13项核心制度

目 录首诊负责制度1三级医师查房制度2疑难病例讨论制度4会诊制度5危重患者抢救制度8手术分级管理制度9查对制度11死亡病例讨论制度13交接班制度14医嘱制度16病历管理制度17病案书写规范18临床用血审核制度2728首诊负责制度指首先接诊某患者的医师及科室必须负责完成该患者本次诊疗的全过程或对该患者后续的诊疗工作做出适当的安排和交接。一、 患者挂号后即与我院建立了医疗服务关系（急诊抢救除外）；二、 患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊的医师为首诊医师；三、 首诊医师要及时对患者进行必要的检查，做出初步诊断与处理，并认真书写病历；四、 首诊医师下班时未处理完的患者必须交给接班医师；五、 疑难问题要及时请本科上级医师会诊；六、 若患者病情涉及其它科室，则负责及时请相关科室医师会诊。必要时请本科上级医师；七、 若患者主要为其它科室疾病，则经双方主治医师以上医师讨论同意后转科。转出和转入科室必要有书面的转科记录。若双方科室不能达成一致意见，首诊科室二线或以上医师负责将情况报医务部（白天）及院值班（夜间）；八、 危重患者在病情稳定前不得转院，因医院床位、设备及技术条件所限需要转院者，应：（1）患者病情属于首诊科室者，由首诊科室负责转院；（2）患者因病情转到另外一个科室者，由接受的科室负责转院；转院前必须要由责任科室的二线医师亲自查看患者后做出决定，主管医师在患者离院前必须要检查患者的生命体征，并记录在病案上；九、 复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未确定主管科室之前，首诊科室 要负责对患者诊治过程的管理，其它所有相关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿。各科室分别进行相应的处理并及时做病案记录；十、 如患者明确挂错号，首诊医师有责任向患者耐心解释，并负责和挂号处或 分诊台联系换号。凡危重症患者如果挂错号，首诊医师必须首先给予必要的诊治，然后再联系相关的科室；十一、 凡未执行上述规定，推诿患者者，要追究首诊医师及科室的责任。三级医师查房制度一、 三线医师（主任或副主任医师）每周查房一次，二线医师（主治医师及以上职称）每周查房两次，一线医师（住院医师）对所管患者每天必须查房2次。住院时间少于一周者，出院前必须要有一次三线查房；二、 对危重患者，住院医师应随时观察病情变化、及时处理并记录。必要时请示上级医师；三、 三线查房参加人员：本组各级医师、进修医师、实习医生、护士长。二线查房参加人员：本组住院医师、进修医师、实习医生。四、 查房前下级医师要做好查房准备：病案、辅助检查资料、手消毒物品及所需的检查器材等；五、 查房内容：1、 三线查房： 科室管理； 医疗质量：疑难病例，危重病例，审查新入院患者的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗方案，检查病案， 护理质量； 三基三严培训； 科研教学；2、 二线查房： 病区管理； 医疗质量：审查新入院患者的诊断、治疗计划，提出手术及特殊检查治疗方案，检查病案，疑难危重患者管理，决定提交三线查房或全科讨论的疑难病例；决定患者出院、转科、转院等； 护理质量； 三基三严培训； 科研教学；3、 一线查房： 管理患者，了解病情变化； 医嘱执行情况； 患者心理状态； 三基三严训练； 实习、进修医师教学；六、 三级查房记录形式的要求：1、 三级查房的人员资质规定：三级查房是指一线、二线、三线三个级别的查房。一线查房由住院医师及以上人员担任，二线查房由主治医师及以上人员担任，三线查房由副主任医师及以上职称或行政科主任担任。如果由于科室人员结构问题不能按照以上原则安排三级查房人员时，应遵循就高不就低的原则，即副主任医师或主任医师可以代替二线查房，但主治医师不能代替三线查房，住院医师不能代替二线查房；2、 各临床科室的三级查房必须要在病案中体现出来，即每周必须要有两次二线查房的记录、一次三线查房的记录。住院医师每日查房两次，有病情变化随时记录；如果没有病情变化，按常规每23天记录一次；3、 三线查房盖红色“三线查房”章，二线查房盖蓝色“二线查房”章。疑难病例讨论制度一、 凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重组织会诊讨论。二、 会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、 主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。四、 主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。会诊制度一、普通院内会诊1、会诊申请必须由本科主治医师及以上职称的医师作出决定；2、会诊任务应由本院二线医师或主治医师及以上职称的人员负责完成；3、申请会诊时应认真填写会诊通知单和会诊记录单，会诊申请单要有本院医师签字；4、普通会诊应在两个工作日内完成；5、会诊后必须填写会诊意见；6、普通会诊要根据患者的病情需要及时进行。各临床科室不得以急会诊的形式完成普通会诊。附：普通会诊工作流程：各科会诊单统一送医务部客服中心，同时登记患者姓名各科必须每天14:00以前到医务部取走会诊单并按规定完成会诊二、全院大会诊1、患者病情涉及三个及以上学科时可申请全院大会诊。由申请科室提供书面病案摘要，注明时间、地点、需要参加的科室，交医务部客户服务中心，由客户服务中心通知有关人员参加；2、参加全院大会诊的医师必须是高年主治医师及以上职称的人员；3、全院大会诊由医务部派人参加并主持。特殊患者大会诊应通知主管院长，并请主管院长参加；4、申请会诊的科室原则上会诊时科主任要在场，如果科主任不能在场，则须指定本科室具有副主任医师以上资格的人员参加；5、申请科室主管医师负责记录会诊意见，经本科室主治医师以上人员确认后实施。三、急会诊1、各科室间急会诊可首先由本院一线医师完成，一线不能解决问题者再请本科室二线医师会诊；2、急会诊可通过呼叫或电话邀请；3、凡急诊科呼叫的急会诊必须在10分钟内到场，并在分诊台签字；4、凡病房呼叫的急会诊必须在20分钟内到场；5、凡接到D003325呼号者，必须在7分钟内赶到急诊科分诊台；6、会诊医师必须认真书写会诊意见；四、院际间会诊1、我院医师外出会诊：（1）卫生部医师外出会诊管理暂行办法（2005年颁布）中的各项规定均适用于我院；（2）我院派出的医师必须为高年主治医师及以上职称；（3）会诊必须以保证我院医疗为前提。医师外出会诊均由医务部根据对方的要求派出，凡未履行医院正规派遣手续者，均为个人行为。所发生的任何问题我院均不负责；（4）我院接受外院邀请会诊依据病案摘要，我院不接受任何口头的会诊要求；（5）会诊完毕后，受邀请的会诊医师要在24小时内将会诊情况告知科室主任及医务部；（6）邀请会诊的收费按照医师外出会诊管理暂行办法执行；（7）我院外出会诊的医师应在会诊意见中注明：请根据患者的具体情况参考实施；（8）北京市内的会诊由医务部主管客户服务中心的副主任审批签字。北京市以外地区的会诊由主管院长审批。附：外出会诊工作流程客户服务中心接到外院会诊邀请和病案摘要通知科主任派人通知本人确定（本市由医务部负责客户服务中心的副主任、外埠由主管院长审批签字）与邀请医院联系，通知会诊医师前往邀请医院的时间、地点及方式客户服务中心定期将会诊信息交医务部医政管理中心加入该医师的技术档案2、邀请外院医师会诊（1）各科室可对本院不能解决的疑难病例提出外院会诊的要求。申请科室应写好病案摘要及会诊目的，经科主任或其指定代理人签字后交医务部客户服务中心，由客服中心负责与有关医院联系，确定会诊时间；（2）会诊时申请科室应由主管医师及其主治医师陪同介绍情况（必要时科主任陪同），听取会诊意见；（3）主管医师要认真记录会诊意见，会诊专家提出的诊疗措施须经本科室上级医师确认后方可实施；（4）接送外院专家的费用由患者家属负担，会诊费按照相关规定执行。危重患者抢救制度一、 危重患者的抢救严格执行首诊负责制。各临床、医技、后勤等相关人员在接到通知后要立即赶赴现场参加抢救，任何科室、任何个人不得以任何理由拖延或推诿；二、 危重患者抢救必须要相关科室二线医师到场，若二线不能解决问题，则请本科室上级医师到场；三、 凡临床死亡患者必须要由二线或以上医师确认并签字；四、 首诊科室职称最高的医师为抢救现场组织实施者，在抢救的同时要向科主任及医务部报告（夜间向院值班报告），医务部（或院值班）协助临床做好抢救工作；五、 各科室参加抢救的医师必须及时记录病情变化及上级医师的指示，及时下书面医嘱，并督促医嘱的及时实施；六、 危重患者在抢救后需转至某科室进一步诊治时，该科室不得以任何理由推诿；七、 紧急重大抢救需要多科协助时，由医务部或院值班协调，相关科室必须无条件全力支持；八、 首诊科室医师要及时下书面病重/危通知书，各科室二线医师讨论后共同向家属交代病情；九、 危重患者的抢救视情况由医务部向主管院长汇报。手术分级管理制度一、手术分类 根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1、四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。 2、三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术； 3、二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；4、一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。二、手术医师分级 所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1、住院医师2、主治医师3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。4、主任医师三、各级医师手术范围1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。3、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。4、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。四、术审批权限1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。（1）手术可能导致毁容或致残的；（2）同一患者因并发症需再次手术的；（3）高风险手术；（4）本单位新开展的手术；（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。查对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行三查七对：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度-六、查对制度）确保输血安全。二、手术室1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。三、药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。五、检验科1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。六、病理科1、 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、 发报告时，查对单位。七、放射线科1、 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、 发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室1、 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）1、 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2、 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、 发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。死亡病例讨论制度 凡住院死亡的病例均应进行讨论，目的在于总结诊疗过程中的经验教训，发现医疗工作中存在的问题，持续改进医疗护理质量。 一、死亡病例讨论要求本科室医护人员参加，由科主任或科主任指定的具有副主任医师以上资质的人员主持；二、死亡讨论要在患者死亡后一周内完成；三、各级人员要本着实事求是的态度认真总结经验和教训；四、讨论中各级医师的意见要分别详细记录，并由主持人进行结论总结。主管医师将科室讨论意见汇总后记入病案中，所有讨论内容要详细记录在科室死亡病例讨论记录本中；五、特殊死亡病例要求科室及时完成死亡病例讨论：（一）特殊病例的范围：1、猝死、死亡原因不明的病例；2、形成医疗纠纷或有纠纷倾向的病例；3、涉及新技术、新疗法、新药、器械观察的病例；4、中低风险科室（或病种）的死亡病例，如康复科、高危孕产妇、5岁以下儿童病例等；5、非住院患者死亡（包括门诊、急诊等），家属最终不能接受死因而形成纠纷（或投诉）的病例。（二）上述特殊病例要求科室及时完善病历资料的同时准备病历摘要，提交医务部，以确定并落实死亡病例讨论的时间、地点；（三）特殊病例的死亡讨论医务部备案或组织参加；（四）对于病情复杂、疑难，引起重大纠纷、投诉的死亡病例，由医务部组织召开医院医疗质量委员会专家、顾问进行讨论和认定。；交接班制度（一）医师交接班制度1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证医疗不间断进行。值班期间要将全部精力放在医疗工作上，不得私自会客或干私活；2、接班人员要按时到岗。接班人员未到时，上一班的值班人员不能离岗，并及时向科主任汇报；3、主管医师在每天下班前要将自己所管的患者情况向值班医师交班，危重患者要书面及床头交班；4、值班医师接班后要及时巡视病房，值班期间负责全科患者的临时处置、急会诊及危重患者的抢救、记录。值班期间如有新入院的患者值班医师要负责接诊、处置，并书写首次病程记录。值班医师遇到自己难以处理的疑难问题要及时请示上级医师；5、各病房每天早上8:00进行集体交班一次，全体医护人员参加。由值班人员汇报住院患者总数、前一天出院患者、新入院患者、转科患者、死亡患者、手术患者、危重患者及值班期间患者病情变化、处理过程及转归。科主任做相关的指示；二、护士交接班制度：1、值班人员严格遵守医院各项规章制度及护士长排班。严格遵守工作时间，不得私自换班、替班、迟到、早退（病假必须持有医院急诊病假证明，应在值班前4小时与护士长请假，经批准后方可休息，无故不到岗按旷工计算）；2、班时要仪表端庄、佩带胸卡。坚守岗位，按白班、夜班顺序交接，保持病房安静，加强对患者的管理，按时与值班医师一起查房，夜间10PM6AM锁病房大门；3、交班者：交班前，要巡视病房一次，对所管病区患者（总数、危重患者、新患者、手术患者、特殊患者、护理级别、点滴数、服药情况、治疗完成情况）心中有数，做到五掌握，护理记录及时、客观、准确、完整； 危重患者护士应床头交接班，内容包括病情、各种插管及治疗性管道、出入量、特殊用药、医嘱执行情况及危重患者护理记录、护理计划和患者基础护理情况等； 完成本班职责，并给下一班做好准备工作。备齐常规用物、抢救用药及特殊用物，以减少接班者的忙乱；病房及工作环境清洁有序，药杯等及时收回，物品物归原处，工作区不出现生活用品。4、接班者： 提前到岗、衣帽整洁、认真听取交班，对有疑问者，必须问清，做到交接清楚（同交班者1）； 重患者床头交接（同交班者2）； 清点物品，与交班者核实；巡视患者，听取患者主诉，检查护理计划落实情况。5、护士长：下班前应检查护士执行医嘱及护理计划的落实情况。重点巡视危重患者、新患者、术后患者，同时要检查危重患者护理记录、一般患者护理记录。检查前一班次护理工作质量、对患者基础护理工作、病房工作完成情况。向接班护士交待病房患者的特殊情况如：纠纷隐患、陪住情况，并安排护理工作。三、急诊大交班制度： 急诊大交班是医院把急诊科作为重点管理科室的一项措施。1、 每周三早晨8:00为急诊大交班时间，相关人员必须按时参加；2、 参加交班的人员：各科在急诊工作的医师及护士、各科负责急诊工作的主任或组长、医务部主任、主管副院长、护理部负责人。交班会由急诊科主任主持；3、 交班内容：各科的危重患者及特殊患者情况；本周的急诊工作统计；科主任传达本周院周会的内容，总结一周急诊工作中存在的问题； 主管院长和/或医务部主任讲话；布置下一步工作。医嘱制度一、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。二、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。三、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。四、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。五、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。六、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。病历管理制度一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。二、 贯彻执行卫生部病历书写基本规范（试行）（卫医发2002190号）、医疗机构病历管理规定（卫医发2002193号）及我省医疗文书规范与管理的各项要求， 注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。六、依据省病历质量管理评价奖惩暂行办法的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。病案书写规范一、基本要求1、病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病案和住院病案；2、病案书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为；3、病案书写应当客观、真实、准确、及时、完整；4、住院病案书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病案和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔；5、病案书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；6、病案书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；7、病案要由本院具有执业医师资格的人员签名。凡无本院执业医师资格人员书写的病案一律要由本院合法执业医师审阅、修改并签名；8、上级医师有审查修改下级医师书写的病案的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨；9、因抢救急危患者，未能及时书写病案的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。例如，抢救发生在2005年10月10日10:00，医师在14:00补记抢救记录。记录格式如下：2005年10月10日14:00 抢救记录患者于10:00出现10、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，应及时向医务部或院值班报告。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。二、门（急）诊病案书写要求及内容1、门（急）诊病案内容包括门诊病案首页（门诊手册封面）、病案记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等；2、门（急）诊病案首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。门（急）诊病案记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成；3、门（急）诊病案记录分为初诊病案记录、复诊病案及留观病案记录：（1）初诊病案记录：书写内容应当包括就诊时间（急诊病案就诊时间应当具体到分钟）、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等；（2）复诊病案记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。（3）急诊留观病案记录： 凡留观病人一律要书写正规的留观病案，项目填写齐全； 病案内容：主诉、现病史、简要相关既往史、用药禁忌症、过敏史、各种阳性体征和必要的阴性体征、初步诊断、治疗处理意见、病案书写时间（年、月、日、时、分）及本院医师签名； 留观医生必须每日写三次病程记录（每班医生至少写一次），遇病情变化或有临时处理时要随时记录； 遇有抢救病人，应详细做抢救记录，包括病情变化过程，检查项目和结果，抢救措施和用药情况，抢救后的结果和转归。要记录到场上级医生的会诊意见。死亡病人要写死亡小结； 所有检查项目的报告单、化验单按照住院病案管理，由医院保存，按日期先后粘贴在专用化验报告贴附单上； 留观病人离院时：a 填写留观病案首页，不得漏项，并且本院医生签全名；b 在留观病案中写一简单的出院小结，内容包括：留观的主要问题，留观期间的主要检查和治疗，病情的转归，出院时的病情（一定要有生命体征），出院后要注意的事项及建议；c 填写病人的病案手册，内容包括留观的日期、时间、主要诊断、病情转归、出院后注意的事项及建议； 留观病案中所有病程记录和医嘱必须要由主班本院医生签字。（三）住院病案书写要求及内容1、住院病案内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等；2、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。以上记录均要在24小时内完成。3、入院记录的要求及内容：（1）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者；（2）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间；（3）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录；（4）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等；（5）个人史、家族史、婚育史，女性患者的月经史；（6）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等；（7）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况；（8）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称；（9）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明；4、再次或多次入院记录：是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。5、患者入院不足24小时出院的记录：可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。6、患者入院不足24小时死亡的记录：可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。7、病程记录：是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容：（1）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。（2）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日常病程记录时，首先标明记录日期和时间，另起一行记录具体内容。新入院及术后病人三日内每日记病程记录，对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，记录时间应当具体到分钟。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。8、上级医师查房记录：是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。9、疑难病例讨论记录：是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论的综合意见等（讨论时每位医生的发言详细记录在“疑难病例讨论登记本”上）。10、交（接）班记录：是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。11、转科记录：是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。12、阶段小结：是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。首次阶段小结应在入院后2周时完成，以后每4周一次。内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。13、抢救记录：是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。14、会诊记录（含会诊意见）：是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医院协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。（1）院内会诊由会诊医师书写会诊意见；（2）请外院会诊可由专家本人书写会诊意见或由本院主管医师汇总、记录会诊意见，本科二线或以上医师确认并签字；15、术前小结：是指在患者手术前（无论大、小手术），由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括参加人姓名、专业技术职称、简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。16、术前讨论记录：是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、讨论日期、记录者的签名等。17、麻醉记录：是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、出入量（如尿量、出血量、输血量）、手术起止时间、麻醉医师签名等。18、手术记录：是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病案号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。19、手术护理记录：是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病案号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。20、术后首次病程记录：是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。21、手术同意书：是指手术前，经治医师向患者或其委托人告知拟施手术的相关情况，并由患者或其委托人签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名或其委托人、医师签名等。22、特殊检查、特殊治疗同意书：是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者或其委托人告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者或其委托人签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者或其委托人签名、医师签名等。23、出院记录：是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。24、死亡记录：是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过及参加抢救的人员）、死亡原因、死亡诊断、确认死亡的心电图等。记录死亡时间应当具体到分钟。25、死亡病例讨论记录：是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。讨论汇总的意见记入病案中，每位医生发言的详细记录记入“死亡病例讨论登记本”中。26、医嘱：是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单：内容包括患者姓名、科别、住院病案号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。 临时医嘱单：内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。27、辅助检查报告单：是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病案号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。28、体温单：为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病案号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。29、护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。（一）一般患者护理记录：是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病案号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。（二）危重患者护理记录： 是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病案号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。临床用血审核制度根据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。1、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。2、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。3、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。4、输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。5、临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科室主任签名后报医务部批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。6、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务部或片区院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，时间内报医部处审批，时间外报总值班，必须由当班医生及医务部或总值班签名，医务部及总值班备案。7、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。8、取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。9、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：（1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；（2）核对受血者及供血者血型、血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测血型、血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；（3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量（4）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合球蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；（5）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；（6）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；（7）必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。10、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务部备案。 11、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。