下肢深静脉血栓讲课

下肢深静脉血栓形成,宝坻临床学院外科 门学博,概念,下肢深静脉血栓形成（DVT)是指血液非正常地在下肢深静脉内凝结引起的病症，属于下肢静脉回流障碍性疾病，与肺栓塞是一个疾病的两个不同阶段，二者统称为静脉血栓栓塞症 (VTE)。DVT 多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族 史者。,VTE总让我们猝不及防,大约 80% DVT临床上是无症状的,70%的致死性 PE死后才能被发现125%的会发生猝死1,Goldhaber SZ et al. Am J Med. 982;73:822826; 2. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203205,北大医学教授熊卓为,我国优秀的八一女篮队员王凡 25岁,韩国前总统金大中,他们有一个共同之处,开国大将国防部长罗瑞卿,波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡,网坛黑天鹅美国网球名将小威廉姆斯,2010年死于VTE,2006年死于骨科手术后VTE,1978年死于骨科手术后VTE,2009年死于VTE,2011年3月因术后VTE入院治疗导致职业生涯停止1年,2009年死于VTE,下肢深静脉的解剖,下肢静脉分成深浅两组。位于肌肉中间与动脉伴行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是后续于髂外静脉。,血流淤滞,高凝状态,血管壁损伤,DVT形成机制,Rudolf Virchow (1821-1902),Virchows 三要素,Risk Factors for DVT,SurgeryTrauma (major or lower extremity)ImmobilityParesisMalignancyCancer therapy (hormonal, chemotherapy, or radiotherapy)Previous VTEIncreasing agePregnancy and the postpartum periodEstrogen-containing oral contraception or hormone replacement therapySelective estrogen receptor modulatorsAcute medical illnessHeart or respiratory failureInflammatory bowel diseaseNephrotic syndromeMyeloproliferative disordersParoxysmal nocturnal hemoglobinuriaObesitySmokingVaricose veinsCentral venous catheterizationInherited or acquired thrombophilia,深静脉血栓形成的易患因素,1、年龄 8、口服避孕药2、制动 9、血型3、静脉血栓史 10、人种4、恶性肿瘤 11、中心静脉插管5、手术 12、肠炎6、创伤 13、系统性红斑狼疮7、产后 14、其他,Absolute Risk of DVT in Hospitalized Patients,DVT临床表现和分型,周围型中央型混合型股青肿,DVT临床表现和分型-周围型,血栓局限于小腿深静脉丛，相当一部分并无症状，当血栓导致血管壁及其周围组织炎症反应，以及血栓堵塞静脉腔，造成静脉血液回流障碍后，可有不同的临床表现，表现为小腿肿胀、压痛，Homans征（+），Neuhof 征（腓肠肌压迫试验）阳性。,DVT临床表现和分型-中央型,血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张,伴有发烧，但一般不超过38.5。顺行扩展，可侵犯下腔静脉。,DVT临床表现和分型-混合型,血栓混合于整条整条深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、压痛和疼痛，沿静脉行程可触及条索状肿物，病人行走困难。,DVT临床表现和分型-股青肿,当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条深静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛，即为股青肿。表现为患肢剧烈疼痛，明显肿胀，皮肤紫绀，足背动脉搏动消失，全身出现中毒症状，体温可超过39.0,常出现肢体坏疽。,DVT的辅助检查,（一）下肢周径的测量,小腿：髌骨下缘10cm,（二）血管多普勒超声检查,（三）下肢静脉造影 -金标准,DVT的辅助检查,（四）多排螺旋CT静脉造影（五）放射性核素静脉造影,DVT的辅助检查,(六）D-二聚体：用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（99%）。急性DVT，D 二聚体500 g/L 有重要参考价值。由于术后短期内患者D 二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT 的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT 高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况， D 二聚体也可500 g/L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT。,治疗,Patient with suspect symptomatic Acute lower extremity DVT,Venous duplex scan,negative,Low clinical probability,observe,High clinical probability,Repeat scan /Venography,negative,positive,Evaluate coagulogram /thrombophilia/ malignancy,Anticoagulant therapycontraindication,yes,IVC filter,No,pregnancy,LMWH,hospitalisation,UFH,+ warfarin,Compression treatment,DVT的预防,机械预防,预防,药物预防,间歇气体压迫装置Intermittent pneumatic compression device,医用循序减压弹力袜Graduated Compression Stockings,药物预防,肝素、低分子肝素、华法林 和 阿司匹林（对任何静脉血栓栓塞病患者不能单独使用阿司匹林预防）,预 防,改变生活方式 控制血压，鼓励多饮水，低脂易消化饮食，戒烟，保持大便的畅通。主动运动 文献支持主动踝部运动比被动运动更有效果。鼓励深呼吸，有效咳嗽咳痰，能起床的尽早鼓励离床行走。正确的体位，一定避免小腿下垫枕，以免深静脉回流障碍。,DVT Recommendations,Geerts et al. Chest, 2004; 126:338S,谢谢聆听,