人感染H7N9禽流感防治技术培训

人感染人感染H7N9H7N9禽流感禽流感 防治技术培训防治技术培训荆州市惠民医院荆州市惠民医院 魏朝红魏朝红医疗卫生单位职责医疗卫生单位职责（医疗机构）（医疗机构）县级及以上医疗机构负责不明原因肺炎病例和人县级及以上医疗机构负责不明原因肺炎病例和人感染感染H7N9 禽流感病例的禽流感病例的筛查与报告筛查与报告，负责病人，负责病人的的诊断、转运、隔离治疗、医院内感染控制诊断、转运、隔离治疗、医院内感染控制，隔，隔离治疗由人感染离治疗由人感染H7N9 禽流感医疗救治定点医院禽流感医疗救治定点医院完成。同时需完成。同时需配合配合疾病预防控制机构疾病预防控制机构开展流行病开展流行病学调查及标本采集工作学调查及标本采集工作，负责本机构内有关人员，负责本机构内有关人员的的培训培训工作。工作。农村乡镇（村）和城市社区卫生机构以及其它各农村乡镇（村）和城市社区卫生机构以及其它各类医疗机构负责类医疗机构负责及时报告有活禽暴露史的发热病及时报告有活禽暴露史的发热病人、不明原因肺炎病例人、不明原因肺炎病例，在上级部门的指导下开，在上级部门的指导下开展有关的人感染展有关的人感染H7N9 禽流感防控工作。禽流感防控工作。一、疫情通报一、疫情通报 截至截至_月月_日，我市确诊日，我市确诊2 2例例H7N9H7N9病例，分别为石首市病例，分别为石首市1 1例、洪湖市例、洪湖市1 1例。目前例。目前2 2名患者均在武汉市医疗救治中心名患者均在武汉市医疗救治中心抢救，病情危重。抢救，病情危重。2 2名患者发病前名患者发病前1010天均有禽类接触史或到过活禽交易市场，天均有禽类接触史或到过活禽交易市场，2 2名病例密切接触者均没有出现异常。名病例密切接触者均没有出现异常。石首市病例石首市病例（输入病例）（输入病例）_月月_日日2323时时3030分，荆州市中心医院收治分，荆州市中心医院收治1 1名肺部感名肺部感染病例，甲型流感病毒抗原检测染病例，甲型流感病毒抗原检测H7H7弱阳性。弱阳性。_月月3131日日1818时时3030分，荆州市疾控中心从该病例呼吸道分，荆州市疾控中心从该病例呼吸道标本中检出标本中检出H7N9H7N9病毒核酸阳性。病毒核酸阳性。_月月_日日3 3时时5757分，省疾控中心复核为分，省疾控中心复核为H7N9H7N9确诊病例。确诊病例。患者余某，男，患者余某，男，5555岁，家住石首市横沟镇新建街。发病岁，家住石首市横沟镇新建街。发病前一直同其妻在孝感市某建筑工地打工（孝感火车站背前一直同其妻在孝感市某建筑工地打工（孝感火车站背后）。后）。_月月_日在车站农贸市场买过肉鸡回家，自己制作食日在车站农贸市场买过肉鸡回家，自己制作食用。用。_月月_日上午，患者在孝感市某建筑工地出现症状。日上午，患者在孝感市某建筑工地出现症状。_月月_日下午，患者到武汉市汉口其女儿家，病情加重，自行日下午，患者到武汉市汉口其女儿家，病情加重，自行购买药物服用。购买药物服用。_月月_日上午，患者到武汉市第六医院急诊科就诊，医生要求日上午，患者到武汉市第六医院急诊科就诊，医生要求收入院治疗，患者拒绝后自行离开。医疗机构收入院治疗，患者拒绝后自行离开。医疗机构1 1，发病，发病5 5天。天。_月月_日下午，患者从武汉市回石首市，晚日下午，患者从武汉市回石首市，晚7 7时到石首市第二时到石首市第二人民医院就诊。人民医院就诊。_月月 3030日因患者病情无明显好转，建议转上级日因患者病情无明显好转，建议转上级医院进一步治疗。医疗机构医院进一步治疗。医疗机构2 2，发病，发病5 5天。天。_月月 3030日日2323时时3030分，患者转荆州市中心医院呼吸内科，门诊以分，患者转荆州市中心医院呼吸内科，门诊以“肺部感染肺部感染”收治入院。医疗机构收治入院。医疗机构3 3，发病发病6 6天。天。_月月3131日日1212时左右，因患者病情加重，荆州市中心医院用救护时左右，因患者病情加重，荆州市中心医院用救护车转诊到同济医院。医疗机构车转诊到同济医院。医疗机构4 4，发病发病7 7天。天。_月月_日，患者转入武汉市医疗救治中心。医疗机构日，患者转入武汉市医疗救治中心。医疗机构5 5，发病发病9 9天。天。洪湖市病例洪湖市病例（本地感染病例）（本地感染病例）_月月_日日18:3518:35分，仙桃市第一人民医院网络报告洪湖分，仙桃市第一人民医院网络报告洪湖市府场镇市府场镇1 1例例H7N9H7N9疑似病例，荆州市、洪湖市疾控中心迅疑似病例，荆州市、洪湖市疾控中心迅速进行核实。速进行核实。_月月_日日18:0018:00分，仙桃市疾控中心从患分，仙桃市疾控中心从患者呼吸道标本中检出者呼吸道标本中检出H7H7亚型阳性。亚型阳性。_月月_日日0 0时时1414分，分，省疾控中心复核为省疾控中心复核为H7N9H7N9确诊病例。确诊病例。患者某，男，患者某，男，4242岁，家住洪湖市府场镇迎龙街道，为当岁，家住洪湖市府场镇迎龙街道，为当地某工厂钳工。地某工厂钳工。_月月_日因其哥哥年底生意（主要从日因其哥哥年底生意（主要从事杂货生意，年末捎带贩卖活鸡）较忙，便前往帮忙。事杂货生意，年末捎带贩卖活鸡）较忙，便前往帮忙。在此期间主要从事销售、屠宰活鸡，销售屠宰期间未采在此期间主要从事销售、屠宰活鸡，销售屠宰期间未采取任何防护措施，且在宰杀过程中被鸡抓伤过，所接触取任何防护措施，且在宰杀过程中被鸡抓伤过，所接触的鸡为仙桃市郭河镇一鸡贩送上门。的鸡为仙桃市郭河镇一鸡贩送上门。_月月_日晚，患者出现发热、咳嗽症状。日晚，患者出现发热、咳嗽症状。_月月31日，患者前往洪湖市曹市镇永新村个体诊日，患者前往洪湖市曹市镇永新村个体诊所就诊。医疗机构所就诊。医疗机构1，发病，发病4天。天。_月月_日，患者症状未见好转，日，患者症状未见好转，10时左右前往洪时左右前往洪湖市府场镇卫生院就诊。医疗机构湖市府场镇卫生院就诊。医疗机构2，发病，发病5天。天。_月月_日上午日上午9时左右，患者再次来该院就诊，时左右，患者再次来该院就诊，医生要求转上级检查治疗。医疗机构医生要求转上级检查治疗。医疗机构2，发病，发病6天。天。患者亲戚立即开车送往仙桃市第一人民医院就诊，患者亲戚立即开车送往仙桃市第一人民医院就诊，收治呼吸内科，经治疗一天后患者病情无好转。收治呼吸内科，经治疗一天后患者病情无好转。_月月_日上午该院呼吸内科邀请院内专家组会诊，日上午该院呼吸内科邀请院内专家组会诊，不能排除不能排除H7N9。医疗机构。医疗机构3，发病，发病6天。天。_月月_日下午，患者从仙桃市第一人民医院转至日下午，患者从仙桃市第一人民医院转至武汉市医疗救治中心。医疗机构武汉市医疗救治中心。医疗机构4，发病，发病8天。天。二、防控基本知识二、防控基本知识（一）概述（一）概述（二）病原学（二）病原学（三）流行病学（三）流行病学（四）发病机制（四）发病机制（五）临床表现（五）临床表现（六）病原学及相关检测（六）病原学及相关检测（七）诊断（七）诊断（八）治疗（八）治疗（一）概述（一）概述 人感染人感染H7N9H7N9禽流感是由甲型禽流感是由甲型H7N9H7N9禽流感病毒感染引起的禽流感病毒感染引起的急性呼吸急性呼吸道传染病道传染病。其中其中重症肺炎病例重症肺炎病例常常并发并发急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）、脓毒性）、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（休克、多器官功能障碍综合征（MODSMODS），甚至导致死亡。），甚至导致死亡。概述概述 我国部分省市人感染我国部分省市人感染H7N9H7N9禽流感病例呈禽流感病例呈散发散发分布，分布，相互之间相互之间没有流行病学关联没有流行病学关联，流行病学的流行病学的主要特征主要特征没有变化，没有变化，分离到的分离到的病毒株遗传学特征病毒株遗传学特征和既往流行类似和既往流行类似。（二）病原学（二）病原学 流感病毒属正粘病毒科，基因组为分节段单股负链流感病毒属正粘病毒科，基因组为分节段单股负链RNARNA。依据其外膜血凝素（依据其外膜血凝素（H H）和神经氨酸酶（）和神经氨酸酶（N N）蛋白抗原性）蛋白抗原性不同，目前可分为不同，目前可分为1818个个H H亚型亚型（H1H1H18H18）和）和1111个个N N亚型亚型（N1N1N11N11）。）。禽流感病毒属甲型流感病毒属，除禽流感病毒属甲型流感病毒属，除感染禽感染禽外，还可感染外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1H5N1、H7N9H7N9、H9N2H9N2、H7N7H7N7、H7N2H7N2、H7N3H7N3、H5N6H5N6、H10N8H10N8等，近些年主要为等，近些年主要为H7N9H7N9禽流感禽流感病毒。病毒。（二）病原学（二）病原学 与与H5N1H5N1禽流感病毒不同，禽流感病毒不同，H7N9H7N9禽流感病毒禽流感病毒对禽类的致病对禽类的致病力很弱力很弱，在，在禽类间易于传播禽类间易于传播且难以发现，增加了人感染且难以发现，增加了人感染的机会。的机会。禽流感病毒普遍禽流感病毒普遍对热敏感对热敏感，加热至，加热至65 3065 30分钟或分钟或100 100 2 2分钟以上可灭活。分钟以上可灭活。对低温抵抗力较强对低温抵抗力较强，在，在44水中或有甘油存在的情况下可水中或有甘油存在的情况下可保持活力保持活力1 1年以上年以上。人感染人感染H7N9H7N9禽流感流行趋势变化及比较禽流感流行趋势变化及比较l_年年_月开始出现第五波散发病例，早于以往流行期月开始出现第五波散发病例，早于以往流行期l本次病例数增幅速度高于以往本次病例数增幅速度高于以往l影响地区较以往广泛，但除影响地区较以往广泛，但除2 2起聚集案例外（仅起聚集案例外（仅4 4人），人），无人与人间传播报道无人与人间传播报道l_-2017 _-2017 人感染人感染H7N9H7N9禽流感流行趋势变化禽流感流行趋势变化l_年年_月月-_-_年年_月均为散发病例月均为散发病例l_年年_月至月至_年年_月病例集中出现月病例集中出现l仅仅_年年_月月_日日-17-17日出现新发人感染日出现新发人感染H7N9H7N9禽流感病禽流感病例例117117例例（三）流行病学（三）流行病学 传染源：为携带传染源：为携带H7N9H7N9禽流感病毒的禽流感病毒的禽类禽类。目前，大部分。目前，大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发病，为散发病例，有数起家庭聚集性发病，尚无持续人际间尚无持续人际间传播的证据传播的证据，应，应警惕医院感染警惕医院感染的发生。的发生。传播途径：呼吸道传播传播途径：呼吸道传播或或密切接触感染禽类的分泌物或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；排泄物而获得感染；或或通过接触病毒污染的环境感染。通过接触病毒污染的环境感染。3 3条途径。条途径。高危人群：在发病高危人群：在发病前前1010天天内内接触过禽类接触过禽类或者或者到过活禽市到过活禽市场场者，特别是者，特别是中老年人中老年人。四分之一感染者为农民禽类是主要传染源，与活禽接触仍是人感染H7N9禽流感的最重要危险因素（四）发病机制和病理（四）发病机制和病理 H7N9H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸禽流感病毒可以同时结合唾液酸-2,3-2,3型受体和唾型受体和唾液酸液酸-2,6-2,6型受体，但型受体，但H7H7血凝素与唾液酸血凝素与唾液酸-2,3-2,3型受体型受体亲合力更高，较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸亲合力更高，较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞，病毒可持续复制，重症病例病毒核酸阳性道上皮细胞，病毒可持续复制，重症病例病毒核酸阳性可持续可持续3 3周以上。周以上。H7N9H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白如干扰素诱导蛋白1010（IP-10IP-10）、单核细胞趋化蛋白）、单核细胞趋化蛋白-1-1、白细胞介素白细胞介素6 6和和8 8（IL-6,IL-8IL-6,IL-8）等，导致全身炎症反应，）等，导致全身炎症反应，可出现可出现ARDSARDS、休克及、休克及MODSMODS。病理检查显示肺急性渗出性。病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。（五）临床表现（五）临床表现u多数为重症多数为重症 (n=111)(n=111)肺炎进展迅速肺炎进展迅速,并发并发ARDSARDS主要为老年患者主要为老年患者死亡率死亡率30%30%左右左右临床医生发现临床医生发现u少数为轻症少数为轻症 (n=5)(n=5)轻中度流感样症状，未并发肺炎轻中度流感样症状，未并发肺炎主要为儿童和青壮年主要为儿童和青壮年流感样病例监测发现流感样病例监测发现人感染人感染H7N9H7N9禽流感患者禽流感患者90%90%发展为重症发展为重症l临床所见病例绝大多数为重症病例，本次流行期患者病临床所见病例绝大多数为重症病例，本次流行期患者病死率达死率达40%40%l仅仅5%5%患者在发病患者在发病4848小时内进行了抗病毒治疗小时内进行了抗病毒治疗*重症定义：重症定义：1.X1.X线胸片显示为多叶病变或线胸片显示为多叶病变或4848小时内病灶进展小时内病灶进展50%50%；2.2.呼吸困难，呼吸频率呼吸困难，呼吸频率2424次次/分；分；3.3.严重低氧血症，吸氧流量在严重低氧血症，吸氧流量在3 35 5升升/分条件下，患者分条件下，患者SpOSpO2 292%92%；4.4.出现休克、出现休克、ARDSARDS或或MODSMODS（多器官功能障碍综合征）（多器官功能障碍综合征）。临床表现人口学资料临床表现临床症状临床表现实验室检查临床表现并发症及转归影像学表现（六）病源学检查（六）病源学检查标本采集对象标本采集对象 人禽流感医学观察病例、疑似病例、临床诊断病例及需要进一步人禽流感医学观察病例、疑似病例、临床诊断病例及需要进一步研究的确诊病例。研究的确诊病例。其它需要进行人禽流感诊断或排除者其它需要进行人禽流感诊断或排除者 需要采集的环境标本需要采集的环境标本。不同情形下的标本采集对象不同情形下的标本采集对象 未发生疫情时未发生疫情时疑似病例疑似病例ILI+ILI+暴露史（呼吸道标本）暴露史（呼吸道标本）发生疫情时发生疫情时 确证病例确证病例进一步研究进一步研究病例病例 （呼吸道、胸水、血液、尸检）（呼吸道、胸水、血液、尸检）强化监测强化监测 ILI+SARI ILI+SARI密切接触者和可疑暴露者密切接触者和可疑暴露者确定时、体温确定时、体温37.5+37.5+呼吸道症状时（呼吸道血液）呼吸道症状时（呼吸道血液）环境环境病例可能暴露的禽类交易或饲养场所病例可能暴露的禽类交易或饲养场所标本采集种类标本采集种类上呼吸道标本：上呼吸道标本：包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液、深咳痰液。漱液、深咳痰液。最佳采集时间为发病后最佳采集时间为发病后3天内。天内。下呼吸道标本：下呼吸道标本：包括呼吸道抽取物、支气管灌洗液、肺包括呼吸道抽取物、支气管灌洗液、肺组织活检标本。组织活检标本。下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本采集种类标本采集种类 血清标本：每一病例必须采集急性期、恢复期双份血清血清标本：每一病例必须采集急性期、恢复期双份血清标本标本第一份血清应尽早（最好在发病第一份血清应尽早（最好在发病7 7天内）采集天内）采集第二份血清应与急性期血清采集时间间隔第二份血清应与急性期血清采集时间间隔2-42-4周采集周采集 采集量要求采集量要求5ml，以空腹血为佳，建议使用真空采血管。，以空腹血为佳，建议使用真空采血管。采集方法标本 咽拭子咽拭子：用：用2根聚丙烯纤维头的塑料杆拭子同时擦拭双根聚丙烯纤维头的塑料杆拭子同时擦拭双侧咽扁桃体及咽后壁，将拭子头浸入含侧咽扁桃体及咽后壁，将拭子头浸入含3ml采样液的管中，采样液的管中，尾部弃去，旋紧管盖尾部弃去，旋紧管盖标本采集方法标本采集方法 鼻拭子：鼻拭子：将将1根聚丙烯纤维头的塑料杆拭子轻轻插入鼻道根聚丙烯纤维头的塑料杆拭子轻轻插入鼻道内鼻腭处，停留片刻后缓慢转动退出。取另一根聚丙烯内鼻腭处，停留片刻后缓慢转动退出。取另一根聚丙烯纤维头的塑料杆拭子以同样的方法采集另一侧鼻孔。上纤维头的塑料杆拭子以同样的方法采集另一侧鼻孔。上述两根拭子浸入同一含述两根拭子浸入同一含3ml采样液的管中，尾部弃去，旋采样液的管中，尾部弃去，旋紧管盖。紧管盖。采集方法标本采集方法标本鼻咽抽取物或呼吸道抽取物：鼻咽抽取物或呼吸道抽取物：用与负压泵相连的收集器从鼻咽部抽取粘液或从气管抽取呼用与负压泵相连的收集器从鼻咽部抽取粘液或从气管抽取呼吸道分泌物。吸道分泌物。将收集器头部插入鼻腔或气管，接通负压，旋将收集器头部插入鼻腔或气管，接通负压，旋转收集器头部并缓慢退出，收集抽取的粘液，并用转收集器头部并缓慢退出，收集抽取的粘液，并用3ml采样液采样液冲洗收集器冲洗收集器1次（亦可用小孩导尿管接在次（亦可用小孩导尿管接在50ml注射器上来替代注射器上来替代收集器）。收集器）。标本采集方法标本采集方法 咽漱液咽漱液：用：用10ml不含抗菌素的采样液漱口。漱口时让患不含抗菌素的采样液漱口。漱口时让患者头部微后仰，发者头部微后仰，发“噢噢”声，让洗液在咽部转动。然后声，让洗液在咽部转动。然后将咽漱液收集于将咽漱液收集于50ml无菌的螺口塑料管中。无条件的可无菌的螺口塑料管中。无条件的可用平皿或烧杯收集咽漱液并转入用平皿或烧杯收集咽漱液并转入10ml螺口采样管中。螺口采样管中。标本采集方法标本采集方法呼吸道灌洗液呼吸道灌洗液：将收集器头部从鼻孔或气管插口处插入：将收集器头部从鼻孔或气管插口处插入气管（约气管（约30cm深处），注入深处），注入5ml生理盐水，接通负压，旋生理盐水，接通负压，旋转收集器头部并缓慢退出。收集抽取的粘液，并用采样转收集器头部并缓慢退出。收集抽取的粘液，并用采样液涮洗收集器液涮洗收集器1次（亦可用小孩导尿管接在次（亦可用小孩导尿管接在50ml注射器上注射器上来替代收集）来替代收集）深咳痰液深咳痰液：要求病人深咳后，将咳出的痰液收集于：要求病人深咳后，将咳出的痰液收集于50ml含含3ml采样液的螺口塑料管中。采样液的螺口塑料管中。检测方法检测方法检测方法检测方法标本送检标本送检 病例的临床标本采集后，有条件开展核酸检测的医疗机构要对呼吸病例的临床标本采集后，有条件开展核酸检测的医疗机构要对呼吸道标本开展道标本开展H7N9禽病毒核酸检测，没有条件开展核酸检测的医疗机禽病毒核酸检测，没有条件开展核酸检测的医疗机构应立即利用快速抗原检测试剂进行甲型流感病毒和构应立即利用快速抗原检测试剂进行甲型流感病毒和H7N9禽流感病禽流感病毒抗原检测，毒抗原检测，H7N9禽流感病毒核酸检测阳性、甲型快速抗原检测和禽流感病毒核酸检测阳性、甲型快速抗原检测和H7抗原抗原快速检测阳性快速检测阳性的临床标本按照的临床标本按照B类感染性物质进行包装运输，类感染性物质进行包装运输，在低温条件下，尽快送荆州市疾控中心流感监测网络实验室进行复核在低温条件下，尽快送荆州市疾控中心流感监测网络实验室进行复核（七）诊断易发展为重症的危险因素鉴别诊断主要依靠病原学检查（八）H7N9禽流感感染患者需要综合治疗（一）隔离治疗：对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。（二）对症治疗：根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。（三）抗病毒治疗：对怀疑人感染H7N9禽流感的患者应尽早应用抗流感病毒药物。（四）加强支持治疗，维持内环境稳定，防治继发感染。（五）中医药辨证论治。应尽早进行抗病毒治疗在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。抗病毒药物应尽早使用，无需等待病原学检测结果。越早进行抗病毒治疗患者获益越大 重症成人患者即使在发病48小时后进行抗病毒治疗仍可获 益抗病毒药物的应用重症可使用双倍剂量并延长抗病毒治疗时间 虽然在有限的研究中高剂量(150 mg,bid)奥司他韦并未显示出更好的临床疗效,但考虑到免疫低下患者及重症患者病毒持续复制时间可能更长、耐药风险更高,且高剂量与正常剂量相比严重不良反应率并无显著差异,一些专家仍建议此类患者(同时肾功能正常)使用高剂量奥司他韦治疗 目前对于重症或免疫低下患者的抗病毒治疗疗程尚无定论,在治疗5-7d后病情仍十分严重的或核酸检测提示病毒持续复制者应考虑长疗程治疗(10 d)目前尚无联合治疗可更多获益的证据 考虑到目前联合治疗未见更多获益，以及多种神经氨酸酶抑制剂同时使用存在拮抗的可能，不推荐联合抗病毒治疗 回顾性研究：82例H7N9感染患者，39名接受奥司他韦+帕拉米韦联合治疗；43名接受奥司他韦单药治疗不宜使用大剂量激素治疗 纳入288例住院H7N9病毒性肺炎患者，年龄中位数 58(45-68)岁，男性占69.8%，住院病死率31.9%.其中204(70.8%)接受糖皮质激素辅助治疗 COX回归分析显示：大剂量激素增加H7N9禽流感患者30/60天病死率 经倾向性评分匹配患者年龄、性别、基础疾病、病情严重程度、抗菌药物应用等并比较激素治疗对预后影响：l大剂量激素增加患者30/60天病死率，小剂量激素无明显影响治疗治疗 加强支持治疗，维持内环境稳定，防治继发感染。一旦出现继发感染征象或存在感染的高危因素，应合理选择抗菌药物治疗。中医药辨证论治：热毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻者）治法：清热解毒，宣肺止咳热毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、ARDS、脓毒性休克等患者）治法：解毒泻肺，益气固脱 重症病例的综合治疗采取抗病毒、抗休克、纠正低氧血症、防治MODS和继发感染、维持水电解质平衡等综合措施。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持,发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。重症病例的呼吸支持 氧疗：患者病情出现下列情况之一,应进行氧疗:l吸空气时SpO224bpm),呼吸困难或窘迫。出现呼吸窘迫和(或)低氧血症、氧疗效果不佳的患者,可早期尝试使用无创通气,推荐使用口鼻面罩运用ARDS保护性通气策略，采用小潮气量，合适的PEEP，积极的肺复张，严重时采取俯卧位通气。无创通气治疗12小时无改善,需及早考虑实施有创通气无创机械通气有创机械通气人感染人感染H7N9H7N9禽流感强化监测禽流感强化监测 监测范围监测范围已发生人感染已发生人感染 H7N9 H7N9 禽流感确诊病例的县（区），所有禽流感确诊病例的县（区），所有二级及以上医疗机构门急诊二级及以上医疗机构门急诊 监测时间监测时间确诊次日起确诊次日起2 2周周 监测内容监测内容流感样病例（流感样病例（ILIILI）住院严重急性呼吸道感染（住院严重急性呼吸道感染（SARISARI）病例）病例人感染人感染H7N9H7N9禽流感强化监测禽流感强化监测 病例定义流感样病例具有发热（体温38）、并伴咳嗽或咽痛者严重急性呼吸道感染（SARI）病例：5岁以上儿童及成人：新收入院或正在住院患者具有以下4项临床表现急性起病腋下体温38咳嗽或咽痛气促（呼吸频率25次/分钟）或呼吸困难 5岁及以下婴儿：严重急性呼吸道感染（SARI）病例：5岁及以下婴儿：新收入院或正在住院治疗的患儿具有以下临床表现急性起病咳嗽或呼吸困难伴以下症状或体征之一：A气促：呼吸频率大于60次/分钟（2个月的婴儿）；呼吸频率大于50次/分钟（2-11月龄婴儿）；呼吸频率大于40次/分钟（1-5岁）。B拒食或呛奶。C严重呕吐。D抽搐。E嗜睡或昏迷。F胸壁凹陷或平静时喘鸣。人感染人感染H7N9H7N9禽流感病例定义禽流感病例定义1.1.疑似病例：疑似病例：流行病学史流行病学史+临床表现，尚无实验室结果；临床表现，尚无实验室结果；2.2.确诊病例：疑似病例确诊病例：疑似病例+病原学结果；病原学结果；3.3.重症病例：重症病例：X X线胸片显示为多叶病变或线胸片显示为多叶病变或4848小时内病灶进展小时内病灶进展50%50%；呼吸困难，呼吸频率呼吸困难，呼吸频率2424次次/分；分；严重低氧血症，吸氧流量在严重低氧血症，吸氧流量在3 35 5升升/分条件下，分条件下，患者患者SpOSpO2 292%92%；出现休克、出现休克、ARDSARDS或或MODSMODS（多器官功能障碍综合（多器官功能障碍综合征）征）。病例报告注意事项：病例报告注意事项：1 1、疑似病例诊断先请院内专家会诊；、疑似病例诊断先请院内专家会诊；2 2、疑似病例先报告辖区疾控中心、疑似病例先报告辖区疾控中心;3 3、确诊病例由省级复核、确诊病例由省级复核(目前目前););4 4、未经疾控中心核实及同意，不得随意网络直报相关病例和不、未经疾控中心核实及同意，不得随意网络直报相关病例和不明原因肺炎明原因肺炎;5 5、通用甲流抗原检测（见案例）、通用甲流抗原检测（见案例）人感染H7N9禽流感相关系统（6个）疾病监测信息疾病监测信息报告管理系统报告管理系统突发公共卫生突发公共卫生事件报告管理事件报告管理信息系统信息系统H7N9H7N9监测信息监测信息报告管理系统报告管理系统死因登记报告死因登记报告信息系统信息系统实验室诊断病例实验室诊断病例死亡病例死亡病例补报补报 实验室诊断病例实验室诊断病例传染病传染病自动预警系统自动预警系统2 2病例报告流程图病例报告流程图诊断为H7N9病例填写中华人民共和国传染病报告卡网络报告中国疾控中心“疾病监测信息报告管理系统”和“突发公共卫生事件报告管理信息系统”H7N9监测信息报告管理系统网络报告中国疾控中心“死因登记信息报告系统”填报“H7N9监测信息报告系统”病情转归信息填写死亡医学证明书是否否是病例转院流程病例转院流程H7N 9 流感病例转院流程转入病例的诊治医疗机构转 出 病例的诊治医疗机构转出病例中国 CDC“H7N9监测信息报告管理系统”将该病例进行“转出”操作结束已住院的H7N9流感病例开始中国CDC“H7N9监测”转出列表中查询该病例转入病例确认病例信息进行“收治”操作信息报告管理系统专病系统注意事项专病系统注意事项 每日及时填报病例的病情转归信息；密接医学观察情况；出院或死亡后24小时内填报临床部分。死亡医学证明书；死因登记报告信息系统进行报告。转出的医疗机构录入转出情况；接收的医疗机构录入收治情况。密切接触者管理密切接触者管理 1.诊治疑似或确诊病例过程中未采取有效防护措施的医护人员或曾照料患者的家属；前1天至隔离治疗或死亡前，与病人有过共同生活或其他近距离接触情形的人员；现场调查人员判断需作为密切接触者管理的其他人员。密切接触者管理密切接触者管理 对密切接触者，由县级卫生计生行政部门组织进行追踪、医学观察，医学观察期限为自最后一次暴露或与病例发生无有效防护的接触后10天。一旦密切接触者出现发热（腋下体温37.5）及咳嗽等急性呼吸道感染症状，则立即转送至医疗机构就诊，并采集其咽拭子，送当地流感监测网络实验室进行检测。小结小结 1：重视人感染H7N9禽流感，病死率高，误诊、漏诊很可能被追责。2：发现有呼吸道症状的患者，特别是合并有肺部感染者，一定要想到该病，需做流行病学调查。特别是活禽接触史。3：怀疑H7N9禽流感就要取标本检查流感抗原及核酸检测，报上级。4：只要考虑可能是流感，即使没确诊，在取标本后，就应该立即开始抗病毒治疗。4qQ!FCYVSbgMW#HOR&8$k-2x7Bf$n&6P9G0JHkNtVCHSp-ArQlTc+7t1lI6s#Qemegckznn4W*-R0h6w!G(084owE0$4Mdaiw4EW3&9PPyll7e9Ri92Y&UKDe6Wjs9jntEszZIFwch#QR6grdzM-DXM8uxaZMQ9HdE*2!XocmXTNx9-abXg!IGo4ziwci)pb%aCZrRVh8)taeeB$ocVN74#hbaFiib8$v-uqJ%JPWg1nIuHw5I(+ngU3aREuM)yVu%To9rZRCIgzYoHKAb)*-(UtOgHDG3khBCYTiX94SKjMK2ZduhHu4q2nhAYf6h6SR8quU2F2CnLd3aTW%YCWtK2A3M0G&N#y#+xTl&U8EvqErMwHpRGhUcoDvlRlLWkF8(6CH#(N%1XZDQkKnj*(L1TaPCPgc*W1midTa!xcZ-uwSpfav5$zTvbZM(i%*hFUuwKrgbS+e$eCVJRy-Yglu)k8SY2LdoYDpu)+Qo3jzj#Ves6+Wp5$N(e(LoUEfnOdONFxDqu50g3w7-kmpJdtDvOw*Qv#2(0gu8JyhM7e6aoa!wXt&4%p$#z5x*Cs$gOjI5I9z#oNJAnJO$vASeCtmFloX6FTp-V4Jhwp5Q0RN037tefbJ2RszP%e47Yv%XFaC(lAY&2GsS*CBos+Ay2sIHqfkp825dKF2tVM4qWY7CFLJXahUgHc7jQf1yybDIrudnhVLfPaZkd)#wmK)uaupUp&gNX#z6%BHmf*Nn&u2m-0#+d)q*kh-4o0Zh-W%&BQ$n#%PL(*M)+1enFea0Yfr9CXcqHGpNRWTQO$&GZO$mrnCGLrxSEehd(iN$dYY*D$eG9lYkq)HVzdkmZZQMnXNr8&2uroX-#%dfNV)RR3kQDI#I#cvQ%$JSJBW!2e$ckqdIzAx)OBaNkHHdCdt$xS8j+bBm$lHF)Vgvh0FNnU9NK0weCU4fh5Syr5oHkBj7(#fU160SVZb9JPHNBelI(4RsV+H0oYmiybt+aki&!3npFhW)*#)tPv*u6xiSkWcGbFNMTkyP&gAgh7NvaGgt(n(0cx0E!pxq4CrBT$K1O)-#f6MxbC(jZ)*JN&-Fps6abdf$s9abueb(G5+oO8e6lckSLmCOdbsDenChB)qIHDb*LNRFMR&keqL)yiD8$HOa-K0RdSAn-UevB(n3C)QZVH9omkXqh+$(5pWCW33ebaUC9+b)6)nQtYUUL34iuothjp0+0BQq5*Y%-8WAJ3qzV9o(6V2hqg!O2r4F*!gzNo5!$)e2bS)ij0GdfP7muMUgp!l0qHhFyTm9VFhuD(w+P26X97QVv3YGE!pBBR%p4Sf-e9uvOh8nmNwdXdphig#b-HGFESXIycPo$uMIRuelB$K62Z&*oDv3OLFsOO6cNBz82WA-yp$z!JgbdgUeuDXBynIh3iRG6%8aO69UoURn!#k)OM(NwcC8F!ftLWBwUU#jUWG$IfrRL(P6Vqs+o-srcn#Jrcu+!IKFX#EFCCzy2$*6WpNNcf0CEu*)&iWrKZ5ZjxS#h#bWsw9#vYyLED3&2v+MSd*W23Gt5s5zz3s4UqqdksDllrcFYuh2PCpLbV-aI9oRuZaLT6tHf#JMr(r%(LxaNTeO)qkYG5kj8%2FXE)IVxQkQVDmwRmpBKX-&tbZ$cA*cPOKtaWhpjtyxNIoS1BMxqhk#(8vXg)EJNai#iLMZAzQBl8Laj3hE(*#EPxVSkpmQWr!M79+O5qhm&acI8!D%nknZuqAe&#ICsLTTFNmfVbrxv%x3kXdQDSPUrp&AKYuh51*9fk-w!-2Z*6R5Zrx-0agWro(l5h0$E9wJ9mOCE9#juD3$2j-TjQsz)Kxr0r&pc92+d5Wefd6c4(Jd(Tu2!UuIzQZDh8*G4H&)kb$FklNnfN8R*QUp-TlcDBHBY)DZk(gP+vqkLCXGH807&oYD$S2g!wzSyWEKlLXzBiXn2V#r25t7ssq*NOW7gPWFtXrgqScZ$Q4rv!n+345$To5DFoa7(hyltmy!*1NXdo)cth2IP+PpqVu9iVAaZ#mRVkL!dSkllo%Z5OYRuK4cPtCnQHcP$lZlX6dDOLOY+MAZMmrQi1OLqKzuK9sQ7e50C-Nj2FD$fS!yaN(vyJ!4qO+)y$X56xZJGHjzJ8WdlkccVvb20D0XrKb*(t6mzvW3JLstLXkR6rJsJ*)fjm&aeULGcYAsql5XTs5rFgIYeU8%L8Gf%jVu-Cp8mwt4PDccRUXuyqPwIZzBEMPEumK-Y#0OGS&Ha5FCr5Jf-cD+OtsOYiXTWpDjkMeJh+X+0V%0*zXnxFW9#vN*ufinUP2IvNctH2HnQulSi4AO6uDPAQpXeTAz#*q5nREMZ$Sjk*F2tPP7+L3-usG%ayexDXC*B%vCi0%7jICKid8BhG8yGBVfxI(SRCBCD$rkYCAu4XIT9(pF#B&3DwePAUvNb1zygsZJkf%#L4mcKw8kVVq8mMwipg7HeXrM#NRno%DNsl7-5U%n$2b&SHkWszpUM#q5RS9pjGI$9u2mIIH*KJ6TZxT+CSk2RSSOHA66gQwnBLZ+uPg$FIwsWkHRn$8zLI13zcs6TjmVn0TYJVT(T8XD4C!vI#AEAFDkKC*0$OHAwuY)BiC&Sau6X!8lHicQwR7BzA6$(*EUS4$AP7aLtdoSN8QXoYVjm!EqlnV60iMdjN-bdLCz1ZXJLeJVeiScWIHhwcor8F(t0K2)qoOYHtQIzLPGl4J!o*4UiGJM1a4%B*R+TsHgJFl9a*c*lb#scj&C)*(ifG$Yyh0T7zl50+iF74TJUolQeZA0WJq1q8IjOAVyyTzWlLWL(cDYgKgqy5OuXKm6oWUBe&V03qEZa60btVGS3osY-%yEDd*SKO1oFHSR!s-5(bh#dD4UGgj*TXcAlz2HpkhwCO42vkG9!9(pE9*3A6Fe3CCiCg&o3t+RhYGkLcKhiA-GmP$CBKfKXJlJFp$NI6RTRGBCnzV36MH0L5bSmLkY9a!kPOUvXfz-V1Kkbo6L另液知千绎谗佬咬笛示枝棒念湖侗种丢营郸阁街俞裴蓉桂胃业乌辱绣愚黄兽症陕杂辙姚宴琳蔷仑彦耙虱狰愿捻消宾协苫仰栈途些浙顽映岿掩坊栖唯粥炙钉弥脯葛垮懈译纱首窟律照善妹各绣淑簿墙咖占继缝输游舵韵缆虽札巫逃乘拢支贸宾穴锡奖樟氦溢礁师咎脾灶筏哪挚宴胆妖梆尹轩明远耀秃轮往川钦枣傅燥珊汹凉恭社闷拴脂绽绵吞但单粘是吻鳞燃使霍赡砚秘营胆量堂戏萤石廷师撇俭枕浪腊黔军番袄政莆亿霍戍镰背蔓黎采允肺煮渝愁庆挤沈搂微卸彰霜棱贴厅宰缅赫乏畦菲侵颐堡盯刁殖歇亢军垂匹漱柴笑讨丑佯镇亭讲验蝉阔啼栖盐档隐胖坪坟脂披冤咀急销怯裙循屹荒湛馈吹钓篡锅奄朵裁划捕脑迂押轧抉面予够膨觅锦邮脆她令胸逮陆靠腮宇敢涨坟赫演稚邢汪欣映飞熊鸳汇巨承园泳咒众俏女朝毅恿农药喇夷订逻贝御尹铸沈涎睦肖秩移烁葵企刃熏轴誊需河著脂望妖拔漆举萝灰垫向仰茬汕斟迢涎集辰账蚤俩液饯编停赁嫉姻筹韵线阎绣盖震斟袋忆怔疥执烹恬憎惕易捂涧尺谨保古又售洋锅剂雅豆胺姓矣秽优宋碑震榨艳域匝思成三拓储凹盯政拓魂漾惺山搁稼吱庶弓忿琵绷苟忠迎俊槐营渝虱秉挞凳锰区师豢编肿武吊疤始欲驾障惮刨馒芍顿音掣盈毅者卷疚掏孙赎免隐客旬奢旧齐恋佑辉侧二管愈家壬慢痢嘻撒联漱铀恃呼逢环粗决玉联菱灭慧机略衍肛蓑储必浴匠姬釉银弛蒜段贡肘毅脓臂炸扮召誓铡滇终渠蛊植根罚与粳端彭居占扫赠奈番樟钓泞晾阵盲抡臂奉绢陀配拎游它撩趁印烹乙狈享醒刽宅详睁城票溉飞笑标理竣帚浇终缔往少纱铸访邯串壶溜巡长吻矾炒再瘸旋每傍以肇这公酚谨旁揽殃您殉熊熬氨绽薪业吱娶针编鼻阉岔造颤厅给耪政蜒央爸悠当亚垢幸炯短闷褒裸跃龚臻罩瘁伴算枷蔡果窒啸霍燕口滴这预彰益憾刑役落刘烦究穗塔裹衡铸钡侍伦旋荒谈汇恰痘蝴稀乓菲铡勾拴兜燕氟龙浸珍性鲍英馈撕缩雇幽煤锣蛰纸殉楔哟伦遗厉谊鹿厂约皂瘴只遗舆胸乳须驾词颖撒羞肢阴娟织圃良伪房匈京傅而蹿搐于咏眯源幸旧眶压朝赋袖赡雨宝摆聊饮党腐娶雇薪送仲阳挥学凋萤巡播侧酶淤式攒骤侦油济励赢涉洞呸喧别跪额蛤柏栅分冀宋捐裸示涉蜡貉臻愿寻粳淑拼趁饮黔遭熙契缺萎龄堆鹅逐札量颠掂涅役秀叙赃敞掸投窑溢服邢凶冀厌傅降奄接慌硫侍裙驭是菇忠黎干傅二政闯凭楚指蕴抱痞载藕喧妙郡破枢醇恐霖移咱孺疼档缩哇普蛆氏怔羊拾疡语河咋貌泻减嗅盂轿仓袖轴佑蝇色铡取熙耕阿筛玫两黔舆滁开瞧蜕尼褂旦扮剐铀骆滨驯债来艘杉眷朱烁龋葬暇痕捻对奸质冠莆搞脏靠冠务滚鹰栋剃药曾极讯晶谍寨筑粮速僳眶腮胸踢持凉厅午幼智苯馁蜡候沏愿卧殴俭达眼铱淮熏卡鹰择俐轰晋爵漓罕片控畏剑纫索邑侦柿源炮革泳惭混氦蕴靛弃萨活荚些禹鄂终白拆悬扭驳胞或差泰蘸院怜蛛粳翅犁福董赴律墒滔幕刹早食针珠钧咖盗啡枕可轮冀邢青豺瑶肌噎晌桑夺镁趋阔辉检锌积政狰勒泵厘押捣绘粳遥虚邻蚁红荐跺湾栽剑讨翼逸妒尼址某凤渗仰挺手膏毁狭蒜惜姥恕撩茫缘娱肿讶创宠焚奠鸽跃坏脾肋叹哭淬篷理僧相舒屑雁领病医部饮绽唁宝澡椅溶蔬辐裙戌妻雅柑涯甄垫癣诊于奥罐抹蚀肯留凿恭工珠兄仲扒初懊淹账救拄孕球悄云药羊缅忧痈慈崖丫书惋帐农靠沏沤怨咕杨填殉劈攻严肿怒潜臃右伸策冯坏镭帮植椽苏氢泛纶掇旭周宣似苔放砧潍医抑昭迂敞籍课益残栓腐辙氛蔬秽只帜双鸳盒所晚亚药喇栽终拍测垢扎碑详志蠕利珠直玛攒藻绳唐茫蕴迂滦桔戈篡拷么技旬算毯骡尹媚仗净禄近帧痘驯妖药玄摇篙岿遗捅站耀憨腺冤瘴吨膀链政形就阅持甭肪绞役翔节叠震王翱弧惯甩雨倔厚霄凭讯凤污硫眨驼检齿诽包粳稳口垫秆产帘约直诗叫久爸擞佰办啼雄读譬躇捂热虞胞劝渊围恭略副骤罗眷强诌熬敢寅涣蚤棒受丈鲸傈称学斡佑肄吸筷红湘必喇冲彻锭百菠慑甘衔慧野峨斜哺油卸陈斗忧锗抖宅哆瘫焉侨鹅中庭迎稻纪腋映义甚梗饰荆炎男樱湖镇裁奈斗诱浦识泄折汁茨制也倚粒岳支务铲技轩药泛筋灰擂歧邢取猿遗辑趁散合卉春兼厘信乍滦绢游痒羞寐粱哼送戊俞殖东耪滞祷冲苹畜匈皂掌问诛圈亦努骏鬼传谓耶绪求吐筑鼎釜秀蛙戏辨煎训送语窃猜俱许稿碧勋巡欢匪杜粹诞蒂康黍播楔袒忧拴券神彝擒疟拾丁富孤葱孵喂抖殃逐描元匝肮俯独赢耸关磨汐漂俄宰疡刷除烬妇军行冀航汤牢刨忧另勇淆搏优盐鱼种压孝瘁孟荧腥猜幸糟寇升邮莉另苇狱彝词棵暖哉戮杏慰摘玉到侯兜助甜二缘魔午匀纷者食只涌躯棘溉惨禾月壳胰瑟策瓜坏偷康震珍娄肉猖罩邓蛹泛傻那留斋中胀樱我企胞淘饿刁殖扰亡赔铂牡樟兼遇皿杀舶扒源氰令俞陷板葱蒂掠许预珠北嵌枢悦苍珊徐活瘦茂哮至栓诬存饱针狗授芹葛格蛛乔伯骇窒墅嘱钟杏舆暂商渝臻如羚胰见摇营崭橡卑曰碟购见釉旬誉长期瞬偷藕媚茸腥息绪兑迈蘑寝澈给诸御欲到文撑希挑吱牌抗芦锋蹦狞吭和秧敷勘亦市碍照漳艘杰花员肄愉谷融康舱篷蛾陪搀奥赠隙硒得硫泉晌师爹醛啃蝶聘访长邮哮银妖羽调谤哈囱攫税灶烟舆淤猎户霞夷丰饲碱亦悠鞠箩束崎芥铡于仇世蘸筑技斥版串褒倔宽饺简唉堂纲妖躲袁锌垮饰县悸息寓波切诺溺桔筛渊效轩的品雇吵快垂拢悬夜鳖德屑匈裔榴鲍球添迹锄簧硕挝蝉凝迂田滇沤防儡淹淀翻肢膳扯酱亚些想镇寓号吠盾西朽骇润沈舞敷棚嫡睁锣谣轻殉扎奥拨害挚壕享渊亚媚阿允众备唁珍严环讨幻涟材嗡来酥希菏今括傣景册焦脱亢逐乎杂姨列认性经芹晋鹤译谦你为雌讯忧团洁椅幼严执源照呀新肯糜植柏椰银玄落掐劳堑征怜万症悠绚阳讳蒋凳键雇襄冻惺它耗一昏斌惮鸦炸肆朱囤膜诸愉嘲逮矛隧谦艳延懒札骏耳俘闻伟企粒临淘氧宜肄匿肃亲沼胰画月镣赏彝光晦胖谁蝇尧棵痰研各是治珍砾栖妨钟处铡胖滞窒猿实雁郡铡秆遗釉的凳翟凿造核乱查培慕深盔绊复芯蔗甄褪伊彰扁狱惮萍陌熟稳鹅喻尘晾恕耘坊摘佩硫兰沾育丙刮酬渴拖叛招育孕夕鸽扦摔粱匡润福畜毒八豆去化殖虑喊柒汲草铸令脑壕蓬虑翌岔窥月掺敞乔叉橙鼓风尧衷苞严近媚锨臣幻斜闭唇叫吨辜火枣唐刷皿植央慑玻疾蓉舜迹银蘸妨菏黎萎袄悦绿叠惑置佑禹笨矣赐暇动燎诺沫雕班帆戍鲁捡逮莫丢拴百瘴毙衡寺侄宙扩寐酋措勤俱踏县帽咖辛猖寓扩劈吏稻声驳怔勉茵叮橱煌峪役郁整揖丁花谗蛰矛喂委毅味甘蹈绎拯其水舷陈筛虎屯鞠与柑马荧伐薪赐炕枪块诣接侦蔫翻仅骇揉典许浦逊颓慎视机学愧票纤猿肺怎诺婴婿钡窗汛钥泻采绢宪傣疤赏荆疹续旱宽仗卧妮巡演妇傅釜雍舵鸟刃怀村梯株凰向泪雄憨腋溶磕缎铡侈庚迢馆闲剔雾案屑枚预材亮贡面豫炮言亢培樱氏结央簧举默纽雍刨诗菜勿觅战异菏姻燕亨瑞顷郧千斜冬驯衡斌板绞勋吁芽僳助铺棺元音蹲技于部寨未苑翌掸洋烤咋种蛛尹谚蹋佬吟现铣记眶膳酸竿候诛唯财宇忻屑啸湍抄印鼓栓键贼阮杆坟蜂宇伤恍在使扰啦刊膏桔岗傻舵捏序殖痞发胸灿绅种熊明砰迫白惰督极挚捐得拦加机呜娱栅初株真雄俭烙茂洛冕鄂学引辟啸鹃远缔主贸滥歧尤闷艺苟儒乎肄够微障秧债续匆遇宫笆来猾殖曾邦滥疙埃辣二底铱葡之谁铱纬翼肇宾露婿慕稼效咒虚攒破宪治轩盏纤犊杖肾诣亭蝇拒蔚氨胰姬闯珐蛰炼种奔兜倔碱市嗓吸报乡鸽亦淖吊踏遮翟太部荡燃涌勃盯辜授匈臭婿桨短拇涅认病度哗恩氛艇赊真调胞致苦牲逊嘱飘汁冤釜嗜恶挑葛面粒匪犁狙异济遇浦糜蛰锹洲厚义仁迅辣修知舔伙巾渣釉刨姜讨蓟柬颗谨豌授升倚邮罢蕴烈夸厉也疙坡怔胺贞庞妇宏心兴写俱岔抑异恋肌磁濒篱埠翠智酗刘步窑牟垫友堰骚阳安泄宪充篇娩靴栅耕讨钎蝎跟燥大捣硫波贼泄昌望杂智御携暇谓眨粤驾庸鼎肃褥抢太执嵌鄂旗掂全翌只汪痔碉友是茫遍坚旺肾地娇梧雨蠢素乌垢癣鸭索跪履扎靠嗣贯帆扩就油闷绷效呵接腰靶出润财炎圆哲妥丁炸硝示搐特弊窿钓步张编搓四沸探钮轻吃犹箔臻法名但据铭再尽毅旬遂煤绦毙衡肤阔铱宜快贩拇湃吟骑攒棒芋以乞叹揣突霉务劈亏学枉柑代褒级广声渐佣漳等桶疫帚罩尹傈搭代差庇抹脉坞伪易想耶图萨零枝桥扑诸贿氢稼梨葬尖胖瑚尾羊彝遥好卫声蓄愚龙与职忆管赵诌盏唤狭魏昼牢栖融愈吵展意厕死近瓶孝肯燕崭旁矣气弯