内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议.ppt

,静脉血栓栓塞症,是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一。 VTE 是包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传、环境及行为等多种危险因素共同作用的全身性疾病。临床上，外科住院患者VTE 的预防已受到重视 ，与此相比，内科住院患者VTE 的预防则尚显不足。,静脉血流缓慢,血管内皮受损,极高危,中/高危,低/中危,高凝状态,菲尔绍三角模式（1856）,住院接受内科治疗的患者属于VTE高危人群,未经治疗时 DVT 的危险性,0% 12% 22% 2833% 3050%,内科,脑卒中偏瘫,ICU,AMI,1. Leizorovicz and Mismetti. Circulation 2004;110(Suppl IV):139. 2. Fraisse F,et al. Am J Respir Crit Care Med., 2000. 161: 1109-1114. 3. Spyropoulos AC,et al. Chest 2005. 128: 958-969. 4. Cohen AT, et al. Thromb Haemost 2005. 94: 750-759.,国外资料内科住院患者VTE 患病率,致死性PE,DVT,所有致死性PE病例在死亡 前得到诊断的不足一半 1,约80% DVT病例无临床表现 2,3,1.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069. 3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.,VTE 经常得不到及时诊断,我国的流行病学资料,在ICU 患者、脑卒中患者及心血管疾病患者中，VTE 患病率分别为27.0% 、21.7% 和4.0% 。 老年内科住院患者VTE事件发生率前瞻性的流行病学调查（VTE- CMEP）显示，老年内科住院患者VTE 的患病率为9.7% ，其中PTE 为1.9% ；呼吸衰竭患者的VTE 患病率为16.4% ，接受机械通气者为23.5%，有VTE史再发率为34.8%。 老年患者应当列为VTE高危人群，而不是像过去所认为的仅为中低危者。,内科高危患者接受VTE预防不足,IMPROVE研究： 1500 例内科高危患者 39% ENDORSE-急症住院VTE危险患者流行病学国际评估研究： 37356例内科高危患者 40% VS 30827例外科高危患者 59% 髋/膝关节置换和髋部骨折 80% 国内（CMEP与RAMP）研究 1854例内科高危患者 13%,ACCP指南推荐的内科重症患者的预防方法,无药物预防禁忌患者使用普通肝素或低分子肝素; 有药物预防禁忌患者使用机械预防方法（弹力袜或充气加压装置）,内科住院患者VTE机械性预防,机械性预防措施 分级加压弹力袜（GCS） 间歇充气加压泵（IPC） 足底静脉泵（VFP） 缺血性脑卒中患者应用10 d后经超声诊断的DVT发生率 GCS+IPC预防组为 4.7% 单用GCS预防组为 15.9%,Lacut K, et al. Neurology, 2005. 65: 865-869,资料中 分层 试验 深静脉血栓 统计学 比值比与可信区间 % 比值比 种类 数目 加压法 对照 观察次数理论次数 方差 （加压法:对照） （标准误差）,对深静脉血栓采用机械性预防治疗的效果,a 加压法（单一疗法） 循序加压弹力袜 9 57/665 133/627 39.7 37.2 66%（10） （8.6%） （21.2%） 间歇充气加压泵 19 112/1,108 268/1,147 76.3 71.0 66%（7） （10.1%） （23.4%） 足底静脉泵 2 11/61 34/65 10.7 7.3 77% (19) （18.0%） （52.3%） 30 180/1,834 435/1,839 126.7 115.5 67%（6） （9.8%） （23.7%） 2组的概率 0.00001,99%比值比 95%可信区间 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0,治疗效果 2组的概率 0.00001,Roderick P, et al. Health Technology Assessment 2005;Vol. 9:No. 49.,加压法较好,加压法较差,0,1,2,3,4,5,相对危险性,肝素较好,肝素较差,Belch 1981,Dahan 1986,Ibara-Perez 1988,Bergmann 1996,Gardlund 1996,Fraisse 1998,总 PE,Mismetti P, et al. Thromb Haemost 2000; 83: 14-19.,RR=0.480.34-0.68, P0.001 方差分析：P=NS,Dahan 1986,Ibara-Perez 1988,使用肝素进行血栓预防治疗可显著获益,相对风险 = 0.43（95% 可信区间，0.370.50）,外科手术,一般内科病,卒中,急性心肌梗死,0,0.5,1,1.5,病例数 = 12,550,病例数 = 845,病例数 = 791,病例数 = 659,肝素组较好,安慰剂组较好,使用肝素可以有效的降低病人发生深静脉血栓的风险,相对风险 = 0.32（95% 可信区间，0.200.61）,相对风险 = 0.43（95% 可信区间，0.260.73）,相对风险 = 0.44（95% 可信区间，0.290.64）,肝素组与无治疗组发生深静脉血栓相对风险的研究,普通肝素更好,低分子肝素更好,DVT,PE,死亡,大出血,P=NS,P=NS,P=NS,P=0.049,0,1,2,相对危险性,Mismetti P, et al. Thromb Haemost 2000; 83: 14-19.,低分子肝素与普通肝素疗效比较,中国专家建议预防性治疗的指征与方法,一、需要进行VTE 预防性治疗的内科患者 二、VTE 预防性治疗的方法 （一）机械性预防措施 （二）药物预防性治疗 三、一些特殊临床情况下的VTE 预防性治疗 、急性心肌梗死 、急性脑卒中 、重症监护病房（ICU）患者 、恶性肿瘤 、肾功能不全 四、几点说明,需要进行VTE 预防性治疗的内科患者,For acutely ill medical patients admitted to hospital with congestive heart failure or severe respiratory disease or who are confined to bed and have one or more additional risk factors active cancer, previous VTE, sepsis, acute neurologic disease, or inflammatory bowel disease ACCP 8th Edition guidelines,需要进行VTE 预防性治疗的内科患者,国内专家建议 40岁以上因急性内科疾病住院患者，和 卧床 3d ，同时 合并下列病症或危险因素之一 呼吸衰竭、COPD急性加重、急性脑梗死、心力衰竭（NYHA 或级） 、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症） 、急性冠状动脉综合征、VTE 病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（体重指数30 kg/m ）及高龄（年龄 75 岁）。,VTE 预防性治疗的方法,机械性预防措施 适应证 建议与药物预防联合应用 对抗凝药物治疗有禁忌证的VTE 高危患者 出血性脑卒中或缺血性脑卒中，抗凝治疗弊大于利的患者 患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可在对侧实施预防,VTE 预防性治疗的方法,机械性预防措施 禁忌证 严重下肢动脉硬化性缺血 充血性心力衰竭 肺水肿 下肢DVT（GCS 除外） 血栓性静脉炎 下肢局部严重病变（皮炎、坏疽、近期手术及严重畸形）,VTE 预防性治疗的方法,药物预防性治疗 单独应用阿司匹林无助于预防VTE LDUH 方法： 5000 U ，SC，1次/12 h ，6-14 d 禁忌证: 出血性疾病 凝血功能障碍 外伤与术后渗血 先兆流产 恶性高血压 细菌性心内膜炎 对肝素过敏者,VTE 预防性治疗的方法,LDUH 应用中需要特别重视的几个问题 密切观察出血并发症和严重出血危险 发生出血，立即停用肝素，可静脉注射硫酸鱼精蛋白（1mg/100 U肝素） 对高危人群监测APTT 以调整剂量 年龄75 岁 肾功能不全 进展期肿瘤 监测血小板计数，警惕HIT（参见附件一）,VTE 预防性治疗的方法,LMWH 使用方法 依诺肝素40mg ，1 次/d 达肝素5000 U ，1次/d 疗程： 6-14 d 禁忌证 对LMWH过敏 其余禁忌证同普通肝素 磺达肝癸钠是一种人工合成的、活化因子X选择性抑制剂。 2.5 mg，1次/d ，建议治疗614d,一些特殊临床情况下VTE预防性治疗,急性心肌梗死（AMI ） 无需常规用药预防VTE 经评估VTE 高危的AMI 患者 如无禁忌证，可延长LMWH 治疗时间至周 延长治疗期间改为预防剂量 可联合使用机械性预防措施,一些特殊临床情况下VTE预防性治疗,急性脑卒中 缺血性脑卒中 无禁忌证，给予LDUH 或LMWH 用药前必须仔细权衡血栓和出血的风险 建议联合机械性预防措施预防VTE 出血性脑卒中 如无禁忌证，应使用机械性预防措施预防VTE,一些特殊临床情况下VTE预防性治疗,ICU 患者 无禁忌证，使用LDUH 或LMWH 进行预防，并建议联合应用机械方法预防VTE ； 有高出血风险的患者，先采取GCS 和（或）IPC 预防血栓直至出血风险降低，然后用药物代替机械方法预防血栓，或药物与机械方法联合应用； 对药物和机械预防措施均有禁忌证的患者，应加强临床监护和床旁超声检查，以尽早发现和治疗VTE,一些特殊临床情况下VTE预防性治疗,恶性肿瘤 因内科急症住院的VTE 高危恶性肿瘤患者，建议常规给予血栓预防性治疗 行化疗或糖皮质激素治疗的恶性肿瘤患者，不建议常规使用血栓预防性治疗 进展期乳腺癌接受化疗者，可考虑应用低剂量华法林预防性治疗 置有中心静脉导管的恶性肿瘤患者，不推荐常规使用药物预防血栓形成,一些特殊临床情况下VTE预防性治疗,肾功能不全 对严重肾功能不全的患者，建议选择LDUH 作为预防性抗凝治疗的药物 肌酐清除率30 ml/min 的患者，如选择LMWH，建议减量使用 应用LMWH 时，如有条件，建议每12 天监测凝血因子Xa 水平，据此调整剂量,几点说明,由于VTE 的发生系十分复杂的病理、生理过程，预防性治疗前必须进行个体化评估，权衡抗凝与出血的利弊，治疗前应认真参阅药物及器械相关说明书。 抗凝药物应用后，如发生严重出血，应立即停药，及时采取相应处理措施。 按上述建议进行VTE 预防性治疗后，仍有可能发生VTE ，一旦发生，应采取相应治疗措施。（参见附件二）,附件,附一：肝素诱导的血小板减少症; (略） 附二：内科患者静脉血栓栓塞症治疗原则(略）,内科住院患者 静脉血栓栓塞症预防中国专家建议,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议写作组 中华医学会老年医学分会 中华医学会呼吸病学分会 中华老年医学杂志编辑委员会 中华结核和呼吸杂志编辑委员会 中华老年医学杂志 中华呼吸结核杂志 2009年第一期,