白血病患儿PICC置管护理ppt课件

1 患儿，奚 XX，男， 10岁 7月 诊断：肺炎感染 白血病 入院时间： 2015-9-23 09： 00 主诉： 间断发热半月余。 既往史 ： 患儿体质欠佳，有反复呼吸道感染病 史，余无特殊，否认药物过敏史。 2 患儿 9月 26日顺利行 PICC置管，仍有发热，偶咳嗽，无 鼻塞、流涕，无呕吐、腹泻，无抽搐，无鼻衄、血便， 精神、食欲欠佳。 查体 ：神志清楚，精神、反应欠佳，面色苍黄，双侧颌 下、颈部、腹股沟可触及散在肿大淋巴结，活动度可， 无粘连，质软，无压痛，双侧瞳孔等大等圆，对光反应 灵敏，颈软，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，呼吸平稳 ，无鼻翼扇动及吸气性三凹征，双肺呼吸音粗糙，未闻 及干湿性罗音；心律齐，未闻及病理性杂音。腹平，无 压痛、反跳痛，肝肋下 2横指，质韧，无触痛，脾肋下 未触及，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，活动自 如；各关节无肿胀、压痛，病理反射未引出。 辅检 ： 09-26胸片示：双肺纹理增强； PICC管头端位于 胸 5椎体下缘水平。心脏彩超示：心脏结构、功能及血 流动力学未见明显异常； 3 2015-09-27 患儿诉左上肢肿痛，查体发现左上肢 肿痛，上臂围较前增加，行左上肢静脉彩超提示： 左上肢 PICC置管术后贵要静脉远心段血栓形成，左 上肢皮下软组织水肿。紧急请血管外科会诊后诊断 考虑：左上肢静脉血栓形成。建议： 1.患肢抬高、 制动、禁忌按摩； 2.患儿有 “白血病 ”基础疾病，目 前血小板明显减低，暂不考虑溶栓、抗凝治疗； 3. 若血栓进一步发展可能导致肺栓塞形成，可转上级 医院行静脉滤器置入； 4.告病危。以上意见遵嘱执 行。 2015-09-28患儿左上臂肿痛较前好转，但局部皮肤 出现水泡，今日请皮肤科会诊。余治疗方案暂无特 殊调整，继观病情变化。 2015-9-30患儿左上臂仍肿痛，仍有发热，家长拒 绝治疗，要求离院， 给予办理出院。 4 5 1.PICC置管成功后，需配合医护人员去拍一张胸片 ，确认位置正确 。 2.穿刺后当晚开始热敷 30min，范围为贴膜上方 1cm 处开始到肩部，用半湿的热毛巾包裹整个手臂，或 者用热水袋隔着湿的毛巾压着静脉走向热敷，以不 烫伤为宜，热敷时适当按压穿刺点，减少机械性静 脉炎发生 。 3.置管后 24h需要进行第一次 PICC维护，治疗间歇期 每周对 PICC导管进行冲洗，更换贴膜，正压接头， 严格无菌操作 。 4.密切观察患者状况 。 5.导管中取血 。 6.PICC导管可以进行常规加压输液或输液泵给药， 但不能用于高压注射泵推注造影剂等；尽量避免在 置管侧肢体测量血压 。 7.冲管 . 6 1.为保持导管通畅，在治疗间歇期，每隔七天冲洗一次导 管，在非间歇期，每次输液、给药以后都要冲洗导管 。 2.输入全血、血浆、蛋白等黏性较大液体后，用等渗液体 冲管，防止管腔堵塞，输入化疗药物前后均用生理盐水冲 管。 3.冲关方式采用脉冲式，不可使用重力静滴方式 。 4.冲洗导管时，一定要用 10ML以上的注射器，用盐水冲管 ，成人用量 20ML，儿童用量 6ML。对特别限制生理盐水用 量的病人应减半。 在冲洗导管时，一定要用 10ML以上的注射器，严禁使用 10ML以下的，这是为什么呢？ 按照物理学原理，受力面积和压强呈反比。当注射器小于 10ML，使 用 5ML的甚至 2ML的，对于导管的压强会非常大，容易造成导管破裂 。所以，一定要强调冲管用 10ML以上的注射器，一般冲管都用 20ML 盐水，就选用 20ML的注射器。 7 8 1、活动 ： u 置管后可以用置管侧的上肢进行一般性日常工作、家务活动，如写 字、使用鼠标、吃饭、穿衣、漱口、洗脸、洗碗、扫地等。 u 置管侧手臂可以做弯曲活动，但是动作不要过猛；不可以做引体向 上、托举哑铃等持重体育锻炼。 u 置管侧手臂不可以提大于 3Kg的重物，不可以抓捏置管侧手臂。 u 置管侧手臂屈肘活动时观察导管与圆盘连接处有无打折或折痕、有 无渗血渗液现象。 u 适当活动，注意保暖，避免因感冒引起咳嗽，胸腔压力增高导致 导管回血。 u 外出放疗定位、做放疗、 CT检查要求置管侧手臂举过头时，观察 导管有无回血，若有回血告诉护士，必要时给予处理。 u 在输液过程中如需进食或如厕，务必先将液体带挂高，保证液体 带高于心脏 80cm100cm以上并确保液体滴入通畅，避免导管回血 引起导管堵塞；如输液时发现液体滴速减慢，请立即告知护士做及 时处理。 9 2、 饮食 ：进食均衡饮食，多食蔬菜、水果、粗纤维食物 ，保持大便通畅，避免便秘增加腹压导致导管回血。每 日饮水量在 2500ml以上（如： 500ml矿泉水瓶 5瓶），保 证尿量在 2000-3000ml以上。 3、 睡眠 ： 保证充足的、优质的夜间睡眠质量。睡眠时注 意更换体位，避免长时间压迫置管侧肢体导致导管堵塞 。 4、 衣着 ：穿衣时先穿置管侧手臂，后穿对侧；脱衣时先 脱对侧，后脱置管侧。衣袖不宜过紧，可以用丝巾或弹 力网状套保护导管，避免穿脱衣服时引起导管脱出。 6、 沐浴 ： 可以进行淋浴，但禁止盆浴、游泳等会将导管 处敷料浸湿的活动 。 沐浴前保护导管的方法：用保鲜膜 紧贴皮肤缠绕，宽度比置管处敷料多 35cm，注意不可 缠得过紧过松，保鲜膜外最好缠一条干毛巾，手臂放在 墙上呈 90度角，必要时可由家属协助洗澡。沐浴后请检 查贴膜是否浸湿，如有浸湿请立即到医院更换敷料。 10 7、 特殊注意事项 ：禁止置管侧手臂测量血压。 禁止经 PICC导管注入 CT等检查用的造影剂。 禁止输液过程中自行调节输液滴速，禁止自行 关闭输液开关。 8、 维护 ：治疗间歇期患者可在家生活，只需每 7天让护士做一次冲封管、换药等导管维护就可 以了。 11 12 1.导管堵塞 。 2.静脉炎 。 u机械性静脉炎 u血栓性静脉炎 u细菌性静脉炎 3.穿刺点感染 。 4.穿刺点渗血、水肿 。 5.导管漂移或脱出 。 6.贴膜过敏。 13 14 15 16 17 18 1.心理护理 2. 防止血栓脱落 保暖：室温保持在 25 左右，营造一个安静舒适的环 境 。 充分制动：治疗期间卧床休息 10 14天，抬高患肢 30，以利于静脉回流，减轻肢体肿胀。告知患者患肢 避免挤压、按摩，避免颈部运动，以防栓子脱落形成肺 栓塞 。 局部处理：肿胀局部采用喜疗妥外敷，红外线照射， 或 5 0%硫酸镁湿敷，以促进局部血液循环，严禁冷热敷 。 19 3病情观察 观察患肢情况：注意观察患肢皮温、颜色、疼痛 、上肢臂围情况，认真记录疼痛部位、程度，上肢 臂围变化。疼痛与静脉回流受阻、血栓性静脉炎有 关，每日测上臂臂围，观察上肢、腋部、颈部有无 疼痛、肿胀、麻痹或刺麻感。 经治疗后有栓子脱落的危险，栓子经体循环易引 起组织器官栓塞，尤其是肺栓塞，严密观察患者有 否呼吸困难、心悸、气促、胸痛、咳嗽、咯血、休 克等症状，听诊肺部有无罗音，一旦出现应立即组 织抢救，本组病例病人未发生肺栓塞。 抗凝治疗用药期间严密观察有无出血倾向。如皮 肤有无瘀斑，口腔黏膜、牙龈、鼻有无出血和尿血 现象。特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔 及对光反射变化等颅内出血迹象。用药期间定时监 测凝血功能、肝功能、肾功能指标。 20 （ 1）首先，在操作前应做好患者的心理工作，解除患者 的心理负担，使患者放松心情，防止由于患者过度紧张 而使血管痉挛，造成穿刺后送管困难，为防止一状况的 发生，必要时可给予局麻下操作，减轻穿刺时给患者带 来的痛苦和恐惧，增加置管的成功率。 （ 2）护士应具有高度的责任心，严格执行无菌操作并遵 守操作规程，操作时应使用无粉手套，如是滑石粉的手 套，一定要冲净滑石粉，操作中动作轻柔，手套尽量不 要直接接触管壁。 （ 3）在穿刺及送导管时，要使患者上肢尽量外展和身体 呈 90，导管头到达患者肩部时，嘱患者将头转向穿刺侧 90，并将下颌贴近肩部，以避免误入颈静脉。而其要求 护士操作时动作要轻柔，穿刺时尽量一次成功，避免反 复穿刺给血管内膜造成损伤，防止血栓形成。 21 （ 4） PICC置管后应指导患者： a注意冬季保暖，插管侧肢体不要过度活动致导管随 肢体运动增加对血管内壁的机械刺激，但可以加强 插管侧手部活动，促进穿刺上肢的血液回流，可减 少血栓形成的几率。 b加强对插管患者的巡视，提醒患者避免压迫插管侧 肢体。 c嘱患者在置管侧肢体出现酸胀、疼痛等不适感觉时 应及时报告，以便及时处理。 22 23