自由基生成增多自由基生成增多细胞内钙超负荷碍细胞内钙超负荷碍白细胞血小板白细胞血小板肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症细胞凋亡坏死细胞凋亡坏死SIRS/MODS急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎炎症介质作用炎症介质作用 胰腺叶：终末动脉、无吻合和分支、胰腺组织对血胰腺叶：终末动脉、无吻合和分支、胰腺组织对血流量的变化极为敏感。流量的变化极为敏感。心肌梗死：缺血再灌注心肌梗死：缺血再灌注 坏死心肌刺激迷走神经坏死心肌刺激迷走神经 心力衰竭心力衰竭/休克休克 炎症反应炎症反应 高凝状态高凝状态 血运循环障碍诱发血运循环障碍诱发AP。AP影响影响AMI患者预后患者预后APAP加重心肌损伤加重心肌损伤APAP加重心功能不全加重心功能不全APAP诱发诱发SIRSSIRSAPAP诱发诱发MODSMODS：肾功能衰竭，：肾功能衰竭，ARDSARDS