ERCP的治疗与护理.ppt

主要内容,简 介,消化内镜微创诊疗技术的顶峰是对胆道疾病、胰腺疾病的内镜诊治。 1968年，Mecune开展了首例ERCP 时隔6年，Classen(德国，1974)和Kawai(日本，1974)相继开展了内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST) Soehendra(德国，1979)开展了内镜下鼻胆管引流术(ENBD)。,一.定义,ERCP（内镜下逆行胰胆管造影）技术，就是通过口腔将十二指肠镜插至十二指肠降部，经十二指肠乳头进入胆管、胰管进行造影及其它诊疗操作。十二指肠镜的外观及结构类似于胃镜，是进行ERCP技术操作的专用内镜。十二指肠乳头为胆管及胰管在十二指肠的开口，也就是胆汁和胰液的排出口。,ERCP技术一直是诊断胆管、胰管病变的金标准,胆胰管疾病是临床上常见疾病，临床上常见为胆胰管结石及肿瘤狭窄导致阻黄等症状，治疗的根本是解决胆胰管的通畅。,ERCP技术主要包括,胰胆管造影术； 十二指肠乳头括约肌切开术及扩张术； 胆管、胰管结石碎石取石术； 胆管、胰管狭窄扩张术； 鼻胆管、鼻胰管引流术； 胆管支架、胰管支架置入引流术等,优点：,和传统外科手术比， ERCP具有创伤小、住院时间短、恢复快、并发症少的特点。,适应症：,1疑有各种胆道疾病如结石，肿瘤，硬化性胆管炎等诊断不明者 2.原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者 3疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者 4胰腺疾病：胰腺肿瘤，慢性胰腺炎，胰腺囊肿等,禁忌症,1.严重心功能不全，急性心梗，哮喘发作期，不能合作者 2. 上消化道狭窄、梗阻，十二指肠不能达降部。 3非结石嵌顿性急性胰腺炎急性发作期。 4由于造影剂入胰胆管不同于注入静脉，故碘过敏者不是绝对禁忌，现在我科使用碘海醇，但要做好抢救措施。 5急性化脓性胆管炎、胆源性急性胰腺炎及胰腺囊肿，曾被认为是禁忌症，但由于近年来引流技术的发展，反而提倡尽早进行内镜下处理。,E S T -内镜下十二指肠乳头括约肌切开术,是在ERCP的基础上发展起来的，它是经口插入电子十二指肠镜至十二指肠乳头，用特制的乳头切开刀将乳头括约肌切开，达到取出胆石或蛔虫，引流胆道等目的的一种微创手术。EST是电子十二指肠镜的一项崭新的治疗功能，其应用范围和适应症目前正在不断扩大。,ERCP术前护理,充分评估病情，操作者对患者的健康史及身体状况评估不足，考虑不周可导致选择时机不准，不良反应也随之增加。,术前访谈,病人准备,心理护理,术前访视 了解患者有无高血压、冠心病、药物过敏史， 认真做好病人的解释工作， 向患者讲述术中的配合、呼吸的训练、 口腔分泌物的处置、以及相关注意事项。 关心、体贴患者，给予患者精神安慰和鼓励。 帮助患者树立战胜疾病的信心， 从而消除顾虑，充分调动病人 的主观能动性，为ERCP营造一个 较为放松的环境 及良好的心理氛围。,心理护理： 说明操作的基本原理,ERCP的程序， 体位（左侧俯卧位）， 操作过程中产生的不适及治疗达到的效果。 可能存 在的风险、手术成功的百分率， 增加患者对ERCP的了解和信任， 消除患者的紧张恐惧心理， 促进患者的主动合作。,病人准备,4.常规查血尿淀粉酶，血常规，术前凝血。随身携带CT片，MRCP片等。,1.术前禁饮，禁食68小时以上,2.穿着要适合摄片的要求，不宜太厚，去除义齿和金属饰品或其他影响造影的衣着织物等,3.术前30 min肌注654-2 10mg，安定10mg，杜冷丁50mg，术前1 5min口服达克罗宁胶浆，必要时在患者左侧上肢建立一条静脉通道留置。,3.设备及器械的准备 1） 内镜：侧视式十二指肠镜JF或TJF 2）附属用具：Olympus聪明刀直接插管和切开，COOK公司产超滑导丝，OlympusPSD-20高频电发生器，（取石网篮，气囊导管，扩张球囊，取石球囊，支架推送器，胆道金属及塑料支架，鼻胆管，鼻胰管，胰管塑料支架） 3）其他：X线机，心电监护仪，输氧设备，检查仪器处于备用状态，X线屏调到最清晰，调试好高频电的强度。 4）造影剂：碘佛醇 配置方法是10ml生理盐水+10ml碘佛醇 +阿米卡星1支,术后护理,1. 接病人回病房（嘱咐家属带被子，推车），交接病人的病情 ， 术中治疗情况、治疗方式、有无出血 2.体位：绝对卧床休息 3. 遵医嘱给药 执行医嘱立即补液，抑酸，消炎，质子泵抑制剂，补液，止血，观察用药后的疗效及不良反应。生长抑素要求24小时泵入，连续不间断。,术后护理,鼻胆管引流的护理（ENBD术后）,饮食护理,术后并发症的观察和护理,鼻胆管引流的护理,1.引流管的固定 ：固定完好是保证胆汁有效引流的前提。引流管在体外要做到双固定，即固定在鼻翼侧（T形胶布）、颊部和床旁，每日更换胶布，胶布有松动应立即更换。 2.引流液的观察：正常胆汁为澄清、金黄色液体，成人每天约7001200ml,化脓性胆管炎者，引流液为黄白脓性絮状物，长期胆管梗阻者为深黄或墨绿色，23天后颜色逐渐变为淡黄色，同时患者腹痛，腹胀、发热缓解，黄疸渐减轻，表明引流效果理想。ENBD后引流量开始可达5001500ml/d，以后逐渐减少，表明部分胆汁可经乳头开口排入肠道。定期更换引流袋，遵医嘱鼻胆管冲洗，预防胆道内沉渣堵塞鼻胆管，并可控制胆道感染的发展，冲洗时严格无菌操作，动作要轻柔，压力不宜过大，速度不宜过快,如胆汁澄清，每日引流量在300400ml以上，无感染征象者可暂时不必冲洗。,鼻胆管引流的护理,3.口腔护理：患者在禁食期间，口腔细菌繁殖易出现口臭，故必须做好早晚的口腔护理以预防口腔感染，增加患者舒适感。 4.拔管指征：临床上一般将ENBD作为暂时性胆管引流手段，患者体温，血象恢复正常，腹痛，腹胀等症状缓解后3天即可拔管。,饮食护理,术后常规禁食水，如无并发症发生，等淀粉酶正常就可以开始进食，开始进食以流质（米汤）食物为主，无不适逐步过渡到半流、软食，要求清淡饮食。避免粗纤维食物摄入，防止十二指肠乳头摩擦导致渗血.,术后并发症,急性胰腺炎,胆道感染,出 血,穿 孔,急性胰腺炎,ERCP术后急性胰腺炎与造影剂的局部作用、过高的注射压力引起胰管过度充盈、多次插管引起乳头水肿、胰管多次注射及胆管不扩张有关。一旦诊断为造影后胰腺炎,患者应禁食水、卧床休息，胃肠减压，使用抑酸剂、生长抑素及抗生素等，定期复查血尿淀粉酶，观察用药的不良反应，给予静脉高营养等支持治疗。,急性胆管炎,多发生在胆管梗阻性病变的患者，术后密切观察体温，腹痛，黄疸和血常规的变化，及时准确应用抗生素，遵医嘱吸氧，高热者物理降温或药物降温，注意神志、体温的变化，抽血做血培养及药敏，做好基础护理，保持口腔、皮肤清洁、必要时在积极抗感染同时采取有效的引流或手术治疗。,出 血,一般出血多表现为术中切口渗血，少数为迟发性出血。术中出血经过局部注射或局部喷肾上腺素，或用电凝或用金属夹止血。迟发性出血可能在4872小时内发生。术后观察患者有无头晕、呕血、便血，必要时查大便隐血试验和血常规、凝血功能，如患者面色苍白，大便频繁，黑便甚至血便，应立即报告医师，快速补充液量，应用止血药，并做好术前准备。,