下肢动脉粥样硬化疾病的诊断与治疗中国专家建议(2007)

下肢动脉粥样硬化疾病的诊断与治疗中国专家建议（2007）1.Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19(suppla):S1-S250.2.Journal of Vascular Surgery,August 2006;44(2):333-338.3.Heart 2007;93;303-308北美北美3000万患者，高危人群发病率万患者，高危人群发病率20-30%北京北京西欧西欧60岁以上人群发病岁以上人群发病率率20%流行病学特点 一、外周动脉疾病严重威胁人类健康二、PAD风险随着风险因素数量的增加而增加 风险因素主要包括：风险因素主要包括：吸烟、糖尿病、高血压、低吸烟、糖尿病、高血压、低HDL-cHDL-c、高同型半胱氨酸高同型半胱氨酸血症等血症等肢体转归肢体转归情况情况心血管死亡心血管死亡/事件事件跛行恶化跛行恶化 10-20%10-20%严重肢体缺严重肢体缺血血1 12 2%死亡死亡 15-30%15-30%跛行稳定跛行稳定70-80%70-80%CVCV死亡死亡75%75%非非CVCV死死亡亡25%25%非致命性非致命性CVCV事件事件2 20%0%三、下肢动脉疾病患者的转归(年龄 50岁）LEAD临床特点主要症状（一）无症状型LEAD(asymptomatic LEAD)：非典型症状或无症状，但是存在下肢运动功能受损的表现如：站立平衡能力减弱；由坐姿起立的时间延长；步行速度减缓，步行距离缩短。（二）间歇跛行(intermittent claudication)：下肢疼痛的发生特点：步行一段距离时发生一侧或双侧下肢疼痛，其中以腓肠肌、小腿肌群疼痛最常见。典型表现的“行走疼痛休息缓解”的规律。病变越重，疼痛行走的距离越短。（三）严重肢体缺血（critical limb ischemia,CLI）动脉闭塞引起的缺血性疼痛、溃疡或坏疽，可伴局部蜂窝织炎、骨髓炎甚至败血症。如不治疗，6个月内常需截肢手术（1）静息疼痛：休息时疼痛，常是肢体丧失运动功能的先兆；疼痛常发生于夜间，平卧位丧失了重力性血流灌注有关；肢体下垂后疼痛可能减轻；晚期休息时疼痛可持续存在。（2）慢性局部缺血的体征：下肢皮肤苍白；毛细血管灌注减弱。（四）急性肢体缺血(acute limb ischemia,ALI)主要表现为疼痛、麻痹、感觉异常、无脉和苍白。动脉栓塞的临床诊断：症状突然加剧或恶化，可伴有其它周围动脉栓塞的表现，对侧肢体收缩压或动脉搏动正常。主要体征1.循环系统的主要表现：（1）血压、心脏颈动脉杂音及腹主动脉瘤的体征；（2）肺部的异常体征；（3）下肢皮肤和趾甲，注意颜色和温度改变、水肿、肌肉萎缩。2.患肢体位改变试验：将患肢体上抬与水平成60角，在60 s内出现苍白提示动脉闭塞；再将肢体下垂，如肢体转红的时间1 s，提示有动脉闭塞。3.严重慢性缺血体征：有皮肤干燥变薄、毛发脱落及趾甲变厚等改变，晚期足趾可见缺血性溃疡。主要体征4.股部、腘部、足背部及胫后动脉搏动情况：（1）股、足背或胫后动脉搏动减弱或消失，特别是两侧肢体的搏动有差别时，提示有动脉闭塞；（2）部分患者由于侧支循环供血，局部动脉搏动可接近正常；（3）特别强烈的动脉搏动提示动脉瘤的可能。5.病变血管近端杂音：（1）收缩期杂音提示动脉狭窄，伴有震颤提示动脉狭窄严重；（2）连续性杂音表明闭塞远端的舒张压很低，侧支血流不足。诊断LEAD的检查 1.踝肱指数（ankle brachial index,ABI）：方法：用袖带血压计分别测定双侧肱动脉和双侧踝动脉收缩压，并与肱动脉收缩压进行比较。正常时应肱动脉收缩压。ABI的诊断标准静息ABI：通常可确诊LEAD，与血管造影阳性的比较其敏感性为90左右，特异性约95；：提示轻一中度周围动脉疾病；：提示重度周围动脉疾病；ABI：需进一步检查，如用二维超声或血管功能仪检查；：属临界值，需行平板运动试验。ABI运动试验平板运动试验：用于静息ABI正常的LEAD患者的诊断，帮助鉴别真假间歇性跛行。方法：让患者在设定标准速度和级数的步行机上行走，直到患者出现下肢疼痛或达到限定时间。结果判断：静息ABI为以上，运动后1min ABI下降20可诊断LEAD。六分钟步行试验：可以合理的对跛行的功能缺陷、老年患者的治疗反应及不适宜做运动试验的人群提供客观的评估标准。2.趾肱指数（toe branch index,TBI）用于胫后动脉、足背动脉严重硬化的患者,要求使用小袖带，须仔细操作以保证准确性。趾肱指数（TBI）可用于诊断血管弹性差、ABI可信度低的可疑LEAD患者。方法：用特制小袖带置于姆趾，多普勒血流仪探头置于趾动脉端，充气致动脉搏动消失后缓慢放气，以测到的第一次搏动为趾动脉收缩压。TBI小于属于异常，小于（趾动脉压小于20 mm Hg）见于静息疼患者。3.超声多普勒检查与其他影像学检查（1）超声多普勒检查（2）CT血管成像（CTA）（3）磁共振血管成像（MRA）（4）动脉血管数字减影造影（DSA）超声多普勒检查4.血管功能检查脉搏容积描记是根据脉搏的幅度和波形判定动脉血流的情况。可以分段描记大腿、小腿、踝和足部的脉搏容积和多普勒速度波形（PWV)，有助于确定血管闭塞的部位、程度。下肢节段压力测量用于诊断需要行解剖定位以制订治疗方案的LEAD患者。5.实验室检查患者初诊时需进行如下检查，以便查出可治疗的危险因素及诊断相关疾病：血常规、空腹血糖和/糖化血红蛋白、血肌酐、尿素氮、尿糖及尿蛋白、血脂测定、凝血指标、血浆同型半胱氨酸等。诊断标准与临床分期诊断标准：（1）有下肢症状（间歇性跛行、下肢静息痛、足温低、毛发少或足部皮肤紫绀）、股动脉闻及杂音、足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失；（2）静息，运动后下降20；（3）超声多普勒检查与其他影像学检查(CTA、MRA、血管造影)显示下肢动脉硬化狭窄或闭塞性病变。LEAD严重程度临床分期Fontaine法和Rutherford法 FontaineRutherford期临床表现级类别临床表现I无症状00无症状IIa轻微跛行I1轻微跛行IIb中至重度跛行I2中度跛行I3重度跛行III缺血性静息痛II4缺血性静息痛IV溃疡或坏疽III5轻度组织丧失IV6溃疡或坏疽流程LEAD患者的治疗目标LEAD治疗原则无症状性LEAD患者：控制危险因素，追随观察，抗动脉硬化治疗。间歇性跛行患者：缓解症状，提高运动能力。严重肢体缺血患者：减轻缺血疼痛，治疗缺血性溃疡，保存肢体，提高生活质量，延长寿命。急性肢体缺血患者：阻止血栓的蔓延和恶化性缺血。下肢动脉硬化性疾病治疗程序LEAD的非药物治疗：患者教育、改善生活方式（如饮食习惯、戒烟）、步行锻炼、保健按摩及体疗LEAD的药物治疗：控制危险因素（血压、血脂、血糖）、抗血小板药物、改善跛行症状的药物、治疗肢体缺血的药物。LEAD的血管重建治疗：介入治疗 球囊扩张、支架置入、斑块旋磨或旋切溶栓与导管取栓 LEAD的血管重建治疗：外科手术取栓、内膜剥离、旁路搭桥术 血管生长因子和干细胞移植 12345一、下肢动脉硬化性疾病的非药物治疗患者教育：认识危害和防治的重要性。改善生活方式：戒烟；控制体重：目标体重指数：22.9 kgm2；调节血脂：低脂饮食：每日摄入饱和脂肪7、胆固醇200mg。步行锻炼：推荐锻炼计划：每周3次、每次持续至少30分钟。每次锻炼时，患者需坚持行走直到接近疼痛极点。锻炼计划需持续至少6个月。足部保健：保持足部干燥，注意患肢保暖和预防外伤。监测：定期就诊，监测病情控制情况。二、下肢动脉硬化性疾病的药物治疗控制危险因素：（1）控制血压基本目标：140/90mmHg；心衰和肾功能不全患者130/85mmHg；糖尿病患者130/80mmHg。降压药物：ACEI，ASCOT研究证实氨氯地平亦能降低血管事件。（2）调节血脂基本目标：LDL-C2.6 mmolL(100mgdL）。若LDLCL（130mgdl）立即开始饮食控制十降低LDL-C药物治疗,极高危患者应将LDL-C降至1.8mmol/L(70mg/dl)以下。（3）控制糖尿病糖尿病患者实施严格血糖控制可防止微血管并发症的发生，基本目标：血糖6.1 mmolL(110mgdL）、糖化血红蛋白70%。改善跛行症状的药物贝前列素（Beraprost）：前列环素PGI2衍生物制剂，通过血小板和血管平滑肌的前列环素受体，激活腺苷酸环化酶、使细胞内cAMP浓度升高，抑制Ca2+流入及血栓素A2生成等，从而有抗血小板和扩张血管的作用。用法用量：40ug 3次/日。丁咯地尔（Buflomedil）：具有肾上腺素能a1、a2受体桔抗作用，抑制血管收缩作用，抑制血小板聚集，改善红细胞变形能力，并有轻度的钙桔抗作用。用法用量：450-600mg 3次/日。草酸萘呋胺脂 Naftidrouryloxalate：具有5HT桔抗作用，可改善缺氧组织的无氧代谢，也可能具有减少血小板和红细胞聚集的作用。用法用量：100-200mg 3次/日 进餐时服用。己酮可可碱Pentoxifylline：改善红细胞变形能力，降低纤维蛋白原水平，并抑制血小板聚集。用法用量：400mg 3次/日 进餐时服用 治疗肢体缺血的药物前列腺素类药物：如前列腺素E1（前列地尔）Alproadil，可考虑在危重期使用728天，能减轻局部缺血引起的疼痛，促进溃疡的愈合。用法用量：40-60ug 1-2次/日 稀释后静脉滴注。伊洛前列腺素 Iloprost：用法用量：分，于6小时内静滴，连用1-4周。凝血酶抑制剂（阿加曲班Argatroban）：抑制血小板聚集及血管收缩，可使凝血时间延长，患肢组织氧分压、皮肤温度、深部温度升高。适用于改善四肢溃疡、静息痛及冷感症状。用法用量：10mg 2次/日。稀释后静脉进行2-3小时的静滴。疗程在4周以内。溶栓药物：尿激酶、链激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶等可用于急性肢体缺血。溶栓药物介入治疗有一定的疗效，较手术治疗风险低。PADPAD患者的降脂、降压、抗血小板治疗患者的降脂、降压、抗血小板治疗药物治疗所有的PAD患者均需应用他汀类药物使LDL-C水平降低至100mg/dL以下高血压患者应使血压140/90 mmHg 或 130/80 mm/Hg(糖尿病和慢性肾功能不全)PAD患者应用阻滞剂有症状的PAD患者需要应用ACEI降低心血管事件的风险动脉粥样硬化性下肢动脉疾病患者需应用75325mg的阿司匹林预防心血管事件氯吡格雷(75 mg/d)可作为阿司匹林的替代药物 三、下肢动脉硬化性疾病的血运重建血运重建术的指征与方法：血运重建术的指征包括：（1）症状影响患者的生活方式；（2）药物治疗无效；（3）有静息疼痛；（4）皮肤溃疡及坏疽。血运重建术的方法包括：（1）经皮血管腔内介入成形术：对局限病变特别是骼动脉或股动脉病变最有效（2）血管旁路移植术：适用于病变广泛（长度大于10cm）或多个部位病变的患者。四、下肢动脉硬化性疾病的手术治疗