药理学教学课件：血管活性药

LOGO血管活性药物 到目前为止，医学界没有明确定义。临床上习惯将对血管产生扩张及收缩作用的药物称为血管活性药。血管活性药物 应用血管活性药物，可以改善心血管机能和全身微循环，维持稳定的血流动力学，从而保证重要脏器系统的血液灌注。随着临床危重病监测技术的不断发展，特别是血流动力学监测技术的不断完善和深入，血管活性药物日益广泛而安全地应用于临床危重病救治。n维持血压维持血压n改善心功能改善心功能n改善重要器官血流灌注改善重要器官血流灌注 副交感 节前纤维 S24 节后纤维自主神经 脑干 Ach神经 （M、N)交感 节前纤维 T1L3 节后纤维 汗腺骨骼肌 NA神经 其他绝大多数纤维 (、）血管活性药物血管活性药物血管调控血管调控神经调控神经调控一氧化氮一氧化氮血管调控受体血管调控受体肾上腺素能受体肾上腺素能受体AR其他其他肾上腺素能受体肾上腺素能受体（1、2）肾上腺素能受体肾上腺素能受体（1、2）胆碱能受体胆碱能受体血管紧张素受体血管紧张素受体多巴胺受体多巴胺受体n心脏：主要是心脏：主要是1受体，兴奋时产生正性变时、正性变受体，兴奋时产生正性变时、正性变力作用。力作用。n皮肤黏膜血管：皮肤黏膜血管：受体，兴奋时血管收缩。受体，兴奋时血管收缩。n骨骼肌血管：骨骼肌血管：和和2受体，兴奋时分别产生受体，兴奋时分别产生 缩血管和扩张血管的作用。缩血管和扩张血管的作用。n肾：肾：、1、2受体均有。受体均有。n支气管平滑肌：支气管平滑肌：2受体受体n去甲肾上腺素（NA）是肾上腺素能神经的主要神经递质。血管活性药物通过控制肾上腺能神经释放神经递质-去甲肾上腺素产生作用。n大多数血管收缩剂通过释放三磷酸肌醇（IP3）从而增加细胞浆内钙离子来发挥作用。n大多数血管舒张剂通过增加细胞内cAMP或cGMP的水平，从而抑制平滑肌的收缩机制来发挥作用。nNO是近年来被确定的心血管信使物质，由内皮细胞合成，1980年，美国科学家Furchaout 在一项研究中发现了一种小分子物质，具有使血管平滑肌松弛的作用，后来被命名为血管内皮细胞舒张因子（endothelium-derived relaxing factor,EDRF），EDRF被确认为是NOnNO通过以下途径引起血管扩张：减少神经末梢去甲肾上腺素的释放；激活鸟苷酸活化酶促使cGMP的形成，后者可降低胞浆内钙离子水平靶器官n双重支配n作用互相拮抗，互相统一、优势支配n高级中枢：下丘脑、边缘叶 效应器对肾上腺素能神经冲动的效应效应器官受体类型效 应效应器官受体类型效 应眼 胃 虹膜辐射肌1收缩(散瞳)+活动性张力2,2减少+睫状肌松弛(远视)+括约肌通常收缩+心 肠 窦房结1心率加快+活动性及张力1,1,2减少+心房1收缩性增强,传导速度增快+括约肌通常收缩+房室结1自律性及传导速度增快+胆囊及胆道2松弛+希氏束-浦肯野纤维系统1自律性及传导速度增快+肾1肾素分泌+心室1收缩性,传导速度,自律性及异位节律增加+胰腺 胰岛2,2减少分泌+增加分泌+小动脉 膀胱 冠状动脉,2收缩+,扩张+逼尿肌通常松弛+皮肤和粘膜收缩+三角区及括约肌2,2收缩+骨骼肌,2收缩+,扩张+输尿管 脑收缩(轻度)活动性及紧张性增加肺,2收缩+,扩张皮肤 腹腔内脏,2收缩+,扩张+竖手肌收缩+肾1,1,2收缩+,扩张+汗腺局部分泌+(手掌等部分)静脉1,2收缩+,扩张+脾被膜,2收缩+,松弛+气管 肝,2糖原分解,糖原异生+支气管平滑肌2松弛+骨骼肌2增加收缩性,糖原分解,K+摄取,脂肪分解+支气管腺体1,2减少分泌,增加分泌脂肪细胞,1 受体 作用 机制心脏作用 周围循环阻力肾血流平均动脉压气道阻力中枢神经兴奋 112 心排血量心率心律失常内源性儿茶酚胺 肾上腺素+直接+-+-有去甲肾上腺素+0直接-+-+无变化无多巴胺+直接,间接+无变化无合成儿茶酚胺 异丙肾上腺素0+直接+-有多巴酚丁胺0+0+直接+无变化+无变化 多培沙明0+直接+-+-合成非儿茶酚胺 麻黄素+间接+直接+-+-有间羟胺+间接-+-+无变化无去氧肾上腺素+00直接-无影响+-+无变化无2022-7-1614 血管活性药物的滥用、误用是一个普遍性问题 血管活性药物应用最多的药物之一，在抢救危重患者中具 有不可替代的、极其重要的作用。美国教学医院的一项回顾性调查显示约 60%的患者应用血管活性药物不合理，80%的联合用药不合理。主要原因：对疾病的性质和药物作用机理的理解不足 心血管系统药物与心血管活性药心血管系统药物与心血管活性药 拟肾上腺素类药和正性肌力药拟肾上腺素类药和正性肌力药 正性肌力药和血管活性药正性肌力药和血管活性药 还有像拟交感药物、儿茶酚胺药及非儿茶还有像拟交感药物、儿茶酚胺药及非儿茶酚胺药物等。其实都是名称不同，有分支酚胺药物等。其实都是名称不同，有分支有重叠而已。有重叠而已。困扰我们的一些概念的问题：2022-7-1616心血管系统药物心血管系统药物钙拮抗药钙拮抗药抗心律失常药抗心律失常药抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药抗心绞痛药抗心绞痛药抗动脉粥样硬化药抗动脉粥样硬化药抗高血压药抗高血压药利尿药和脱水药利尿药和脱水药2022-7-161718心脏心脏12RAAS血管血管血管血管肾上腺髓质肾上腺皮质肝脏 2气管1胃肠道2交感神经兴奋交感神经兴奋皮肤、内脏血管收缩皮肤、内脏血管收缩骨骼肌血管舒张骨骼肌血管舒张正变时、变力、变传导正变时、变力、变传导AD、NA分泌增加分泌增加糖皮质激素分泌增多糖皮质激素分泌增多钠水潴留钠水潴留,血管收缩血管收缩糖异生，糖原分解糖异生，糖原分解支气管扩张支气管扩张分泌减少，活动减少分泌减少，活动减少19紧急危险交感神经兴奋受体，心脏作功受体，血管收缩速度极快，持续时间短速度极快，持续时间短神经内分泌调节肾上腺髓质NE,Epi心脏作功，血管重分布RAAS激活钠水潴留，血管收缩肾上腺皮质糖皮质激素格斗、逃避升级格斗、逃避升级保护性机制开启保护性机制开启应急应急应激应激应急与应激交感神经兴奋神经内分泌调节ACTH,糖皮质激素糖、脂代谢调节保护性应激机制建立保护性应激机制建立减少高速运转时的副损伤减少高速运转时的副损伤神经内分泌调节糖、脂代谢调节交感神经兴奋神经内分泌调节糖、脂代谢调节神经内分泌调节交感神经兴奋神经内分泌调节糖、脂代谢调节交感神经兴奋神经内分泌调节交感神经兴奋神经内分泌调节糖、脂代谢调节神经内分泌调节糖、脂代谢调节交感神经兴奋神经内分泌调节糖、脂代谢调节神经内分泌调节交感神经兴奋神经内分泌调节糖、脂代谢调节交感神经兴奋神经内分泌调节交感神经兴奋神经内分泌调节糖、脂代谢调节神经内分泌调节糖、脂代谢调节交感神经兴奋神经内分泌调节糖、脂代谢调节神经内分泌调节交感神经兴奋神经内分泌调节糖、脂代谢调节交感神经兴奋神经内分泌调节交感神经兴奋糖、脂代谢调节糖皮质激素ACTH,糖皮质激素肾上腺皮质糖皮质激素ACTH,糖皮质激素RAAS激活肾上腺皮质糖皮质激素ACTH,糖皮质激素钠水潴留，血管收缩RAAS激活肾上腺皮质糖皮质激素ACTH,糖皮质激素NE,Epi心脏作功，血管重分布钠水潴留，血管收缩RAAS激活肾上腺皮质糖皮质激素ACTH,糖皮质激素肾上腺髓质NE,Epi心脏作功，血管重分布钠水潴留，血管收缩RAAS激活肾上腺皮质糖皮质激素ACTH,糖皮质激素受体，血管收缩肾上腺髓质NE,Epi心脏作功，血管重分布钠水潴留，血管收缩RAAS激活肾上腺皮质糖皮质激素ACTH,糖皮质激素受体，心脏作功受体，血管收缩肾上腺髓质NE,Epi 2心脏作功，血管重分布钠水潴留，血管收缩RAAS激活肾上腺皮质糖皮质激素ACTH,糖皮质激素持续时间长，强度大持续刺激 血管活性药血管活性药钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂硝酸酯类剂硝酸酯类剂常用药常用药附：受体阻断药受体阻断药延长动作电位的药物延长动作电位的药物磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 肾上腺素能受体（AR）肾上腺素能受体（肾上腺素能受体（AR）主要分为三种：即）主要分为三种：即 -AR（1-和和 2-AR）、）、-AR（1-和和 2-AR）和多巴胺能受体）和多巴胺能受体（DA1和和DA2）。）。1-AR存在于血管平滑肌神经元的突触后膜，激活后主存在于血管平滑肌神经元的突触后膜，激活后主要引起小动脉收缩；要引起小动脉收缩；1-AR激活后增加心率和心肌收缩力，并加快房室结传激活后增加心率和心肌收缩力，并加快房室结传导，而导，而 2-AR的激活引起血管扩张和支气管、子宫及胃的激活引起血管扩张和支气管、子宫及胃肠道平滑肌的松弛；肠道平滑肌的松弛；冠状动脉共有冠状动脉共有 -和和 -AR，前者主要分布于较大的心脏，前者主要分布于较大的心脏外冠状动脉，激活后导致冠脉收缩或痉挛，而后者主要外冠状动脉，激活后导致冠脉收缩或痉挛，而后者主要分布于冠状动脉树中较小的阻力血管，激活后一般引起分布于冠状动脉树中较小的阻力血管，激活后一般引起冠脉扩张；冠脉扩张；DA1受体激活引起肾脏、冠脉、脑和肠系膜血管扩张，受体激活引起肾脏、冠脉、脑和肠系膜血管扩张，具有利钠效应，而具有利钠效应，而DA2受体激活增加交感神经末梢释放受体激活增加交感神经末梢释放去甲肾上腺素，抑制催乳素释放，可引起呕吐。去甲肾上腺素，抑制催乳素释放，可引起呕吐。小剂量（小剂量（2-5 g/kg.min）多巴胺多巴胺.1受体受体中等剂量中等剂量（5-10 g/kg.min）1和和 2受体受体大剂量（大剂量（10 g/kg.min）-受体激动受体激动 占主要地位占主要地位受体激动药受体激动药多巴胺多巴胺 适应症适应症:充分利用其剂量-作用的关系多巴胺（多巴胺（Dopamine,Dopa）最常用的血管活性药最常用的血管活性药以剂量依赖方式兴奋多巴胺能受体，以剂量依赖方式兴奋多巴胺能受体，1 1、1 1受体，促进内源性去甲受体，促进内源性去甲肾上腺素释放肾上腺素释放多巴胺多巴胺 适合于适合于尿少、血压低、心排量低的患尿少、血压低、心排量低的患者。者。但需排除血容量不足但需排除血容量不足多巴胺多巴胺 剂量剂量55g/kgg/kgminmin时，对肺高压和体循环阻力大的患者要慎重，时，对肺高压和体循环阻力大的患者要慎重，应采取能改善组织灌注的最低剂量应采取能改善组织灌注的最低剂量如多巴胺剂量达到如多巴胺剂量达到2020g/kgg/kgminmin，患者血压仍难以维持，应加用去，患者血压仍难以维持，应加用去甲肾上腺素，因为肾上腺素不能增强大剂量多巴胺的缩血管效应甲肾上腺素，因为肾上腺素不能增强大剂量多巴胺的缩血管效应 休克患者多巴胺初始剂量为休克患者多巴胺初始剂量为510510g/kgg/kgminmin，逐渐增至血压、尿量，逐渐增至血压、尿量及其他组织灌注指标改善。剂量过大（及其他组织灌注指标改善。剂量过大（20402040g/kgg/kgminmin）可导致）可导致心率过快，内源性去甲肾上腺素储备耗竭，使患者对缩血管药物心率过快，内源性去甲肾上腺素储备耗竭，使患者对缩血管药物丧失反应丧失反应多巴胺应用中注意多巴胺应用中注意1 1采用有效的最低采用有效的最低剂量，最大剂量剂量，最大剂量3030g/kgg/kgminmin2 2用注射泵或输液用注射泵或输液泵给药，以确保泵给药，以确保剂量的精确控制剂量的精确控制和输入速率均一和输入速率均一3 3有指征的患者应有指征的患者应尽早使用尽早使用 6 6大剂量可引起恶心、呕吐，大剂量可引起恶心、呕吐，如漏出血管可引起皮肤皮如漏出血管可引起皮肤皮下组织坏死下组织坏死 （及时发现（及时发现可局部应用普鲁卡因或酚可局部应用普鲁卡因或酚妥拉明）妥拉明）4 4停药前逐渐减停药前逐渐减量，以防低血量，以防低血压，同时要使压，同时要使容量负荷达到容量负荷达到优化优化7 7不可与碱性不可与碱性药物混用药物混用（抗休克时（抗休克时二者均为常二者均为常用药）用药）5 5加快心率，增加心肌氧耗加快心率，增加心肌氧耗（某些情况下可导致心肌（某些情况下可导致心肌缺血）和乳酸缺血）和乳酸 产生增加，产生增加，增加肺循环阻力（有时可增加肺循环阻力（有时可使心排量下降）使心排量下降）小剂量：小剂量：0.010.05gkg/min它的主要作用是激动它的主要作用是激动1及及2受体受体剂量增加至剂量增加至0.1g/kg/min,除除效应外效应外效应亦明显增加效应亦明显增加剂量剂量 0.1g/kg/min时时，主主要激动要激动1受体，强烈收缩周受体，强烈收缩周围血管，掩盖围血管，掩盖2效应。效应。受体激动药受体激动药 受体激动药受体激动药 临床应用：临床应用：抢救过敏性休克抢救过敏性休克-首选药物首选药物 抢救心脏骤停抢救心脏骤停 治疗支气管哮喘治疗支气管哮喘 与局麻药合用与局麻药合用 制止鼻粘膜和齿龈出血制止鼻粘膜和齿龈出血受体激动药受体激动药肾上腺素肾上腺素是一种是一种、受体激动剂，受体激动剂，对对 和和 受体的兴奋作用都很强受体的兴奋作用都很强 1受体受体 受体受体 2受体受体效果剂量效果剂量肾上腺素不同的剂量对心血管的受体产生不同的效应肾上腺素不同的剂量对心血管的受体产生不同的效应血管平滑肌血管平滑肌 受体受体消除粘膜水肿消除粘膜水肿-受体强烈的激动作用小动脉小静脉收缩皮肤粘膜收缩最明显1、各类难治性休克的外周血管 扩张2、上消化道出血的辅助治疗3、体外循环后血管麻痹受体激动药受体激动药去甲肾上腺素去甲肾上腺素 -受体激动剂受体激动剂-去氧肾上腺素去氧肾上腺素 (新福林）新福林）用于治疗休克及麻醉时维持血压，也用于控用于治疗休克及麻醉时维持血压，也用于控制阵发性室上速制阵发性室上速作用似多巴胺，兴奋心脏的作用似多巴胺，兴奋心脏的 受体，增加心脏的收缩力受体，增加心脏的收缩力较少引起心动过速较少引起心动过速20ug/kg.min 时可致心律增快时可致心律增快改善左心衰竭的作用优于多改善左心衰竭的作用优于多巴胺，常用剂量下不明显增巴胺，常用剂量下不明显增加心肌耗氧量。加心肌耗氧量。受体激动药受体激动药多巴酚丁胺多巴酚丁胺 受体激动药受体激动药异丙肾上腺素异丙肾上腺素心肌收缩力增加心肌收缩力增加增加肾血流量增加肾血流量扩张冠状动脉扩张冠状动脉传导加速传导加速（正位起搏点）（正位起搏点）人工合成的儿茶酚胺，它主要兴奋人工合成的儿茶酚胺，它主要兴奋 受体，受体，对心脏对心脏 1受体兴奋作用强受体兴奋作用强心率加快心率加快12小动脉小动脉平滑肌平滑肌硝基代谢硝基代谢NO降低心脏降低心脏前后负荷前后负荷小静脉小静脉平滑肌平滑肌硝酸甘油硝酸甘油ABC阻断阻断a1受体受体抑制儿茶酚胺抑制儿茶酚胺的缩血管作用的缩血管作用降低外阻，心降低外阻，心脏负荷脏负荷兴奋兴奋5-羟色胺羟色胺-1A受体受体防止因交感反防止因交感反射引起的血压射引起的血压升高，心率增升高，心率增快快1、重度和极、重度和极重度的高血压重度的高血压2、难治性的、难治性的高血压高血压3、控制围术、控制围术期的高血压期的高血压外周外周中枢中枢适应症适应症乌拉地尔（亚宁定）乌拉地尔（亚宁定）乌拉地尔（亚宁定）乌拉地尔（亚宁定）用法用法：静脉注射静脉注射：静脉注射静脉注射10-50mg,监测血监测血 压，观察效果，若不满意可重压，观察效果，若不满意可重 复给药复给药 静脉泵控：静脉泵控：用原液或稀释后使用用原液或稀释后使用 平均维持剂量为平均维持剂量为20-120mgh 阻滞剂阻滞剂代表药物：美托洛尔代表药物：美托洛尔 艾司洛尔艾司洛尔阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂