呼吸的评估与护理课件.ppt

,生命体征的评估与护理,assessing and nursing of Vital Signs,第四节,呼吸的评估与护理,熟悉正常呼吸的生理变化、缺氧的临床表现和给氧的适应征。 能正确实施鼻导管给氧的操作。,教学目标,呼吸(respiration)是机体在新陈代谢过程中，需要不断从外界环境中摄取氧气并把自身的二氧化碳排出体外，机体与环境进行气体交换的过程。,一、正常呼吸及生理变化,空 气,呼 吸 道,肺 泡,肺 毛 细 血 管,肺 动 脉,右 心,静 脉,肺 静 脉,左 心,动 脉,毛 细 血 管,组 织 细 胞,O2,CO2,CO2,O2,(一）呼吸过程,(二）呼吸调节 1.呼吸中枢：延髓和脑桥是产生基本呼吸节律性部位；大脑皮质随意控制呼吸运动。 2.呼吸的反射性调节 1)肺牵张反射 2)呼吸肌本体感受性反射 3)防御性呼吸反射 3.呼吸的化学性调节 PaCO2：呼吸调节中最重要的生理性化学因素。,（三）正常呼吸及生理变化,1. 正常呼吸 频率1620 次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力 呼吸与脉搏比为1:4 男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主,2、呼吸的生理变化 年龄：年龄越小呼吸频率越快 早产儿：50次/分钟；足月新生儿：40次/分钟；婴儿：30次/分钟；幼儿13岁：24次/分钟；4-7岁：22次； 活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠时呼吸减慢 情绪 血压：血压升高呼吸减慢减弱；血压降低呼吸加快加强 环境,二 异常呼吸的观察与护理,1.频率异常 呼吸过速(tachypnea) 24次/分 呼吸过缓(bradypnea) 12次/分 2.深度异常 深度呼吸(kussmauls)：特点为深而规则的大呼吸 浅快呼吸：特点为浅而不规则,3.节律异常,潮式呼吸(Cheyne-Stokes) 浅慢深快浅慢呼吸暂停。见于中枢神经系统疾病。,3.节律异常,间断呼吸(Biots) 呼吸与呼吸暂停交替。见于临终前。,4.声音异常,蝉鸣样(strident)呼吸 吸气时产生，见于喉头水肿等。 鼾声(stertorous)呼吸 见于昏迷病人。,5.形态异常 胸式呼吸腹式呼吸：见于肺、胸膜或胸壁疾病。 腹式呼吸胸式呼吸：见于腹膜炎、大量腹水等 6.呼吸困难(dyspnea) 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难,异常呼吸的护理,密切观察病情 休息与活动 饮食 环境 保持呼吸道通畅 健康教育,异常呼吸的评估及护理,异常呼吸的护理 提供舒适环境 加强观察 提供营养和水分 维持呼吸道通畅 吸氧 心理护理 健康教育,三、呼吸的测量,目的： 1.判断呼吸有无异常； 2.动态监测呼吸变化，了解病人呼吸功能情况； 3.协助诊断，为预防、治疗、康复、护理等提供依据。 评估： 1.病人年龄、病情、意识、治疗等情况； 2.有无影响呼吸测量的因素； 3.病人心理状态、合作程度。,1.用物准备：表 、体温单、笔、必要时被棉花 2.病人准备 体位舒适 情绪稳定 自然呼吸状态 3.环境准备,计划,操作步骤,体位：舒适 方法：护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状， 眼睛观察患者胸部或腹部的起伏 观察：呼吸频率、深度、节律、音响、形态 及有无呼吸困难 计数：常脉搏测30秒,乘以2；异常者测1分钟 记录,1.有效咳嗽 是一种保护性反射，咳嗽具有清洁、保护、维持呼吸道通畅的作用。,四、促进呼吸功能的护理技术,不能有效咳嗽原因：呼吸道疾病呼吸短促、害怕疼痛、药物抑制迷走神经兴奋性、方法不正确。 不利：剧烈多频的咳嗽，气道损伤、出血，胸腹部伤口裂开，增加心脑负荷，气胸。 指导要点：坐位或半卧位，屈膝前倾，深吸气后屏气，腹肌用力作爆破性咳嗽；伤口按压。,2.扣击(percussion)：自下而上，由外向内。 3.体位引流(postural)：患肺处于高位，引流的支气管开口向下，根据病变部位不同采取相应的体位。,四、维持呼吸功能的护理技术,维持呼吸功能的护理技术,体位引流 适用：支气管扩张、肺脓肿等。 禁忌：高血压、心衰、衰弱者等。 要点：体位（患肺高位);咳痰；雾化吸入；24次/日、1530分/次。 评价：病人反应；引流液色、质、量并记录；深呼吸，咳痰。,维持呼吸功能的护理技术,4.吸痰法,氧气疗法（oxygenic therapy）指通过给氧，提高动脉血氧分压和血氧饱和度，增加动脉血氧含量，纠正各种原因引起的缺氧状态，促进组织新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。,1.缺氧分类和氧疗的适应症,低张性缺氧 PaO2降低。 血液性缺氧 血红蛋白量少、质变。 循环性缺氧 组织血流量减少。 组织性缺氧 组织细胞用氧异常。,低张性缺氧,PaO2，使SaO2，组织供氧不足 原因 吸入气中氧分压过低，如高山病 外呼吸功能障碍，如慢性阻塞性肺部疾病 静脉血分流入动脉，如先天性心脏病,血液性缺氧,Hb数量或性质改变,造成PaO2或Hb结合的氧不易释放 见于贫血、一氧化碳中毒、高铁血红蛋白血症,循环性缺氧,组织血流量,使组织供氧量减少 原因 全身性循环性缺氧，如休克、心力衰竭 局部性循环性缺氧，如栓塞,组织性缺氧,组织细胞利用氧异常 原因 组织中毒，如氰化物中毒 细胞损伤，如大量放射线照射 以上四类缺氧中，低张性缺氧疗效最好。心功能不全、心输出量下降、大量失血、一氧化碳中毒也有一定的治疗作用。,缺氧程度的判断,3.氧气装置,供氧装置,氧气筒及氧气表 氧气筒 容纳氧气6000L，总开关、气门 氧气表 由压力表、减压器、流量表、湿化瓶及安全阀组成 氧气筒内的氧气供应时间可按下列公式计算： 可供应时间= 压力表压力-5（kg/cm2)氧气筒容积（L） 1kg/cm2 氧流量（L/min）60 min,供氧装置,中心供氧装置 医院氧气集中由供应站供给，设管道至病房、门诊、急诊。供应站有总开关控制，各用氧单位配氧气表，打开流量表即可使用 氧气浓度与流量的关系 吸氧浓度(%)214氧流量(L/min),4、方法,鼻导管给氧法 鼻塞法 面罩法 氧气头罩法 氧气枕法,鼻导管给氧法,单侧鼻导管给氧 鼻导管插入长度为鼻尖至耳垂的2/3 双侧鼻导管给氧 双侧鼻导管插入鼻孔内约1cm，并将导管环固定稳妥,吸氧法,【目的】 纠正各种原因造成的缺氧状态，提高PaO2和SaO2,增加CaO2 促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动 【操作前准备】 评估患者并解释 患者准备 护士自身准备 用物准备 环境准备,吸氧法,核对 湿棉签清洁双侧鼻腔 连接鼻导管 调节氧流量 湿润鼻导管 插管将鼻导管插入患者双侧鼻孔1cm 将导管环绕患者耳部向下放置，根据情况调整松紧度,【操作步骤】（双侧鼻导管给氧法）,吸氧法,【操作步骤】(续) 记录给氧时间、氧流量、患者反应 观察 缺氧症状、实验室指标、氧气装置是否漏气及通畅、有无出现氧疗副作用 停止用氧时，先取下鼻导管 安置患者，取舒适体位 先关总开关, 放出余气后，关流量开关后卸表 。卸表口诀：一关（总开关及流量开关）、二扶（压力表）、 三松（氧气筒气门与氧气表连接处）、四卸（表） 处理用物 记录 停止用氧时间及效果,吸氧法,【注意事项】 用氧前，检查氧气装置有无漏气，是否通畅 注意用氧安全，做好“四防”：防震、防火、防热、防油 使用氧气时，应先调节流量后应用。停用氧气时，应先拔出导管，再关闭氧气开关。中途改变流量，先分离鼻导管与湿化瓶连接处，调好流量再接上 常用湿化液冷开水、蒸馏水。急性肺水肿用2030%乙醇 氧气筒内氧勿用尽，压力表至少要保留0.5kPa(5kg/cm2) 对未用完或已用尽的氧气筒，应分别悬挂满或空标志 用氧过程中，应加强监测,吸氧法,【健康教育】 向患者及家属解释氧疗的重要性 指导正确使用氧疗的方法及注意事项 积极宣传呼吸道疾病的预防保健知识,鼻塞法,鼻塞法 将鼻塞塞入一侧鼻孔鼻前庭内给氧两侧鼻孔可交替使用,氧疗方法,面罩法 面罩置于患者的口鼻部供氧 氧流量一般需68L/min 用于病情较重，氧分压明显下降者,氧疗方法,氧气头罩法 患者头部置于头罩里，罩面上有多个孔，可以保持罩内一定的氧浓度、温度和湿度 主要用于小儿,氧疗方法,氧气枕法 氧气枕是一长方形橡胶枕，枕的一角有一橡胶管，上有调节器可调节氧流量，氧气枕充入氧气，接上湿化瓶即可使用 可用于家庭氧疗、危重患者的抢救或转运途中,家庭供氧方法,氧立得一种便携式制氧器 优点 制氧纯 完全符合医用标准 供氧快 立用立得，方便快捷 易操作 结构简单 易学易会 好携带 小巧轻灵（加水后仅500克） 缺点 维持时间短,家庭供氧方法,小型氧气瓶 小型瓶装医用氧，同医院用氧一样，系天然纯氧 特点：安全、小巧、经济、实用、方便 有不同容量 2、2.5、4、8、10、12、15升,氧疗监护,缺氧症状 神志 烦躁变安静 生命体征 平稳 皮肤色泽 发绀变红润 实验室检查 PaO2，PaCO2，SaO2，PvO2 氧气装置是否通畅 氧疗副作用,氧疗副作用,氧浓度60%，持续时间24h 氧中毒 肺实质改变症状：胸骨下不适、疼痛、 灼热感；呼吸增快、 恶心、 呕吐、 烦躁、断续的干咳 预防： (1)避免长时间、高浓度氧疗 (2)血气分析 (3)动态观察氧疗的治疗效果,氧疗副作用,肺不张 肺泡内氮气被大量置换，一旦支气管有阻塞，氧气被肺循环血液吸收，引起吸入性肺不张 症状：烦躁、呼吸及心率增快、血压上升, 呼吸困难、发绀、昏迷 预防：深呼吸、多咳嗽、改变体位,氧疗副作用,呼吸道分泌物干燥症状 呼吸道粘膜干燥、分泌物粘稠 预防：加强湿化、雾化吸入 晶状体后纤维组织增生 见于新生儿，以早产儿多见 症状：不可逆转的失明 预防：控制氧浓度和吸氧时间,氧疗副作用,呼吸抑制 见于型呼吸衰竭，PaO2，PaCO2 预防：低浓度、低流量(12L/min)给氧,五、痰及咽拭子标本采集方法,痰标本采集 咽拭子标本采集,痰标本采集,【目的】 常规痰标本：检查痰液中的细菌、虫卵或癌细胞; 痰培养标本：检查痰液中的致病菌，为选择抗生素提供依据; 24h痰标本：检查24h的痰量，并观察痰液的性状，协助诊断。,痰标本采集,【操作前准备】 评估患者并解释 患者准备 护士自身准备 用物准备 环境准备,痰标本采集,【操作步骤】 核对 填写化验单，选择容器并检查有无破损 收集痰标本 观察：痰液的色、质、量 记录：痰液的外观和性状 立即送验,常规标本,能自行留痰者 时间：晨起并漱口 方法：深呼吸数次后用力咳出气管深处痰液置于痰盒 无力咳痰或不合作者 卧位：合适体位，叩击胸背部 方法：集痰器分别连接吸引器和吸痰管吸痰,置痰液于集痰器中,痰培养标本,能自行留痰者 时间：晨起、漱口 方法：深呼吸数次后用力咳出气管深处的痰液置于无菌痰盒 无力咳痰或不合作者 同常规标本收集,24小时痰标本,时间：晨起漱口后(7am)第一口痰起至次晨漱口后(7am)第一口痰止 方法：24小时痰液全部收集在痰盒内,痰标本采集,【注意事项】 如查癌细胞，应用10%甲醛溶液或95%酒精溶液固定痰液后立即送验 不可将唾液、漱口水、鼻涕等混入痰液中 收集痰液时间宜选择在清晨，因此时痰量较多，痰内细菌也较多,以提高阳性率,痰标本采集,【健康教育】 向患者及家属解释痰标本收集的重要性 指导痰标本收集的方法及注意事项,咽拭子标本采集,【目的】 取咽部及扁桃体分泌物作细菌培养或病毒分离，以协助诊断 【操作前准备】 评估患者并解释 患者准备 护士自身准备 用物准备 环境准备,咽拭子标本采集,【操作步骤】 核对 填写化验单，检查容器有无破损 暴露咽喉部，点燃酒精灯，嘱患者张口，发“啊”音 用培养管内长棉签擦拭两侧腭弓、咽及扁桃体上分泌物 试管口在酒精灯火焰上消毒，然后将棉签插入试管中，塞紧 洗手 记录、送检,谢谢！,