小儿微创经皮肾镜碎石取石术课件

小儿上尿路结石经皮肾小儿上尿路结石经皮肾镜微创碎石取石术镜微创碎石取石术麻阳县中医医麻阳县中医医院院杨夕柏杨夕柏主要内容主要内容临床资料临床资料病例选择（适应征及禁忌症）病例选择（适应征及禁忌症）手术方法手术方法围手术期处理围手术期处理讨论讨论临床资料 患儿石患儿石xx，男，男，6岁，因反复双侧腰腹部疼痛岁，因反复双侧腰腹部疼痛3年余入院。年余入院。现病史：家属诉患儿现病史：家属诉患儿3年前无明显诱因出现腰年前无明显诱因出现腰腹部疼痛，呈陈发性钝痛，伴恶心呕吐，无发热，腹部疼痛，呈陈发性钝痛，伴恶心呕吐，无发热，在当地医院治疗可缓解（具体不详），反复发作。在当地医院治疗可缓解（具体不详），反复发作。辅助资料：辅助资料：B超：双肾结石并积水。超：双肾结石并积水。病例选择病例选择手术适应征手术适应征 一侧肾结石长径一侧肾结石长径1.5cm，盂管交界处结石长径，盂管交界处结石长径1cm；对体外震波碎石治疗对体外震波碎石治疗3次以上无效的；次以上无效的；口服溶石药物口服溶石药物4周以上无明显变化的。周以上无明显变化的。一侧肾结石长径一侧肾结石长径 1.0cm，3次以上体外震波碎石无效，次以上体外震波碎石无效，患儿家长坚决要求手术治疗。患儿家长坚决要求手术治疗。禁忌症禁忌症 不伴肾积水或仅伴有轻度肾积水（集合系统分离少于不伴肾积水或仅伴有轻度肾积水（集合系统分离少于5mm）、肾皮质较厚、对侧肾功能不全或结石侧肾脏伴）、肾皮质较厚、对侧肾功能不全或结石侧肾脏伴有明显的解剖畸形不首选有明显的解剖畸形不首选MPCNL。手术方法手术方法建立人工肾积水建立人工肾积水穿刺技巧穿刺技巧扩张手法扩张手法选择碎石工具选择碎石工具手术方法手术方法建立人工肾积水建立人工肾积水 用用F8/9.8输尿管镜自尿道进入膀胱，向患侧肾盂插入输尿管镜自尿道进入膀胱，向患侧肾盂插入F3-4输尿管导管；输尿管导管；留置双腔气囊导尿管，与输尿管导管胶布固定。男婴尿道留置双腔气囊导尿管，与输尿管导管胶布固定。男婴尿道空间狭小，如插导尿管失败，可用输液器前端细导管代替。空间狭小，如插导尿管失败，可用输液器前端细导管代替。推注推注生理盐水，建立人工肾积水生理盐水，建立人工肾积水，注意推注的压力、速度注意推注的压力、速度。讨讨 论论 一、一、3岁以上的小孩尿道能顺利通过岁以上的小孩尿道能顺利通过F8/9.8输尿管镜，但进镜输尿管镜，但进镜过程中注意操作轻柔，切忌粗暴的动作，导致尿道的损伤。过程中注意操作轻柔，切忌粗暴的动作，导致尿道的损伤。二、常规放二、常规放F3或或F4的输尿管导管。的输尿管导管。讨讨 论论 三、集合系统有三、集合系统有5mm以上的空间即可成功进行穿刺，我们提以上的空间即可成功进行穿刺，我们提倡通过逆行插入输尿管导管造成人工肾积水。理由：倡通过逆行插入输尿管导管造成人工肾积水。理由：1、输尿管导管可作为辨认肾盂输尿管的标志，尤其对于肾脏、输尿管导管可作为辨认肾盂输尿管的标志，尤其对于肾脏旋转不良、多次手术后肾内结构紊乱的患者，利用输尿管导旋转不良、多次手术后肾内结构紊乱的患者，利用输尿管导管可快速明确肾盂内的方位；管可快速明确肾盂内的方位；2、碎石过程中防止较大块碎石进入输尿管。、碎石过程中防止较大块碎石进入输尿管。3、可以逆行注入美蓝溶液，对于肾积水程度较轻或无肾积水、可以逆行注入美蓝溶液，对于肾积水程度较轻或无肾积水、或肾内炎性息肉过多的病人，有利于找到肾盂和肾盂输尿管或肾内炎性息肉过多的病人，有利于找到肾盂和肾盂输尿管交界处。交界处。手术方法手术方法穿刺技巧穿刺技巧俯卧位，俯卧位，B超定位；超定位；消毒铺单；消毒铺单；B超引导下穿刺入积水超引导下穿刺入积水肾盏；肾盏；置入斑马导丝置入斑马导丝讨论：小儿讨论：小儿PCNL穿刺注意事项穿刺注意事项1 1、对于小儿泌尿系结石的对于小儿泌尿系结石的PCNLPCNL术，最好常规应用术，最好常规应用B B超引导下穿超引导下穿刺。从皮质最薄处穿刺积水肾盏，有效防止大出血发生。刺。从皮质最薄处穿刺积水肾盏，有效防止大出血发生。2 2、建立人工肾积水过程中，压力不可过大；因患儿集合系统小，建立人工肾积水过程中，压力不可过大；因患儿集合系统小，穿刺点选择范围较窄，应严防气泡进入影响穿刺点选择范围较窄，应严防气泡进入影响B超观察。超观察。3 3、B超横切面下穿刺，可以兼顾结石、目标积水肾盏。超横切面下穿刺，可以兼顾结石、目标积水肾盏。4 4、置入斑马导丝要适可而止。置入斑马导丝要适可而止。手术方法手术方法扩张方法扩张方法扩张至扩张至F12F16；置入薄皮鞘；置入薄皮鞘；置入输尿管镜；置入输尿管镜；找到结石找到结石手术方法手术方法碎石过程碎石过程置入碎石装置；置入碎石装置；开始碎石；开始碎石；置入双置入双J管管置入肾造瘘管置入肾造瘘管1、放置双、放置双J管问题；管问题；婴幼儿取双婴幼儿取双J管须麻醉下进行，存在一定风险。如患儿手术管须麻醉下进行，存在一定风险。如患儿手术顺利，出血极少，盂管交界处粘膜擦伤轻微，可不放置双顺利，出血极少，盂管交界处粘膜擦伤轻微，可不放置双J管。国内有留置输尿管外支架管从肾造瘘管引出的报道。管。国内有留置输尿管外支架管从肾造瘘管引出的报道。2、婴儿结石未必质地松脆，部分结石比较坚硬。气压弹道碎、婴儿结石未必质地松脆，部分结石比较坚硬。气压弹道碎石在冲击结石过程中，将能量转化为机械能，对粘膜产生损石在冲击结石过程中，将能量转化为机械能，对粘膜产生损伤，引起渗血，钬激光不产生机械能，对对侧粘膜无损伤，伤，引起渗血，钬激光不产生机械能，对对侧粘膜无损伤，具有安全、高效、操作简单、并发症少等特点，但要注意避具有安全、高效、操作简单、并发症少等特点，但要注意避免对粘膜的直接烧灼。免对粘膜的直接烧灼。手术方法手术方法碎石过程碎石过程3、操作轻巧，小儿肾脆易碎，小儿失血的代偿能力很差，避免、操作轻巧，小儿肾脆易碎，小儿失血的代偿能力很差，避免撬镜损伤肾实质及肾盂输尿管连接处粘膜，防止发生出血及撬镜损伤肾实质及肾盂输尿管连接处粘膜，防止发生出血及狭窄。狭窄。4、术中密切监测，尽量减少灌注液吸收，避免全身性低温、水、术中密切监测，尽量减少灌注液吸收，避免全身性低温、水电解质和酸碱平衡失调。尽量保持等温灌注。电解质和酸碱平衡失调。尽量保持等温灌注。手术方法手术方法碎石过程碎石过程围手术期处理围手术期处理1、常规处理措施与成人、常规处理措施与成人PCNL相同。相同。2、术前须提前做好输血准备。、术前须提前做好输血准备。3、婴幼儿肢体、关节脆弱，严防受压，严防关节脱、婴幼儿肢体、关节脆弱，严防受压，严防关节脱位；位；4、术中、术后加强生命体征监测，术后短期内、术中、术后加强生命体征监测，术后短期内10min监测一次生命体征，以及时发现和处理水中监测一次生命体征，以及时发现和处理水中毒、出血；毒、出血；5、术后患儿清醒后即可拔出导尿管，以防膀胱痉挛、术后患儿清醒后即可拔出导尿管，以防膀胱痉挛造成患儿躁动，诱发出血；造成患儿躁动，诱发出血；结结 果果 该患儿经该患儿经二次二次MPCNL治疗成功，双侧肾脏均未建立第二治疗成功，双侧肾脏均未建立第二通道，一期取石成功，术中估计出血量左侧通道，一期取石成功，术中估计出血量左侧100ml、右侧、右侧20ml，术后监测肌酐、尿素氮、血钾、尿量均正常。平均住院术后监测肌酐、尿素氮、血钾、尿量均正常。平均住院11d。体体 会（会（1）小儿上尿路结石的临床特点为：小儿上尿路结石的临床特点为：1、发病率低，、发病率低，13%，首发症状多比较轻微且缺乏特异性，首发症状多比较轻微且缺乏特异性，易被漏诊，确诊时多合并肾积水；易被漏诊，确诊时多合并肾积水；2、多继发于代谢异常、尿路畸形或尿路感染，结石复发率高；、多继发于代谢异常、尿路畸形或尿路感染，结石复发率高；3、对于男性幼儿，结石自肾脏排入膀胱并不代表治疗的终结；、对于男性幼儿，结石自肾脏排入膀胱并不代表治疗的终结；4、上尿路结石易引起急性尿潴留。、上尿路结石易引起急性尿潴留。ESWL治疗疗程长、排石治疗疗程长、排石过程中尿潴留发生率高、残留结石率高（易诱发结石复发）；过程中尿潴留发生率高、残留结石率高（易诱发结石复发）；基于上述原因，我们认为对于直径超过基于上述原因，我们认为对于直径超过1cm的幼儿肾结石，的幼儿肾结石，尤其是阳性结石合并中、重度肾积水，在不存在绝对禁忌症的尤其是阳性结石合并中、重度肾积水，在不存在绝对禁忌症的情况下，应创造条件实施经皮肾镜碎石清石术。情况下，应创造条件实施经皮肾镜碎石清石术。体体 会（会（2）过去大多认为，儿童肾结石多与代谢异常、尿路畸形以及感过去大多认为，儿童肾结石多与代谢异常、尿路畸形以及感染有关，结石结构疏松，易于粉碎，如染有关，结石结构疏松，易于粉碎，如“结石婴儿结石婴儿”等，但亦有等，但亦有特殊，我们在本病例术中体会到，结石相当坚硬，气压弹道碎特殊，我们在本病例术中体会到，结石相当坚硬，气压弹道碎石耗时比较长石耗时比较长，而钬激光碎石较快而钬激光碎石较快。此类结石如果坚持行此类结石如果坚持行ESWL治疗，可能效果不佳，反复碎石治疗，可能效果不佳，反复碎石反而可以造成肾实质的损害。所以我们认为，对于小儿肾结石，反而可以造成肾实质的损害。所以我们认为，对于小儿肾结石，尤其阳性结石，可以认为其形成时间比较长，如果尤其阳性结石，可以认为其形成时间比较长，如果ESWL治疗治疗3次结石变化不大，可以考虑经皮肾镜碎石清石术。次结石变化不大，可以考虑经皮肾镜碎石清石术。体体 会（会（3）对于小儿经皮肾镜手术，并不是穿刺通道越小越安全。理由对于小儿经皮肾镜手术，并不是穿刺通道越小越安全。理由是：小通道碎石，要求将结石粉碎成直径很小的碎块方可从是：小通道碎石，要求将结石粉碎成直径很小的碎块方可从peel-away鞘中冲出体外，使手术时间延长，且碎石过程中反鞘中冲出体外，使手术时间延长，且碎石过程中反复撬动镜鞘易造成肾皮质穿刺通道和盏颈撕裂出血；小通道手复撬动镜鞘易造成肾皮质穿刺通道和盏颈撕裂出血；小通道手术，灌洗液从术，灌洗液从peel-away鞘回流阻力大，水流速度慢，冲洗压鞘回流阻力大，水流速度慢，冲洗压力高，患儿水中毒危险高。力高，患儿水中毒危险高。选择后组积水肾盏、选择后组积水肾盏、B超引导下进行穿刺，可能是预防大出超引导下进行穿刺，可能是预防大出血更为有效的方法，而不是将避免大出血的希望过多寄托在小血更为有效的方法，而不是将避免大出血的希望过多寄托在小通道上。有文献报道，标准通道通道上。有文献报道，标准通道PCNL在小儿中安全，术后肾在小儿中安全，术后肾瘢痕形成少且肾功能损伤小。瘢痕形成少且肾功能损伤小。结结 论论 我们体会我们体会mPCNL对幼儿肾结石创伤小、对幼儿肾结石创伤小、碎石效果好、手术安全性较高、术后并发症碎石效果好、手术安全性较高、术后并发症少，对于少，对于ESWL3次以上无效的患儿，或结石次以上无效的患儿，或结石直径超过直径超过1cm的患儿，可作为首选方法。的患儿，可作为首选方法。