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会计学1极低出生体重儿的呼吸管理极低出生体重儿的呼吸管理VLBWI的产房和NICU的早期处理 分娩的集中化 由围产团队治疗：产科医生，新生儿医生，护士Henrik Verder,China October-November 2014 第1页/共27页VLBWI的复苏 尽量避免通气，稍大的通气量就有可能破坏 肺泡的表面活性物质层 首先使用面罩CPAP，然后使用nCPAP（或者NIPPV）(5%的患儿一开始就需要机械通气)使用最小的氧浓度(FiO2 21-40)根据血氧饱和度(10-15 分钟达到”目标值”)不/轻柔的吸痰体温第2页/共27页第3页/共27页Schedin U et al.Pediatr Res 1995;40:148-51 (See also Chang C-C et al.Pediatr Neonatol 2008;49:166-70)插管的患儿NO不会到达肺部第4页/共27页在 NICU早期胃肠外营养(尽量保留脐静脉导管8天)方便进行输液，胃肠外营养，血液检查，BT.(减少其他中心置管的使用)早期肠道喂养(奶-1 ml x 12-24/d)(母乳最佳，肠道菌群定值，免疫，情感交流）早期使用肺表面活性物质(55%需要).不推荐预防性用药 不推荐预防性使用抗生素尽量减少操作,NIDCAP,咖啡因,监测,第5页/共27页第6页/共27页INSURE”INtubation SURfactant Extubation”联合使用CPAP是目前治疗中重度的RDS的金标准(First infant treated by INSURE in 1989 by Verder H et al)经鼻 CPAP插管固尔苏 200 mg/kg 手动通气1-2 min(也许并不需要)几分钟后拔管(大部分患者适用)重新使用经鼻 CPAP第7页/共27页治疗RDS的有效方法-死亡率低并发症少 BPD发生率低患儿在清醒状态，可以更好的进行观察，护理，喂养 母婴接触（情感交流）成本较低在大部分新生儿病房都能进行第8页/共27页与RDS战斗我们需要早期治疗.但是我们不知道哪些患儿需要 早期使用表面活性物质.预防性用药使死亡率上升&BPD发病率增加因此需要一种快速测试方法 -以早期表面活性物质治疗第9页/共27页肺表面活性物质是治疗RDS的重要环节，但是关于药物的最佳准备方法、不同胎龄的最佳使用剂量和使用时机并不完全清楚。如果需要使用肺表面活性物质，早期用药可以提高存活率，但是需要注意的是，目前并没有可信的方法来检测患儿是否有可能发展成严重的RDS指南认为这是一个难题第10页/共27页血氧饱和度和氧浓度的监测 -并不能作为早期使用肺表面活性物质的指征检测动脉或者经皮的氧分压也不能测量胃液或者下咽部分泌物来评价肺成熟度 -板层小体计数，L/S比值是可靠的指标 第11页/共27页即时肺成熟度测定 床旁 NICU标本SpectreIR 分光仪化学计量E tr(XTYYTX)=N tr(x)tr(y)tr(XTX)tr(YTY)/N Var tr(XTYYTX)=2N2 tr(x)2)tr(y)2)2 tr(XTX XTX)tr(YTY YTY)/N22-3uL Gastric aspirateor amniotic fluidL/S 比值1.9 High riskEarly surfactant 2Low RDS risk10分钟出结果生后立即第12页/共27页产前糖皮质激素出生时使用最少的氧气和通气仔细监测血氧饱和度和氧分压早期使用经鼻CPAP早期使用肺表面活性物质INSURE-如果有使用肺表面活性物质的临床指证或者经LBC/LS检测证实了肺的不成熟性。呼吸暂停使用咖啡因（预防性？）呼吸暂停使用NIPPV 在生命的早期尽量避免机械通气。第13页/共27页1.泡泡 CPAP2.通气型 CPAP3.婴儿气流驱动的 气流生发器婴儿气流驱动:1.PIP 102.Delta Pr.3-53.高流量 4.长 I.T.提供背景通气高流量鼻导管:压力不易 监测及控制 模仿 CPAP模仿有创机械通气通气:1.更高 PIP2.DeltaPr.10-253.流量限制 4.短I.T.第14页/共27页1.不管是否使用肺表面活性物质，NCPAP/SIPAP与气管插管比较，死亡或BPD的发生率无差别2.NCPAP/SIPAP的拔管失败率高经鼻呼吸支持:NCPAP第15页/共27页使用背景通气!N-IMV/NIPPV/NC-IMV?第16页/共27页经鼻通气:NIPPV工作原理?1.咽部扩张/降低下气道阻力 2.减少脑部异常神经反射 肺部扩张激发肺部吸气 3.增加FRC 4.增加Vt和每分通气量 5.高MAP使肺泡利用率增加 6.减少胸壁变形 7.增加呼吸驱动力 8.减少呼吸功 9.+NCPAP的所有益处 第17页/共27页2.PIP1.PEEPInsp.Time第18页/共27页研究表明，不管是否使用肺表面活性物质，NIPPV：1.NIPPV比CPAP拔管失败率更低2.NIPPV与气管插管相比，BPD发生率更低第19页/共27页 NC-IMV 通气指南PIP,cm H2OPEEP,cm H2OInspiratory Time,sRate,bpmRise Time,%or numberFlow rate,LPMInitialMaxInitialMaxInitialMaxInitialMaxInitialMaxConventional Ventilator15 above PEEP30580.50.540505-9914-20Avea-NIV mode/Servoi-NIVPC15 above PEEP30580.50.540500.1-0.20.2_Special Considerations:Bias Flow:5-8 LPM;Disconnect Sensitivity:95%or adjustable with Avea ventilator;Rise Time:When baby requires higher flow rates during spontaneous breathing,consider decreasing Rise Time Settings to allow higher PIFR.If available,leak compensation to be turned on.Heater is set at invasive mode,and if there is too much condensation,heater may be set at noninvasive mode for a few hours.Flow delivered at the nasal interface can be periodically checked with a proximal flow sensor.PIP and PEEP are weaned first before rate.IT with Si-PAP:Up to 1 second.Dr.Ram 7-1-2011;rev 7-2014第20页/共27页停止NC-IMV:NC-IMV/NIPPV to NCPAP to 低流量 NC当 FiO2 is 0.40,PCO2 7.25:v撤掉 PIP 随后撤掉 PEEP,最后撤掉频率 v停止 NC-IMV 当 PIP 10-15,PEEP 5,频率 10-20&FiO2 0.30 改为 NCPAPv停止 NCPAP 当 CPAP 5 改为低流量 NC(2 LPM)v每种模式至少通气:24 hrs;CPAP 直到 32-34 wks PMA，可促进肺部发育。第21页/共27页1.鼻中隔和鼻柱损伤2.鼻粘膜受损后可导致院内感染1.远离鼻柱2.使用“鼻垫”3.使用鼻中隔防护装置4.固定鼻套管时，确保在鼻柱和鼻部接口间保持一定空隙。第22页/共27页1.在产房内就使用 NIPPV/NCPAP 2.早产儿 32 w GA继续使用 NIPPV 3.33 weeks PMA改为 NCPAP 4.过渡为低流量的 NC(2 LPM)5.未来:同步 NIPPV:NAVA+NIPPV无创高频通气(NI-HFV)第23页/共27页不能不能喂养者据日龄喂养者据日龄静脉补液静脉补液第24页/共27页第25页/共27页谢 谢第26页/共27页
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