《骨折病人的护理》PPT课件.ppt

骨折病人的护理 邱烺邱烺 广药临床医学院外科广药临床医学院外科 1 学习目标 熟熟 悉悉：骨折的定义、病因与分类；骨折的定义、病因与分类； 影响骨折愈合的因素；影响骨折愈合的因素； 骨折的并发症；骨折的并发症； 骨折的急救处理原则骨折的急救处理原则 掌掌 握握：牵引、石膏包扎术病人的护理；牵引、石膏包扎术病人的护理； 骨科病人功能锻炼目的及基本原则；骨科病人功能锻炼目的及基本原则； 骨折的临床表现与处理原则；骨折的临床表现与处理原则； 四肢骨折病人的护理四肢骨折病人的护理 2 骨的完整性或连续性中断称为骨折( fracture). 病病 因因：1 1直接暴力直接暴力 2 2间接暴力间接暴力 3 3积累劳损积累劳损 4 4骨骼病变骨骼病变 骨折的定义骨折的定义 3 骨 折 分 类 l l 根据骨折端是否与外界相通分类根据骨折端是否与外界相通分类 1 1闭合性骨折闭合性骨折 closed fracture closed fracture 2 2开放性骨折开放性骨折 open fracture open fracture 4 根据骨折线的形态分类 不完全性不完全性 1 1裂缝骨折裂缝骨折 2 2青枝骨折青枝骨折 完全性完全性 1 1横断骨折横断骨折 2 2斜行骨折斜行骨折 3 3螺旋骨折螺旋骨折 4 4粉碎骨折粉碎骨折 5 根据骨折的稳定程度分类 1 1稳定骨折稳定骨折 2 2不稳定骨折不稳定骨折 5.5. 嵌插骨折嵌插骨折 6. 6. 骨骺分离骨骺分离 7 7压缩性骨折压缩性骨折 8 8凹陷性骨折凹陷性骨折 6 骨折段移位 成角移位成角移位 侧方移位侧方移位 缩短移位缩短移位 分离移位分离移位 旋转移位旋转移位 7 骨折病人的评估 l l 病病 史史：受伤经过、急救处理措施受伤经过、急救处理措施 外力的性质、大小、方向外力的性质、大小、方向 l l 全身表现全身表现 1.1.休休 克克 2. 2.体温异常体温异常 3. 3.合并损伤合并损伤 8 局部症状与体征 l l 一般症状一般症状：局部肿胀与瘀斑局部肿胀与瘀斑 疼痛与压痛疼痛与压痛 功能障碍功能障碍 l l 骨折专有体征骨折专有体征 : : 局部畸形局部畸形 反常活动反常活动 骨擦音或骨擦感骨擦音或骨擦感 9 骨折辅助检查 1.X1.X线检查线检查 2. 2.CTCT- -扫描和扫描和MRIMRI检查检查 骨折病人的心理社会反应：骨折病人的心理社会反应： 紧张、恐惧、抑郁、悲观紧张、恐惧、抑郁、悲观 10 骨折的并发症 1 1早期并发症早期并发症 休休 克克 骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征 脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征 脊髓损伤脊髓损伤 内脏损伤内脏损伤 感感 染染 11 2晚期并发症 压压 疮疮 关节僵硬关节僵硬 缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩 骨化性肌炎骨化性肌炎 创伤性关节炎创伤性关节炎 缺血性骨坏死缺血性骨坏死 12 骨筋膜室综合征 （Osteofascial compartment syndrome） 病因：四肢骨筋膜室内的肌肉 与神经组织因急性缺血而发生 的病理改变。 症状症状：肢体肿胀、剧烈疼痛肢体肿胀、剧烈疼痛 麻木、高热、脉速、麻木、高热、脉速、 处理处理：切开减压切开减压 13 骨折愈合过程 1.1.血肿炎症机化演进期血肿炎症机化演进期 2.2.原始骨痂形成期原始骨痂形成期 3.3.骨痂改造塑形期骨痂改造塑形期 14 骨折临床愈合标准 1. 1. 局部无压痛及纵向扣击痛局部无压痛及纵向扣击痛; ; 2. 2.局部无反常活动局部无反常活动; ; 3.X3.X线片显示骨折模糊，有骨痂通过骨折线线片显示骨折模糊，有骨痂通过骨折线; ; 4. 4.外固定解除后：外固定解除后： 上肢向前平举上肢向前平举1Kg1Kg重量达重量达1 1分钟；分钟； 下肢不扶拐平地连续步行下肢不扶拐平地连续步行3 3分钟，不少于分钟，不少于3030步步 5. 5.连续观察两周骨折处不变形连续观察两周骨折处不变形. . 15 影响骨折愈合的因素 全身因素全身因素：年龄、健康状况：年龄、健康状况 局部因素局部因素：骨折部位的血供：骨折部位的血供 软组织损伤的程度软组织损伤的程度 软组织嵌入、骨折断端移位软组织嵌入、骨折断端移位 骨缺损过多、骨膜剥离过多骨缺损过多、骨膜剥离过多 局部感染局部感染 治疗方法不当治疗方法不当 16 骨折的急救处理 1 1一般处理一般处理 2 2伤口包扎伤口包扎 3 3妥善固定妥善固定 4 4迅速运输迅速运输 17 骨折处理原则 1 1复复 位位 2 2固固 定定 3 3功能锻炼功能锻炼 18 复位的方法 手法复位手法复位 牵引复位牵引复位 手术切开复位手术切开复位 19 手法复位 20 牵引复位法牵引复位法 (traction)(traction) 21 石膏绷带固定法石膏绷带固定法 22 牵引固定、夹板固定牵引固定、夹板固定 23 手术切开固定法：手术切开固定法：外固定外固定 内固定内固定 24 功 能 锻 炼 l l 分期：分期：早期早期 肌肉的收缩、舒张运动肌肉的收缩、舒张运动 中期中期 临近关节的运动临近关节的运动 晚期晚期 全面关节运动全面关节运动 l l 原则：原则：循序渐进、循序渐进、 由少到多、由少到多、 被动到主动、局部到整体被动到主动、局部到整体 25 四肢骨折病人主要护理问题 1 1自理障碍自理障碍 2 2疼疼 痛痛 3 3躯体移动障碍躯体移动障碍 4 4有体液不足的危险有体液不足的危险 5 5潜在并发症：感染、压疮潜在并发症：感染、压疮 6 6有废用综合征的危险有废用综合征的危险 26 护 理 原 则 1 1保持心理健康，提高自护能力保持心理健康，提高自护能力 2 2 维持呼吸循环等正常生理功维持呼吸循环等正常生理功 能能 3 3 满足基本生活需要满足基本生活需要 4 4 保持骨折固定效果保持骨折固定效果 5 5 积极预防并发症积极预防并发症 6 6 指导功能锻炼指导功能锻炼 27 肱骨干骨折 (fracture of the humeral shaft) l l 病病 因因 直接暴力直接暴力-横形或粉碎性骨折横形或粉碎性骨折 间接暴力间接暴力-中下中下1/31/3处骨折，斜形螺旋形处骨折，斜形螺旋形 l l 症状体征症状体征 伤肢疼痛、肿胀、皮下淤血、功能障碍伤肢疼痛、肿胀、皮下淤血、功能障碍 假关节活动、局部畸形，可合并假关节活动、局部畸形，可合并桡神经损伤桡神经损伤 28 处理原则 l l 手法复位、外固定手法复位、外固定 麻醉麻醉-局麻或臂丛神经麻醉局麻或臂丛神经麻醉 体位体位-仰卧仰卧 固定固定-小夹板或石膏小夹板或石膏 l l 切开复位、内固定切开复位、内固定 麻醉麻醉-局麻或臂丛神经麻醉局麻或臂丛神经麻醉 固定固定-钢板螺钉或髓内针钢板螺钉或髓内针 29 肱骨髁上骨折 （supracondylar fracture of the humerus) l l 病病 因因 * * 多由间接暴力所致，儿童居多；多由间接暴力所致，儿童居多； * * 伸直型骨折是指由上向下的体重和冲力将肱骨伸直型骨折是指由上向下的体重和冲力将肱骨 骨干下部推向前方，使肱骨踝上发生骨折；骨干下部推向前方，使肱骨踝上发生骨折； * * 伸直型骨折，骨折近端向前移位，可压迫或刺伸直型骨折，骨折近端向前移位，可压迫或刺 伤肱动、静脉、正中神经或桡神经。伤肱动、静脉、正中神经或桡神经。 30 l l 症状与体征症状与体征 疼痛、肿胀、肘关节活动功能障碍疼痛、肿胀、肘关节活动功能障碍 肘关节局部畸形肘关节局部畸形 肘后三角关系正常肘后三角关系正常 l l 处处 理理 1 1 手法复位、外固定手法复位、外固定 2 2 切开复位、内固定切开复位、内固定 31 尺桡骨干双骨折 (compound fractures of the shaft of the ulna and radius) l l 病病 因因 直接暴力直接暴力-横形或粉碎性骨折横形或粉碎性骨折 间接暴力间接暴力-桡骨中桡骨中1/31/3处骨折处骨折 尺骨低位骨折、复位困难尺骨低位骨折、复位困难 32 l l 症状体征症状体征 伤肢疼痛、局部肿胀、功能障碍伤肢疼痛、局部肿胀、功能障碍 可发生可发生骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征 l l 处理原则处理原则 1 1手法复位、外固定手法复位、外固定 2 2切开复位、内固定切开复位、内固定 33 桡骨下端骨折 (Colles fracture) 病病 因因 桡骨下端桡骨下端2-3cm2-3cm范围内的骨折范围内的骨折 多由间接暴力所致，中年人和老年人多见多由间接暴力所致，中年人和老年人多见 CollesColles骨折：骨折：手掌手掌着地而引起骨折着地而引起骨折 Smith Smith 骨折：骨折：手背手背着地而引起骨折着地而引起骨折 34 桡骨下端骨折桡骨下端骨折 35 l l 症状与体征症状与体征 腕关节疼痛、肿胀、功能障碍腕关节疼痛、肿胀、功能障碍 畸形：侧面畸形：侧面-“-“餐叉餐叉”样畸形样畸形 正面正面-“-“枪刺刀枪刺刀”畸形畸形 l l 处处 理理 在局部麻醉下行手法复位在局部麻醉下行手法复位 小夹板或石膏固定小夹板或石膏固定3-43-4周周 36 股骨颈骨折 (fracture of the femoral neck) 病病 因因 l l 拌倒时扭转伤肢，暴力传导至股骨颈拌倒时扭转伤肢，暴力传导至股骨颈; ; l l 多见于老年人，老年人骨质疏松多见于老年人，老年人骨质疏松; ; l l 由于股骨颈骨折后，骨折部位血运差由于股骨颈骨折后，骨折部位血运差 ，因此骨折不愈合的机会较多。，因此骨折不愈合的机会较多。 37 分类 1 1按骨折线的部位分为：按骨折线的部位分为： （1 1）头下型骨折）头下型骨折 （2 2）经颈型骨折）经颈型骨折 （3 3）基底部骨折）基底部骨折 2 2按骨折线角度大小分为：按骨折线角度大小分为： （1 1）内收型骨折，）内收型骨折，PauwelPauwel角大于角大于5050度度 （2 2）外展型骨折，）外展型骨折，PauwelPauwel角小于角小于3030度度 38 3按骨折移位程度分为： （1 1）不完全骨折（）不完全骨折（Garden I Garden I 型）型） （2 2）完全骨折（）完全骨折（Garden IIGarden II型）型） （3 3）部分移位的完全骨折（）部分移位的完全骨折（Garden IIIGarden III型型 ） （4 4）完全移位的完全骨折（）完全移位的完全骨折（Garden IVGarden IV型型 ） 39 评 估 1 1症状与体征：症状与体征：内收、外旋、屈曲缩短畸形内收、外旋、屈曲缩短畸形 2 2X X线检查线检查 3 3对疾病心理社会反应对疾病心理社会反应 处理原则处理原则 l l 准确复位，牢固固定准确复位，牢固固定 l l 尽早建立骨折端供血尽早建立骨折端供血 l l 老年人骨折内固定后早期活动，防止并发症老年人骨折内固定后早期活动，防止并发症 40 1 1非手术治疗：非手术治疗：固定、牵引固定、牵引 2 2手术治疗手术治疗 （1 1）加压螺纹钉固定术）加压螺纹钉固定术 （2 2）人工股骨头置换）人工股骨头置换 全髋关节置换术全髋关节置换术 (Total Hip Replacement)(Total Hip Replacement) 41 护理诊断 1 1躯体移动障碍躯体移动障碍 2 2焦焦 虑虑 3 3疼疼 痛痛 4 4便便 秘秘 5 5清理呼吸道无效清理呼吸道无效 6 6有皮肤完整性受损的危有皮肤完整性受损的危 险险 护理措施护理措施 42 股骨干骨折 （fracture of the femoral shaft) 病因病因 l l 严重的直接暴力、间接暴力所致严重的直接暴力、间接暴力所致 l l 创伤大、出血多，可导致休克创伤大、出血多，可导致休克 43 评评 估估 1.1.症状与体征：痛、肿、功能障碍症状与体征：痛、肿、功能障碍 特有体征特有体征-成角畸形、移位成角畸形、移位 2.X2.X线检查：明确骨折类型与部位线检查：明确骨折类型与部位 44 处处 理理 非手术治疗非手术治疗：骨牵引、甲板固定：骨牵引、甲板固定 悬吊皮肤牵引（悬吊皮肤牵引（3 3岁以内岁以内 ） 手术治疗手术治疗：髓内针固定术：髓内针固定术 加压钢板内固定术加压钢板内固定术 45 主要护理诊断 l l 潜在并发症：低血容量性休克潜在并发症：低血容量性休克 l l 躯体移动障碍躯体移动障碍 l l 疼疼 痛痛 l l 有感染的危险有感染的危险 护理措施护理措施 重重 点点：预防并发症：预防并发症 生活护理生活护理 保持患肢的功能保持患肢的功能 46 胫腓骨干骨折 (fractures of the shaft of the tibia and fibula) l l 病因病因 多有直接暴力造成多有直接暴力造成 常常为开放性骨折常常为开放性骨折 l l 评估评估 1 1症状与体征：痛、肿、功能障碍症状与体征：痛、肿、功能障碍 特有体征特有体征-反常活动、畸形反常活动、畸形 2 2X X线检查：明确骨折类型与部位线检查：明确骨折类型与部位 47 l l 处处 理：理：恢复小腿长度、对线和持重功恢复小腿长度、对线和持重功 能能 l l 非手术治疗非手术治疗：手法复位、小甲板固定：手法复位、小甲板固定 石膏固定石膏固定+ +足跟牵引足跟牵引 l l 手术治疗手术治疗：螺丝钉或加压钢板内固定术：螺丝钉或加压钢板内固定术 骨外固定术骨外固定术 48 重点重点：给予生活护理给予生活护理 牵引或石膏固定的护理牵引或石膏固定的护理 疼痛的护理疼痛的护理 保持患肢的功能保持患肢的功能 护理措施护理措施 49 50 RfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbK8G5D1A- x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A- x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A- x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJC0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z- w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z- w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z- w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A- w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G5D1A- w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A- x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A- x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z- w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1A&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A- w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oW 51