急性肾功能衰竭

肾血流量灌注不足引起的肾功能损害。血容量不足；循环功能不全；肾自动调节反应损害。肾前性肾前性 ARF：由于肾脏血流量急剧减少，使肾小球滤过率显著下降导致的肾功能衰竭。因肾脏无器质性损害，如短期内肾血液灌注得到改善，肾功能可恢复正常，故又称为功能性肾功能衰竭（functional renal failure）。若肾缺血时间过长，会造成肾的器质性损害，转为肾性ARF。肾缺血肾缺血入球小动脉收缩入球小动脉收缩肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压肾小球滤过率肾小球滤过率少尿少尿肾性肾性ARF：由引起的ARF（又称为）。p较为常见的是较为常见的是肾缺血及肾毒物肾缺血及肾毒物引起的肾实质性病变，约引起的肾实质性病变，约75%发生急性肾小管坏死发生急性肾小管坏死 (Acute tubular necrosis,ATN)。肾缺血性损害：肾缺血性损害：大出血、脓毒性休克、血清过敏反应等。肾毒性损害：肾毒性损害：a.药物：新霉素、卡那霉素；b.金属：砷、汞等；c.有机毒物：甲醇、四氯化碳；d.生物毒物：蛇毒、生鱼胆等。p广泛肾小球损伤广泛肾小球损伤：急性肾小球肾炎，SLE 等；p肾间质病变肾间质病变：急性肾盂肾炎引起的肾间质损害。肾缺血、肾毒物肾缺血、肾毒物肾血液灌流量肾血液灌流量入球小动脉收缩入球小动脉收缩肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压肾小球滤过率肾小球滤过率少尿少尿肾小管上皮肾小管上皮细胞受损细胞受损重吸收钠重吸收钠刺激致密斑刺激致密斑肾素血管紧张素肾素血管紧张素肾小管上皮肾小管上皮细胞坏死细胞坏死尿外渗尿外渗间质水肿间质水肿管型管型形成形成梗阻梗阻肾后性肾后性ARF：各种原因引起肾以下的双侧尿路梗阻（尿路结石、肿瘤和前列腺疾患等）所致的 ARF。p 由于肾脏具有强大的代偿能力，所以必须双侧尿路完全梗阻后才能发生肾衰，梗阻后会突然出现无尿，氮质血症日趋加重。p如能及时解除梗阻，肾功能可以很快恢复。常见病因：p肾结石、肿瘤、血块、坏死肾脏组织或前列腺肥大所致的尿路梗阻。p因肿瘤蔓延、转移或腹膜后纤维化所致的粘连、压迫输尿管而引起梗阻。肾缺血导致的肾小球滤过率急剧减少肾缺血导致的肾小球滤过率急剧减少ARF中心发病环节：中心发病环节：（1）肾灌注压下降肾灌注压下降有效循环血量低于5070mmHg 肾血流自身调节作用少尿、无尿氮质血症酸中毒 （2）肾血管收缩肾血管收缩主要是入球小动脉收缩。机制为：休克、创伤等因素使交感-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺分泌增多，使肾小球入球动脉收缩，GFR下降。肾缺血刺激肾近球细胞分泌肾素，通过肾素-血管紧张素系统引起入球小动脉痉挛 GFR下降。肾缺血、中毒使前列腺素减少。内皮素、血管加压素增多；一氧化氮、激肽减少等均引起肾血管收缩，肾缺血。（3）血液流变学变化血液流变学变化 p 肾缺血或肾中毒肾小管上皮细胞坏死脱落阻塞肾小管；p 溶血性疾患或挤压综合征大量Hb、Mb形成管型；由于管腔内压升高，使有效滤过压降低，导致GFR降低。p 持续性肾缺血和肾中毒肾小管上皮细胞坏死、基底膜断裂 原尿从肾小管腔内扩散到肾间质（原尿回漏）尿量减少；p 原尿返流入间质间质水肿囊内压 GFR进一步 ARF。机体内生水机体内生水水摄入稍多水水中中毒毒 脑水肿脑水肿肺水肿肺水肿心衰心衰肾排水严重障碍体内分解代谢少少尿尿期期 GFR 血钾血钾 组织损伤、分解代谢组织损伤、分解代谢和酸中毒和酸中毒 肾功能不全时，因肾脏不能充分排除蛋白质代谢产物，使血液中尿素、尿酸和肌酐等非蛋白含氮物质（non-protein nitrogen,NPN）的含量显著升高(40mg/dl)，称为氮质血症。进一步为尿毒症。临床表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷。肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复；p 新生肾小管上皮细胞虽已开始再生修复，但其重 吸收功能尚不完善，原尿不能充分浓缩；p 肾小管间质水肿消退、肾小管修复再通；p 少尿期体内积蓄的大量尿素被排出，导致渗透性利尿，导致尿量的增加。尿量400ml即进入多尿期，说明肾小管上皮细胞已有再生。尿少，血肌酐中心静脉压低低输液有反应有反应继续补液正常正常甘露醇有反应有反应继续5%甘露醇无反应无反应高速尿有反应有反应继续利尿无反应无反应无反应无反应按ARF处理补液试验五、急性肾功能衰竭的治疗1、液体管理，维持液体平衡2、调节电解质、酸碱平衡3、控制感染4、肾替代治疗5、早期发现、积极治疗原发病原 则1.注意高危因素：有肾脏疾病者，避免使用非甾体抗炎药，在应用碘造影剂前适当补充液体；在进行顺铂化疗前和化疗时补充足够水分；肿瘤大剂量化疗前使用别嘌呤醇减少尿酸排泄。2.及时正确的抗休克治疗，保持血流动力学稳定；积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调，以避免肾性ARF发生。3.对严重软组织挤压伤和误输异型血，除积极处理原发病外，要应用5%碳酸氢钠250ml碱化尿液，用甘露醇防止血红蛋白、肌红蛋白阻塞肾小管或其它肾毒素损害肾小管上皮细胞。4.在某些特定手术前适当补充液体，扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或呋塞米，以保护肾功能。5.少尿出时可应用补液试验，对区分肾前性和肾性ARF，以及预防肾性ARF有帮助。